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1、病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准及病历书写规范及病历书写规范及病历书写规范及病历书写规范屏山县人民医院屏山县人民医院屏山县人民医院屏山县人民医院唐仲文唐仲文唐仲文唐仲文病历的定义及分类病历的定义及分类病历书写基本要求和时限病历书写基本要求和时限首页与入院记录书写要求首页与入院记录书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历一般分门（急）诊病历和住院病历。病历一般分门（急）诊病历和住院病历。病历依据打印形式分类：打印病历和电子病历。病历依
2、据打印形式分类：打印病历和电子病历。打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如生成并打印的病历（如WordWord文档）。文档）。电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，运用医电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，运用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的病历
3、是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。客观记载，既有临床价值又有科研意义。病历是医生的业务实力和文化水平的反映，还能反映医病历是医生的业务实力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作看法。生的责任心和工作看法。(病历质量分格式质量、内涵病历质量分格式质量、内涵质量）。质量）。病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。肇事责任划分时具有法律效力。一、病历书写必需具备三性（即真实性、一、病历书写必需具备三性（即真实性、系统性和完整性）系统性和完整性）二、必需按时按质完成病
4、历的书写二、必需按时按质完成病历的书写三、必需符合统一的格式三、必需符合统一的格式四、文笔精练，术语精确，字迹整齐，简四、文笔精练，术语精确，字迹整齐，简 化字及外文缩写一律按国家规定或世化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。界惯例格式书写。l门、急（留观）病历门、急（留观）病历l病案首页病案首页l 入院记录入院记录l2424小时入、出院（死亡）记录小时入、出院（死亡）记录l再次（多次）入院记录再次（多次）入院记录l转院记录转院记录l出院记录出院记录l死亡记录死亡记录l抢救记录抢救记录l术前小结术前小结l术前探讨记录术前探讨记录l手术记录手术记录l麻醉记录（分类标准）麻醉记录（分类
5、标准）l各项告知记录各项告知记录 1 1门、急门、急(留观留观)病历病历 由接诊医师在患者就诊时刚好完成，时间具由接诊医师在患者就诊时刚好完成，时间具体到分钟体到分钟2 2新入院病人要即时接诊（一般病例新入院病人要即时接诊（一般病例1515分钟内，分钟内，急危病例马上）接诊。急危病例马上）接诊。3 3抢救记录抢救记录 抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，具体到分种小时内据实补记，具体到分种4 4首次病志首次病志 入院入院8 8小时内由经治医师或值班医师完成小时内由经治医师或值班医师完成5 5入院入院(再次、多次再次、多次)记录记录 在患者入院后在患者入院后2424小时内完成小时内完成6.
6、246.24小时入、出院记录小时入、出院记录 在患者出院后在患者出院后24 24 小时内完成小时内完成7 7手术记录手术记录 由术者在术后由术者在术后2424小时内完成，小时内完成，特殊状况下，助手书写，术者审查、签名特殊状况下，助手书写，术者审查、签名8 8出院出院(死亡）记录死亡）记录 出院出院(死亡）后死亡）后2424小时内由经治医师完成，小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟记录死亡的时间应具体到分钟9 9交（接）班记录交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后交班前完成交班记录，接班后2424小时内完成接收记录小时内完成接收记录 一般患者一般患者1 1周以内交班者周以内交班
7、者,可不写交接班记录可不写交接班记录,超过超过1 1周者要写周者要写*危重患者任何状况交班均应有交班、接班记录危重患者任何状况交班均应有交班、接班记录1010转科（接收）记录转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成转科记录应在转科前完成（紧急状况除外），接收记录应在患者转入后（紧急状况除外），接收记录应在患者转入后2424小时内完成小时内完成1111上级医师查房记录上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后4848小时小时内完成，入院后内完成，入院后7272小时内有科主任小时内有科主任(三级医生）三级医生）查房，病重病危患者上级医师查房，
8、病重病危患者上级医师8 8小时内查房小时内查房1212日常病程日常病程 病危：随时写，至少病危：随时写，至少1 1天一次，具体到分钟天一次，具体到分钟 病重：至少病重：至少2 2天一次天一次 病情稳定：至少病情稳定：至少3 3天一次天一次 慢性：至少慢性：至少5 5天一次天一次1313死亡病例探讨记录死亡病例探讨记录 患者死亡患者死亡1 1周内，由科主周内，由科主任任(或副高职称以上代或副高职称以上代)主持完成主持完成13.13.高危病人：高危病人：医护人员应即时（医护人员应即时（5 5分钟内）接诊，妥当处置。分钟内）接诊，妥当处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同危重病人的特殊检查
9、须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪伴前往，并做好应急的准备。意，医护人员陪伴前往，并做好应急的准备。停病危病重，要有上级医师看法并见病程停病危病重，要有上级医师看法并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意。或家属签字同意。高危病人范围：高危病人范围：a.a.病危、病重病人病危、病重病人 b.b.急诊手术病人急诊手术病人 c.c.急腹症不能确诊的病人急腹症不能确诊的病人 d.d.有争议、有纠纷的病人有争议、有纠纷的病人 e.e.社会有较大影响的病人社会有较大影响的病人 f.f.灾难性事务，群体性中毒、外伤等病人灾难性事务，群体
10、性中毒、外伤等病人14.14.阶段小结（住院时间为阶段小结（住院时间为1 1个月以上）个月以上）每每1 1月作病情及诊疗状况小结；交（接）班记录、月作病情及诊疗状况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。转科记录可以代替阶段小结。15.15.（尤其住院时间较长的患者简洁遗漏）（尤其住院时间较长的患者简洁遗漏）主治医师查房记录主治医师查房记录 2 2次次/周周 主任医师查房记录主任医师查房记录 不少于不少于1 1次次/周周 病历中确定要体现三级医生查房制度（要有两病历中确定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）个上级医生查房记录）16.16.有创检查操作记录、介入诊疗记录有创
11、检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后由操作医师于操作后即刻即刻书写书写17.17.会诊记录会诊记录 常规会诊常规会诊 4848小时小时 疑难重病会诊疑难重病会诊 2424小时小时 急诊救治会诊急诊救治会诊 1010分钟分钟 应在会诊结束后应在会诊结束后即刻即刻完成会诊记录完成会诊记录 （三）（三）病案首页及入院记录的书写病案首页及入院记录的书写 凡栏目中有凡栏目中有“口口”的，应在的，应在“口口”内填写适当数字；内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写栏目中没有可填内容的，填写“-”“-”，不能用，不能用“无无”或或空白代替（如联系人没有电话，电话填空白代替（如联系人没有电话，电话
12、填“-”“-”）。）。职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、老师、煤矿工人、农夫等，不能笼统写工人。老师、煤矿工人、农夫等，不能笼统写工人。实际住院天数：入院日与出院日只计算实际住院天数：入院日与出院日只计算1 1天天门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断写的诊断入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。确定的诊断。入院时状况：入院时状况：危：指患者生命体征不平稳，干
13、脆威逼患者生命，危：指患者生命体征不平稳，干脆威逼患者生命，需马上抢救的需马上抢救的 急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需马上明确诊断和诊疗的损伤等，需马上明确诊断和诊疗的 一般：指除危、急状况以外的其他状况一般：指除危、急状况以外的其他状况 出院诊断：指患者出院时医师所做的最终诊断。出院诊断：指患者出院时医师所做的最终诊断。（1 1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并
14、发症或伴随疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（2 2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断外的其他诊断 死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严峻并发症作为主要诊断断、严峻并发症作为主要诊断 首页疾病诊断填写的基本原则：首页疾病诊断填写的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性状况在后陈旧性状况在后 严峻的疾病在前，稍微的疾病在后严峻的疾病在前，稍微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个
15、困难的疾病诊断的填写，病对于一个困难的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后因在前，症状在后 医院感染名称：医院感染名称：指在入院后指在入院后4848小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已起先或入院时已处于潜藏期的感染。当医院感染成为主得，出院后发生的感染；但不包括入院前已起先或入院时已处于潜藏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填
16、写。出院状况出院状况治愈：疾病经治疗后，疾病症状消逝，功能完全复原治愈：疾病经治疗后，疾病症状消逝，功能完全复原好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所复原好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所复原未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他缘由而离院的患者。因其他缘由而离院的患者。损伤、中毒的外部缘由：损伤、中毒的外部缘由：指造成损失的外部缘由及引起中毒的物质，如指造成损失的外部缘由及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。意外触电、房屋着火、误用青霉素。
17、食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。诊断符合状况诊断符合状况 符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相像之处）。当主要诊断与相比较显的相符或相像之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。诊断的前三个之一相符时，即为符合。不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。符合。不愿定：指疑诊或以症状、体征、检查发觉不愿定：指疑诊或以症状、体征、检查发觉代替诊断，应而无法做出推断。代替诊断，应而无法做出推断。抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱
18、保持一样。抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一样。如有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡，如有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最终一次为抢救失则前几次抢救为抢救成功，最终一次为抢救失败。败。签名：医师签名要能体现三级医师负责制。签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。师以上专业技术职务任职资格的医师。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。诊断及治疗性操作）名称。随诊、随诊期限：医师依
19、据实际状况填写，两者随诊、随诊期限：医师依据实际状况填写，两者留意保持一样。留意保持一样。示教病例：指有教学意义的病案，须要做特殊的示教病例：指有教学意义的病案，须要做特殊的索引以便医师查找。索引以便医师查找。项目漏填、错填、填写不当项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）首页、入院记录、三测单入院时间不符首页、入院记录、三测单入院时间不符出院诊断标记错误出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断死亡诊断抢救、成功抢救、成功 抢救
20、次数与病志、医嘱不一样抢救次数与病志、医嘱不一样尸检尸检 非死亡病例，尸检错填非死亡病例，尸检错填“是是”、“否否”出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺
21、部感染肺部感染 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病，缺血性冠心病，缺血性心心 肌病，心脏扩大，肌病，心脏扩大，心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染 产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病）要并发症或伴随疾病）1.应以危及母婴生命平安的问题为主要诊断应以危及母婴生命平安的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内窘迫（严峻）（严峻）2.应以投入医疗力气最大、花费
22、医疗精力最多的应以投入医疗力气最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断问题为主要诊断 例如：产时出血、梗阻性分娩状况例如：产时出血、梗阻性分娩状况3.剖腹产应以手术指征为主要诊断剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫4.妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断期的合并症为主要诊断 例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓血、胎儿宫内发育迟缓5.在众多的合并症中选择相对较为严峻的合在众多的合并症中选择相对较为严峻的合并症为主要诊断并症为
23、主要诊断6.以影响分娩过程的状况为主要诊断以影响分娩过程的状况为主要诊断 例如：巨大儿、脐带绕颈例如：巨大儿、脐带绕颈7.梗阻性分娩进行产科干预的状况为主要梗阻性分娩进行产科干预的状况为主要诊断诊断 例如：持续性枕横位、枕后位例如：持续性枕横位、枕后位 是完整病历的核心部分是完整病历的核心部分,原则上要求与完整病历摘原则上要求与完整病历摘要相像要相像.1.1.要求要求2424小时内完成小时内完成,可由住院医师、进修医师书写可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。再由主治医师审核、签名。2.2.与本次疾病有关的试验室检查与特殊检查结果，应与本次疾
24、病有关的试验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。写清日期和检查的医疗机构。3.3.不需写诊断依据，病历分型，诊疗支配不需写诊断依据，病历分型，诊疗支配4.一般资料填写要求同完整病历：年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业：应写明具体职业及工种 诞生地：应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组 入院时间：应写具体时间，到时、分 病史陈述者病史陈述者：如由家属或其他人代述时，应写明代：如由家属或其他人代述时，应写明代述者与患者的关系述者与患者的关系联系电话联系电话电子邮件电子邮件（E-mailE-mail）入院方式入院方式：步行、抬送、抱送、平车等：步行、抬送、
25、抱送、平车等*儿科病历不用写婚姻、电子邮件，添加联系人儿科病历不用写婚姻、电子邮件，添加联系人（患儿父母）（患儿父母）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。及其持续时间。目的：（目的：（1 1）通过主诉指向患病的主要系统）通过主诉指向患病的主要系统 （2 2）病程的长短，急性或慢性；）病程的长短，急性或慢性；（3 3）有无并发症）有无并发症 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列主诉多于一项时应按发生的时间次序排列主诉应运用医学术语。主诉应运用医学术语。例例1.1.尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来3 3天。天。不能用诊断名作主诉。不
26、能用诊断名作主诉。例例2.2.风心病风心病1010年，活动后心悸气促年，活动后心悸气促1 1年，下肢浮肿年，下肢浮肿3 3月月多项主诉应按出现的先后依次排列。多项主诉应按出现的先后依次排列。例例3.3.胸闷痛胸闷痛2 2天，咳嗽咳痰天，咳嗽咳痰1 1周。周。主诉简洁无实质内容主诉简洁无实质内容 例例4.4.车祸车祸2 2天。天。主诉与诊断不一样主诉与诊断不一样 例例5.5.咳嗽、气促咳嗽、气促1 1天。天。入院诊断为入院诊断为1.1.疱疹性口腔炎疱疹性口腔炎2.2.喘息性气管炎。喘息性气管炎。主诉未能突出主要症状及其持续时间。主诉未能突出主要症状及其持续时间。例例6.6.主诉为主诉为“肝脾肿大
27、肝脾肿大2 2个月，要求化疗个月，要求化疗”（此病（此病例为慢性淋巴细胞性白血病）例为慢性淋巴细胞性白血病）1.1.身身患患一一种种疾疾病病（旧旧病病复复发发或或出出现现并并发发症症）主主诉诉与与现现病病史史应从原病起先书写应从原病起先书写 例例：溃溃疡疡病病并并消消化化道道出出血血患患者者,主主诉诉间间歇歇性性上上腹腹痛痛1010年年，黑黑便便2 2天。现病史应从天。现病史应从1010年前起病时描述至今。年前起病时描述至今。2.2.身身患患两两种种（科科）以以上上疾疾病病时时，主主诉诉与与现现病病史史书书写写应应依依据据不不同状况书写同状况书写本本科科为为主主要要就就诊诊的的疾疾病病,应应首
28、首先先写写起起，同同时时又又有有另另科科疾病疾病,目前仍有症状者目前仍有症状者,以另段写在后面。以另段写在后面。两两种种(科科)疾疾病病均均为为入入院院主主要要病病因因,均均应应详详尽尽描描述述,则则按按疾病的先后次序书写。疾病的先后次序书写。围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演化、围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况。包括：诊疗等方面的具体状况。包括：1.1.发病状况：发病状况：（1 1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。发病地点：必要时需记录需记录到时、分。发病地点：必要时需记录（2 2）起病：分急
29、起、缓起或隐袭起病）起病：分急起、缓起或隐袭起病（3 3）前驱症状的有无，如有应记录）前驱症状的有无，如有应记录（4 4）可能患病的缘由或诱因）可能患病的缘由或诱因 3.3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系要症状之间的相互关系 4.4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的具体经过和效果。患者供应外院的检查与诊疗的具体经过和效果。患者供应的诊断、药名和手术名称需加引号（的诊断、药名和手术名称需加引号（“”“”）以示）以示区分区分 5.发病以来一般状况：精神状态
30、、睡眠、食欲、发病以来一般状况：精神状态、睡眠、食欲、大小大小便便、体力或体重、体力或体重 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录状况，可在现病史后另起一段予以记录*留意：不应期限和日期混用留意：不应期限和日期混用 例：患者例：患者3个月前无明显诱因出现头昏个月前无明显诱因出现头昏未予重视。未予重视。5月上旬出现头痛，月上旬出现头痛，5月中旬患者感视物不清月中旬患者感视物不清.患者患者5 5年前起先感上腹难过。多为隐痛，每次约年前起先感上腹难过。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在挚友为半
31、小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在挚友家聚会起先感上腹难过，呕出暗红色血水约一饭家聚会起先感上腹难过，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未接着出血而做急诊胃镜，诊断为未接着出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric “gastric ulcer”ulcer”并做并做“BR”“BR”，结果，结果HbHb为为100g100gL L。患者起。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。患者患者5 5年前起先感年前起先
32、感上腹难过。多为上腹难过。多为隐痛，每次约为隐痛，每次约为半小时半小时 ，服解痉药能止痛，服解痉药能止痛 难过的部位：右？左上腹？剑突下？难过的部位：右？左上腹？剑突下？性质：烧灼样？刀割样？性质：烧灼样？刀割样？程度：隐痛程度：隐痛 持续时间：半小时持续时间：半小时 有无放射，放射部位？有无放射，放射部位？缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐 病病情情描描述述不不连连续续。5 5年年前前第第一一次次症症状状出出现现后后病病情情如如何何演演化，化，“反复发作反复发作”？症
33、状不重而未治疗。？症状不重而未治疗。本本次次于于昨昨天天在在挚挚友友家家聚聚会会起起先先感感上上腹腹难难过过，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物 起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。诱因不明：聚餐饮酒否？诱因不明：聚餐饮酒否？起起病病状状况况：虽虽有有示示意意急急起起感感上上腹腹痛痛，用用词词欠欠精精确，渐感或突感。确，渐感或突感。症症状状描描述述用用医医学学术术语语，出出血血量量一一饭饭碗碗应应推推断断多多少毫升？如为血块，多少克。少毫升？如为血块，多少克。伴伴随随症症状状：出出血血是是否否伴伴头头昏昏，乏乏力力，
34、出出冷冷汗汗，反反映病情轻重。映病情轻重。病病情情的的发发展展与与演演化化：加加重重，减减轻轻，止止血血，后后来来接着出血。接着出血。即送到当地医院急诊，诊为上消化道大量血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未接着出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”，并做“BR”结果Hb为100gL。诊治经过：就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断用“”括出。所用药名、剂量、疗程、效果，药名用“”括出。应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状、体征可用外文书写等。患者起病以来食欲及睡眠不佳，大便患者起病以来食欲及睡眠不佳，大便基本正常。基本正常。一般状况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体一般
35、状况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，简洁遗漏部分项目；力或体重等方面，简洁遗漏部分项目；“起病来起病来”时间记录不明确，时间记录不明确，5 5年前？昨日？年前？昨日？1.1.既往一般健康状况既往一般健康状况2.2.疾病史疾病史3.3.传染病史传染病史4.4.预防接种史预防接种史5.5.手术外伤史手术外伤史6.6.输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等应等7.7.食物、药物过敏史：包括食物、药物过敏史：包括食物食物、药物种类，过敏、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等）表现（有无皮疹，有无休克等）诞生地及长期居留地（居留时
36、间）诞生地及长期居留地（居留时间）生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称）数量、时间，药物名称）职业与工作条件职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史触史重大精神创伤史重大精神创伤史冶游性病史冶游性病史（儿科（儿科 诞生史、喂养史、生长发育史）诞生史、喂养史、生长发育史）应从以下五个方面重点描述应从以下五个方面重点描述 一般状况一般状况下，下，3 3岁以内的患儿均应具体书写生活岁以内的患儿均应具体书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。史、喂养史、发育史以及免疫
37、史。3 3岁岁以上的患儿仅书写与本次发病有亲密关以上的患儿仅书写与本次发病有亲密关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。史，重点描述生活史。诞生史：胎次、产次、孕期、生产方式诞生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），诞生时体重，法或旧法，医院或家中），诞生时体重，诞生时状况，必要时加问母亲孕期养分诞生时状况，必要时加问母亲孕期养分及健康状况。及健康状况。喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品
38、种类（奶粉、鲜人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿养分不良及消化断奶日期及有无困难。（婴儿养分不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便状况。）询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便状况。）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长状况），步，何时出第
39、一颗牙，身高、体重增长状况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成果及一般活动状况）。如已入学，应询问其学习成果及一般活动状况）。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。次的接种时间。生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯
40、。无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育青春期发育后加月经史。后加月经史。包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等状况。（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等状况。经期天数经期天数 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）月经周期月经周期婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等有无子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高
41、患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）血压病、糖尿病）无婚姻史无婚姻史家族史家族史家庭成员及亲密接触者的健康状况。家庭成员及亲密接触者的健康状况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结婚。父母年龄、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩状况，孕期健康状况。母亲各次分娩状况，孕期健康状况。同胞健康状况（死亡者应询问死亡缘由及死亡年龄）。同胞健康状况（死亡者应询问死亡缘由及死亡年龄）。体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压（血压（mmHg)mmHg)血压血压(儿科病情须要或五岁以上者测量儿科病情须要或五岁以上者测量)、身长，结、
42、身长，结合患儿病情须要可测量头围、胸围、上部量和下部合患儿病情须要可测量头围、胸围、上部量和下部量。量。7 7岁以下儿童记录体重（我院）岁以下儿童记录体重（我院）一般状况：发育一般状况：发育 养分养分 神志神志 体位体位 表情面容和面表情面容和面容容 步态步态 检查合作与否检查合作与否皮肤粘膜：色泽皮肤粘膜：色泽 弹性弹性 温度温度 皮疹皮疹 出血出血 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿水肿 毛发分布毛发分布 瘢痕瘢痕 溃疡等溃疡等全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等头颅
43、和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）头颅和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）儿科儿科 前囟大小、惊惶度前囟大小、惊惶度(平坦、隆起、凹陷平坦、隆起、凹陷)颈部颈部胸部：心、肺（望触叩听）胸部：心、肺（望触叩听）儿科儿科 肺部触诊：哭颤（可利用患儿哭啼声音）肺部触诊：哭颤（可利用患儿哭啼声音）心脏叩诊心脏叩诊 ：3 3岁以内婴儿除心脏血管疾病外，岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界；一般不叩心界；3 37 7岁的小儿可叩心界；岁的小儿可叩心界；7 7岁以上岁以上年长儿按成人方法检查记录年长儿按成人方法检查记录腹部：（望触叩听）腹部：（望触叩听）儿科儿科 腹部望诊：新生儿脐部有无出血、分泌物腹部望诊：新生
44、儿脐部有无出血、分泌物 腹部触诊：腹部触诊：5 5岁以上正常肝脏肋下不能触及，岁以上正常肝脏肋下不能触及，1 1岁以上正常脾脏肋下不能触及岁以上正常脾脏肋下不能触及肛门直肠、外生殖器肛门直肠、外生殖器脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统（生理反射、病理征）神经系统（生理反射、病理征）应写具体反射名称如腹壁反射、膝腱反射；应写具体反射名称如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征巴氏征、克氏征、布氏征专科状况专科状况 依据专科须要记录。依据专科须要记录。协助检查协助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期、检查医疗机构、检查及结果，应写明检查日
45、期、检查医疗机构、检查项目（检查号）、检查结果。查项目（检查号）、检查结果。初步诊断初步诊断 病因、病理形态、病理生理及功能诊断，病因、病理形态、病理生理及功能诊断，如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；诊断多于一个时，按主次排列。对病因待查的病诊断多于一个时，按主次排列。对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断。历应列出可能性较大的诊断。入院记录主治医师签名（我院）入院记录主治医师签名（我院）诊断依次举例诊断依次举例:风湿性心脏病（病因诊断）风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大心脏扩大 （病理形态诊断）（
46、病理形态诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能心功能级（功能诊断）级（功能诊断）呼吸、循环衰竭（并发症）呼吸、循环衰竭（并发症）肺部感染（合并症肺部感染（合并症)要求要求1.1.患者因同一种疾病再次或多次住同一医疗机构，患者因同一种疾病再次或多次住同一医疗机构，应书写再次或多次住院记录。应书写再次或多次住院记录。2.2.本次住院号与第一次住院号应相同本次住院号与第一次住院号应相同3.3.患者的一般资料（姓名、性别、年龄等），每次患者的一般资料（姓名、性别、年龄等），每次均需写。均需写。4.4.主诉应以主诉应以本次本次入院的主要症状或体征及其持续时入院的主要
47、症状或体征及其持续时间间 非同一疾病住院，应写入院记录非同一疾病住院，应写入院记录。5.5.现病史现病史（1 1）首先应将前几次住院经过进行小结。）首先应将前几次住院经过进行小结。（2 2）重点小结本次住院前一次的住院及出院后到本次）重点小结本次住院前一次的住院及出院后到本次发病的状况。以往住院数次多时，可只写因何病因发病的状况。以往住院数次多时，可只写因何病因何时在本院住院。何时在本院住院。（3 3）再书写本次入院的现病史。）再书写本次入院的现病史。（4 4）本次起病以来的一般状况（精神、睡眠、食纳、）本次起病以来的一般状况（精神、睡眠、食纳、大小便、体力、体重）须要记录。大小便、体力、体重
48、）须要记录。6.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变更时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。有变更时需记录，如出现手术、外伤、输血、药物食物过敏、绝经等，可补充记录。7.体格检查要求同入院记录。体查与实际状况不符体查与实际状况不符病历中多次出现病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏灵敏”，而实际为，而实际为“左眼无光感，右眼视力差左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？，记录前后是否真正实施了检查？“患者双下肢肌力均患者双下肢肌力均级级”，其后描述为，其后描述为“步步态正常态正常”？患者呼吸患者呼吸4444次次/分，双肺闻及大量干
49、、湿罗音，分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能亦能“呼吸运动自如呼吸运动自如”。如呼吸如呼吸6060次次/分，三凹征（分，三凹征（+）-呼吸运动自呼吸运动自如。如。如如“双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消逝清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消逝”。如如“肠鸣音正常，肠鸣音正常，1-21-2次次/分分”如如“心前区可闻及心前区可闻及/6/6级杂音级杂音”，级杂音是级杂音是否能听到否能听到 体查记录不妥体查记录不妥如如“未闻及瓣膜杂音未闻及瓣膜杂音”应写为应写为“各瓣膜听诊区未各瓣膜听诊区未闻及杂音闻及杂音”。“四肢肌力不高四肢肌力
50、不高”，肌力应分级，不用凹凸来描，肌力应分级，不用凹凸来描述述体查内容缺失体查内容缺失少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。病历中有关体格检查的记录随意简化，不能完病历中有关体格检查的记录随意简化，不能完整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。“淋巴不大淋巴不大”应写为应写为“