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1、供电局带接地线合闸恶性误操作供电局带接地线合闸恶性误操作事故根本缘由分析事故根本缘由分析 2008年年10月月17日日事故经过事故经过o年月日9时49分，110kV顶效变电站值班员赵（值班正值班员）收到修试所高试班填用的工作任务为“110kV顶效变电站对10kV 组电容062开关及CT进行检查试验”的变电第一种工作票，工作负责人李要求将10kV 组电容062开关转检修，合上06229接地刀闸，在0623刀闸与062开关之间挂接地线一组。o值班员赵考虑到试验人员工作便利，将接地线挂在柜后0623刀闸的出线电缆侧并征得试验李同意，但在装设接地线操作时未按规定开操作票。o10时40分，接班人员正值刘
2、到站，11时至12时10分进行交接班，接班正值刘和交班副值王共同对设备进行巡察检查，巡察中未到10kV 062开关柜后面(挂接地线处)。刘与王巡察设备完回到主控室后看过高打印好的交班记录后，交接班人员分别签字认可，交接班记录中未将在0623刀闸与组电容器电缆之间挂有接地线一组写入。o12时15分，“对10kV 组电容062开关及CT进行检查试验”工作结束，值班正值刘未经现场验收就与工作负责人李办理工作终结，然后汇报地调。o13时32分，副值韩依据正值刘吩咐“合上组电容器开关”时，听到10kV室发生爆炸声，检查后台机发觉：062开关爱护动作跳闸,主变低压侧复合电压闭锁方向过流、段动作跳母联010
3、和2号主变012开关，之后，值班人员和检修人员进入10kV室检查发觉062开关爆炸，后门柜处有一组接地线，刘马上将062开关爆炸和爱护动作状况汇报地调及有关领导；062开关柜间隔电气接线见下图。损失状况o经现场检查发觉，10kV 062开关三相真空泡已完全碎裂，062开关间隔后门处有一组接地线，接地端仍接触良好，接地线的其中一相塑料外套烧焦，三相接地棒不同程度烧损，接地线夹部分有烧伤痕迹，062开关电缆处的三相铜排上有轻度烧痕，接地线位于柜后门边上,三相接地线夹均已脱离铜排。调查取证步骤1.组成调查组组成调查组2.收集证据收集证据3.分析和评估分析和评估4.发觉和报告发觉和报告5.跟踪和回顾跟
4、踪和回顾损失损失 损害损害 损害损害 不合格产品不合格产品/服务服务 责任责任事务事务损失损失生产事务生产事务干脆缘由干脆缘由根本缘由根本缘由缺乏限制缺乏限制不充分的不充分的风险评估风险评估不充分不充分:基准的基准的 基于问题基于问题 持续的持续的 人员因素人员因素 工作因素工作因素事故缘由模型事故缘由模型极极限限问题解决模型问题解决模型 不符合标准的不符合标准的行为行为/实践实践 不符合标准的不符合标准的条件条件不充分不充分:系统系统 标准标准 依从依从接触前接触前接触中接触中接触后接触后事事 故故 原原 因因 模模 型型大家画一下！大家画一下！组成调查组o略收集证据 o现场照片：o记录：o
5、人员访谈：干脆缘由o现场可视察到：o1）10kV 062间隔存在一组临时接地线。o2）当值变电运行人员，在062间隔倒闸操作过程中，未按规定检查并拆除临时接地线，便合上062开关送电。没有工作票没有工作票进行作业！进行作业！Why？1Why？2Why？3Why？4Why？5根本缘由o为了寻求根本缘由必需了解：为了寻求根本缘由必需了解：o根本缘由包括那些方面。根本缘由包括那些方面。o须要找出那些证据。须要找出那些证据。根本缘由的两个方面o人的因素人的因素o六种状态：精神六种状态：精神/心理状态不佳、缺乏学问、心理状态不佳、缺乏学问、缺乏技能、身体状态不佳、不当的动机、滥缺乏技能、身体状态不佳、不
6、当的动机、滥用或误用药物用或误用药物o管理因素管理因素o七种状态：领导和监督不当、设施七种状态：领导和监督不当、设施/过程过程/设设备备/平安设备的工程不足、不当选购平安设备的工程不足、不当选购、维、维护不充分、移动设备工具和其它设备不足、护不充分、移动设备工具和其它设备不足、标准不充分、磨损标准不充分、磨损人的因素人的因素o逐项进行证据查询：o精神/心理状态不佳o缺乏学问o缺乏技能o身体状态不佳o不当的动机o滥用或误用药物1.精神精神/心理状态不佳心理状态不佳o缺乏身体或精神上的实力或缺乏对工作的看法是一个因素吗？假如不是，那么进入到缺乏学问。o假如这是一个因素，问以下问题：o1.1 对此人
7、进行了就职前的体检吗？o1.2 体检是依据工作平安和健康体能要求进行的吗？o1.3 这个人定期体检了吗？并且这些检查都是照实进行的吗？o1.4 识别了身体的不健全吗？如背部、脚踝易受伤，视力缺陷，感觉不灵敏，呼吸器官功能下降等等。o1.5 这个人有实力长时间保持要求的身体姿态吗？o1.6 这个人进行了对物质敏感或敏感症的医疗测试吗？o1.7 是由体能要求组成某一分析的吗？并且在选择员工时运用了这个分析吗？1.8 确定是由于物质供应不足(如水，食物等)导致了这个人体能下降吗？对这个人进行了就职前的实力倾向测试吗？向以前的雇主验证了这个人的工作资质吗？或通过视察验证了吗？.分析雇佣和定位系统元素包
8、含了适当检查和评估每个人平安工作的基本实力吗？或者说，雇佣和定位系统元素包括了修正工作场所或行动以适应员工的永久或短暂实力不足吗？假如限制系统包括了这个元素和这些行为，那么识别暴露和限制风险所必需的限制措施和工作表现水平，在标准中适当确定了吗？假如系统和标准是适当的，那为什么没有依从那些标准呢？不当的体系、标准以及依从导致了什么附加的损失可能性？必要时逐项寻求证据2.缺乏学问缺乏学问 o缺乏如何正确执行任务的学问是一个因素吗？假如不是，那么进入缺乏技能。o假如这是一个因素，问以下问题：o2.1 向这个人介绍了组织SHEQ体系的大体方向吗？o2.2 这个人接受了有关他/她的工作的正式培训吗？o2
9、.3 这个人参与了适当的风险限制/SHEQ培训课程吗？o2.4 这个人参与了在职培训课程/程序吗？o2.5 对执行的任务这个人接受了适当培训吗？o2.6 这个人在过去的一年内通过平安接触、工作训练和平安会议，接受了与任务有关的最新教化吗？o2.7 给这个人清晰的任务指派/程序指示了吗？说明白做什么、相关危急以及要遵从的平安实践。o在过去一年里，给出或回顾了工作/任务培训和指示吗？o在过去两年里，给出或回顾了工作/任务培训和指示吗？o在过去三年里，给出或回顾了工作/任务培训和指示吗？o2.10关于他/她的工作，这个人具备了所要求的学问和教化吗？关于他/她的工作的SHEQ方面，这个人具备了所要求的
10、学问和教化吗？该员工没有参与该员工没有参与此类培训此类培训管理因素管理因素1.领导和监督不当领导和监督不当2.设施设施/过程过程/设备设备/平安设备的工程不足平安设备的工程不足3.不当选购不当选购4.维护不充分维护不充分5.移动设备工具和其它设备不足移动设备工具和其它设备不足6.标准不充分标准不充分7.磨损磨损不当的领导和监督不当的领导和监督o风险限制程序行动的不当领导和监督是一个因素吗？假如不是，进入工程不足。o假如这是一个因素，问以下问题：o7.1 有一个书面的风险限制政策或指导方针吗？并且涉及这个区域的管理人员和员工都清晰地知道吗？o7.2 这个风险限制程序说明白全部的系统行动吗？o限制
11、风险暴露可获得足够的资金吗？o限制风险暴露可获得足够的设备和材料吗？o限制风险暴露可获得足够的人员吗？o限制与事故相关风险暴露的职责委派给了一个特地的人或职位了吗？为了有效限制，授予了充分的权力吗？o参考阅览室包括了限制这类风险暴露的足够背景信息，以及适当支配供应或平安设备的来源资料吗？o对于主管，为了防止事故，他们参与或领导的程度是适当的吗？o对于主管，他们跟踪了员工培训的效力吗？o对于主管，他们被授予了足够的权力吗？o对于主管，给出的指令，定位和培训的质量是适当的吗？o对于主管，他们对过去发生的类似事故实行了措施吗？o对于主管，他们对全部正在执行的任务有充分的监管吗？o对于管理层，他们对风
12、险限制程序有适当的承诺和/或参与吗？o对于管理层，工作支配和程序得到有效的执行吗？o对于管理层，适当沟通了吗？o对于管理层，目的、目标或标准清晰吗？（不冲突等）o对于管理层，指导方针或信息下达给适当级别的人了吗？o对于管理层，进行了绩效考核或评估吗？o对于管理层，正确而适当地赐予表现反馈了吗？以前有类似以前有类似状况但未实状况但未实行措施！行措施！班长陈述o赵是我班人员，记得在2004年10月17日下午我发觉他在作业过程中进行操作，但没有填写工作票，当时我对其进行了指责教化，但由于相关培训程序中没有明示这种状况如何处理，就没有报告。o高o2005年11月日班组其他成员的谈话o赵赵会这样做；会这
13、样做；o以前望见过他事后补工作票的状况；以前望见过他事后补工作票的状况；o他一般不太宠爱别人指正他的错误；他一般不太宠爱别人指正他的错误；o平安培训有逃课行为。平安培训有逃课行为。培训程序4.3.2 员工必需参与供电局支配的全部培训，没有参与培训的人员由人力资源部进行统计并刚好支配下次培训。没用严格的没用严格的时限时限!限制方面的缘由o系统不充分系统不充分:o 标准不充分标准不充分:o 依从不充分依从不充分:直接原因根本原因系统缺陷控制措施序号描述序号描述序号描述描述表格范例表格范例练习o针对”当值变电运行人员，在062间隔倒闸操作过程中，未按规定检查并拆除临时接地线，便合上062开关送电”这个干脆缘由,虚拟现场状况,找出其根本缘由。