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1、山东省三级综合医院评审现场记录表（护理组） 评审医院：组 长：评 审 员：评审时间： 年 月 日 山东省卫生厅护理管理与质量持续改进评审医院: 评审时间: 年 月 日一、确立护理管理组织体系1.医院领导对护理工作重视程度：很重视 一般 不重视护理管理者岗位职责：有 无 ；知晓率 医院对护理工作中长期规划：有 无；护理部中长期规划：有 无；年度计划：有 无；年度总结：有 无；护理管理目标： 有 无；管理制度：有 无；护士资质定期审核制度：有 无；考核制度：有 无2、医院护理组织管理体系：垂直；半垂直 不垂直；运行情况：好 较好 一般3、护士分级管理：有 无；岗位职责：有 无；护士知晓率：好；较好
2、；一般 不知晓4、护理标准：有 无；操作规范：有 无；分级护理制度：有 无；护理常规有 无；专科护理常规：有 无；危重患者护理常规：有 无；操作流程：有 无；核心制度落实：好；较好 一般 不知晓；各项工作制度、标准、常规等有持续改进：好 较好 一般 无 ；患者满意度：高；较高；一般 不满意 二、人力资源管理1.护理人员总数： 人；临床一线护理数： 人；病房护理人员数： 人；病房护理人员与实际床位比例：1： ；ICU床护比：1： ；手术室手术间与护理人员比例：1： ；人力资源弹性调配方案：有 无；护理人员绩效考核方案： 有 无； 同工同酬：是 否；护理继续教育制度： 有 无； 继续教育达标率：
3、%；护理人员岗位职责：有 无 各级人员资质：有 无护士职业防护措施：有；无；执行情况：好 较好 一般 不好护士知晓率 合同制护士待遇：好；较好，一般 2010年护士离职率：10%；10%；2.护理人员配置原则：合理；不合理；有无弹性调配方案：有 无；紧急状态下人力资源调配方案：有 无 预案演练：有 无 护士知晓率： ；每位护士平均负责患者数： 护理人员绩效考核方案；有 无；护士满意度：高；较高 一般3.护理人员在职继续教育制度：有 无；成效：好 较好 一般 继教率 %三、临床护理质量管理与改进1.医院护理质量控制委员会：有 无；专职人员质控：有 无；2.开展优质护理服务病区： 个；优质护理服务
4、病房覆盖率： %；临床护理模式：优质护理服务知晓率：科主任 %， 医生 %， 护士 %；责任制整体护理实施情况：好 较好 一般病人护理质量：好 较好 一般3、危重患者护理质量：好 较好 一般围手术期患者护理质量：好 较好 一般医嘱执行情况：好 较好 一般输血治疗服务：规范 不规范4、对仪器设备性能掌握：好 较好 一般抢救物品管理：好 较好 一般5、护理文书书写：好 较好 一般6、护理查房：有 无；护理会诊：有 无；护理病例讨论：有 无；四、护理安全1.医院安全管理委员会：有 无；专职人员考核：有 无；2.护理安全不良事件报告制度：有 无；全年报告例数（2010年）： 例；不良事件成因分析：有
5、无； 改进机制：有 无；护理技术操作并发症预防处理规范：有 无；应急预案：有 无；五、特殊护理单元质量管理与监测1.手术室建筑布局：合理；不合理；工作流程符合要求：是 否；手术间与护士比例： ；手术室工作2年以内的护士人数； 护士长任职资格和年限： ；手术安全核查：到位，不到位； 手术物品清点：到位，不到位；患者交接核查：到位，不到位； 标本管理：到位，不到位；安全用药：到位，不到位； 毒麻药品管理：到位，不到位；突发事件应急预案：有无；消毒隔离措施落实：到位，不到位； 手卫生执行情况：到位，不到位；护士培训制度：有无；效果评价：好 较好 一般； ；2.消毒供应中心建筑布局设施：合理，不合理；
6、 物流与人流：合理，不合理；规章制度：有 无； 工作职责：有 无；工作流程：有 无；监测制度：有 无；质量控制过程的记录符合追溯制度的要求；符合 不符合护士培训制度：有 无；效果评价：好 较好 一般； 感染控制制度与措施落实情况：到位，不到位；3. 新生儿室护理管理制度：有 无；岗位职责：有 无；护理常规：有 无；工作流程：有 无；应急预案：有 无；护士培训制度：有 无；效果评价：好 较好 一般；重症新生儿护理规范：有 无；人员配置，1名护士负责普通患儿数 名，1名护士分管重症患儿数 名；新生儿腕带使用率： ；各种物品消毒隔离措施到位，并监测合格率 .手卫生合格率 新生儿室环境管理：好 较好 一般 差 ；工作亮点，存在问题，建议： 评审组长（签字）: 评审员（签字）: