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1、1.医院感染基本知识1.1医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。为监测和统计需要，对无明显潜伏期的感染（如医院肺炎）规定在入院48小时后发生的感染为医院感染。急性多发性创伤、烧伤和脑卒中病人发生感染即使发生在入院48小时以内也列入医院感染（是由于免疫功能低下或细菌移位造成的）。1.2医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源医院感染病例的现象。1.3医院感染病例上报：发现疑似或确诊的医院感染病例时，管床医师于24小时内上
2、报医院感染病例至医院感染管理科。1.4标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。1.5手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：用速干手消毒剂（主要成份：75%乙醇）揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。卫生手消毒不需其它洗手设施如水、干手纸巾等。外科手消毒：
3、外科手术前医务人员用皂液和流动手刷手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。1.6隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。1.7空气传播：带有病原微生物的微粒子（5m）通过空气流动导致的疾病传播。1.8飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（5m），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。1.9接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。1.10职业暴露：员工在工作中，其皮肤、眼睛、粘膜等与血液及其它可能具有潜在感染性的物质接触。2.手卫生2.1手卫生指征（附图WHO五个手卫生时
4、机）2.1.1直接接触每个患者前、后。2.1.2进行无菌操作、侵入性操作前（无论是否戴手套）。2.1.3接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。2.1.4接触患者周围环境及物品（包括医疗器械/设备）后。2.1.5接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前、后。2.1.6从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.1.7穿脱隔离衣前、后，摘手套后。2.1.8接触清洁、无菌物品前。2.1.9处理药物或配餐前。2.1.10在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a）接触患者血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.
5、2清洁洗手方法：2.2.1打湿：流动水打湿双手。2.2.2涂抹：取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。2.2.3揉搓：揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤如图：2.2.4冲洗：流动水彻底冲洗双手。2.2.5干燥：一次性干手纸巾擦干双手。2.2.6关水：如为手接触式水龙头，应用一次性干手纸巾关闭水龙头。注意：医生工作服口袋必须携带便携装速干手消。2.3洗手设施标准配置3.隔离3.1接触隔离（蓝色隔离标识）3.1.1隔离对象：适用于经接触传播的疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等患者。3.1.2在进行标准预防的基础上，需严格落实
6、以下接触传播的隔离措施：a）患者的隔离：原则上将患者安置于单人病房。条件受限时，应遵循如下原则：优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者；将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。当条件受限，感染患者需与未感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房时，应遵循如下原则：避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房；例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者；床间距应不少于1m，并使用屏风或隔帘；不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护用品及执行手卫生；设立隔离标识。b）门急诊应尽快将患者安置于检查室或隔离间。c）医务
7、人员个人的防护措施：严格执行手卫生；进入隔离病房穿戴隔离衣、口罩、手套等防护用品，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。d）患者的转运：限制患者离开隔离病房；确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位；转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护用品；转运完毕后，医务人员再穿戴干净的个人防护用品处置患者。e）医疗装置及仪器（设备）：一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计等应专用，不能专用的医疗装置须在每一位患者使用后进行清洁和消毒。f）环境管理：隔离病室环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒（1000mg/L含氯
8、消毒剂），每班至少一次。3.2飞沫隔离（粉色隔离标识）3.2.1隔离对象：适用于预防通过飞沫传播的感染性疾病，如百日咳、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等疑似或确诊感染的患者。3.2.2在进行标准预防的基础上，采用飞沫传播的隔离措施。a）患者隔离：单间隔离或感染/定植相同感染源的患者安置在同一病房。b）限制患者活动。确需要转运时，指导患者佩戴外科口罩。c）人员管理：限制无关人员进入隔离病房，实施分组护理或专入护理；患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，均戴外科口罩。d）医务人员个人防护：与患者近距离（1m以内）接触时，戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，戴护目
9、镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。e）环境管理：病室加强通风，并每天空气消毒。3.3保护性隔离（绿色隔离标识）3.3.1保护性隔离对象：造血干细胞移植受者、早产儿、白血病患者、器官或组织移植受者、免疫缺陷患者等。保护性隔离患者指征：中性粒细胞0.5109/L。3.3.2保护性隔离预防措施a）单间隔离，有条件者住层流床罩或层流病房。b）按照手部卫生规范与质量监管制度严格执行手卫生。c）一般诊疗用品如听诊器、体温计等物品专人专用。d）可预防性应用抗生素。e）患者常规采取预防感染措施如漱口、戴口罩、清洁饮食等。f）人员管理：限制患者出病房；限制探视者人数
10、及探视次数；患呼吸道感染或皮肤疖、痈等人员严禁入内。g）环境管理：病室内每天空气消毒，物体表面湿式清洁。走廊和病房不应铺设地毯。禁止带宠物。肿瘤科、新生儿病室、重症监护病房等病区内禁止摆放干花和鲜花、盆栽植物。垃圾桶应加盖，滞留的水或垃圾应随时清除。h）保证食品及饮水安全。3.4空气隔离（黄色隔离标识）3.4.1隔离对象：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、水痘、麻疹等，疑似和确诊患者。3.4.2在进行标准预防的基础上，采用空气传播的隔离措施：a）住院患者隔离：疑似/确诊患者立即执行单间隔离，给病人佩戴外科口罩，同时上报医务科安排转院。b）门急诊患者隔离：首诊医生一旦发现疑似或确诊空气传播疾病的
11、患者，尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，须指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。c）进入病房时，须佩戴经过密合度测试的医用防护口罩。进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。d）患者转运：尽量限制患者在病房外活动及转运；确需转运时，指导患者佩戴外科口罩；需覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤处。e）人员管理：限制无关人员进入隔离病房，实施分组护理或专人护理；尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。f）终末消毒：患者转出后房间进行彻底终末消毒并空置至少1h。4.耐药菌患者管理4.1定义：多
12、重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VER）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶）KPC的肠杆菌细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-RA）和多重耐药结核分枝杆菌等。4.2预防控制措施：MRSA（耐甲氧西林黄色葡萄球菌）、鲍曼不动杆菌患者（PDR-AB）必须
13、实施单间隔离或同种病原同室隔离，并同时执行以下接触隔离措施：4.2.1多重耐药纳入危急值管理，微生物实验室在检测到多重耐药菌及异常的耐药模式时，按照危急值报告制度要求上报相关临床科室并登记，同时通知医院感染管理科人员，以便采取有效的治疗和控制感染措施。4.2.2主管医生在接获微生物检验报告后，开具对上述多重菌株携带者或感染者采取“接触隔离”的医嘱，护士参照接触隔离标准操作规程执行医嘱并在护理记录单中记录。4.2.3隔离间门口、患者一览表、病历夹、床头卡上设立醒目的蓝色隔离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。4.2.4病房外放置防护用品（口罩、帽子、手套、防护面屏、隔离衣、快速手消
14、毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶，床头/床尾放置快速手消毒剂。4.2.5进入隔离病房穿隔离衣，戴口罩及手套，离开房间前先摘掉手套、消毒双手再脱去隔离衣、口罩等丢至黄色医疗废物桶内，出入病室前后应用速干手消毒剂。防护用品脱卸顺序：脱手套手卫生摘口罩、帽子隔离衣手卫生4.2.6医务人员在对患者实施诊疗护理操作时，须将此类患者安排在最后进行。4.2.7限制患者出病房，必须转运患者，用清洁被单覆盖病人，并由工作人员陪同，向接收方说明对该患者应采用接触传播预防措施。接收部门/科室的器械设备在患者使用或污染后应进行清洁消毒。4.2.8一般诊疗用品如听诊器、血压计、体温表、输
15、液架等要专人专用，并每班进行清洁和擦拭消毒；轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用物品，每次使用后必须用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应立即消毒。4.2.9终末消毒：耐药菌患者/传染病患者离院后，床单须进行“终末消毒”。被服类物品集中送洗消毒，床垫及床表面采用含氯消毒剂擦拭消毒。4.2.10停止接触隔离的前提是临床症状好转或治愈，或者连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。4.2.11医疗废物：利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在黄色废物袋中。常见多重耐药菌感染患者的隔离措施5.个人防护用品5.1手套：5.1.1WHO手套使用指征5.1.2戴无菌手套方法a
16、.打开手套包,一手掀起口袋的开口处,如图C.1。b.另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上，如图C.2。c.掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面，如图C.3、 C.4。 5.1.3脱手套的方法a.用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下，如图C.5。b.戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下，如图C.6。c.用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内，如图C.7。 注意事项：a）诊疗护理不同的患者之间应更换手套。b）操作完成后脱去手套，应按规定程序与方
17、法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。c）操作时发现手套破损时，应及时更换。d）戴无菌手套时，应防止手套污染。5.2口罩5.2.1基本要求：a）佩戴时应注意内外和上下之分，防水层朝外，有鼻夹的一侧在上。b）一次性口罩须一次性使用。使用时间2h，口罩潮湿或受到血液、体液污染后，应及时更换。5.2.2外科口罩佩带方法5.3护目镜或防护面罩5.3.1使用指征：a）对被怀疑需要采取空气隔离的患者，如结核杆菌、SARS或出血热病毒感染等进行诊疗、护理操作过程中，患者血液、体液、分泌物等可能发生喷溅时，特别是支气管镜检查、非密闭式吸痰和气管插管时，应使用护目镜或防护面罩。b）对怀疑或确认需要采取空
18、气隔离的患者进行支气管镜检查、非密闭式吸痰、气管插管等近距离操作，患者血液、体液、分泌物可能发生喷溅时，应使用全面型防护面罩。c）接触疑似或确认SARS、禽流感或大流行流感等患者时应遵循最新感染控制指南。5.3.2佩戴方法（附图）B.1戴护目镜或防护面罩的方法戴上护目镜或防护面罩，调节舒适度， 如图B.1,B.2 摘护目镜或面罩的方法捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内，如图B.2 。注意：护目镜或防护面罩佩戴前应检查有无破损、变形及其他明显缺陷。每次使用后应清洁与消毒。5.4隔离衣5.4.1隔离衣的使用指征a）接触经接触传播的感染性疾病患者和患者周围环境，如VRE（耐古霉素
19、肠球菌）、C.difficile（艰难梭菌）、NV（诺如病毒）和其他肠道病原体、RSV（呼吸道合胞病毒）、MASR（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等，不管是疑似或确诊感染或定植的患者。b）皮肤或衣服可能接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物时。c）接触的患者有非自制性的分泌物或排泄物时。d）进入重点部门，如ICU、NICU、保护性病房等，是否需穿隔离衣，应视人员进入目的及与患者接触状况，或根据医疗机构的内部规定而定。5.4.2穿隔离衣方法a）右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手，如图D.1。b)换左手持衣领，右手伸入袖内， 露出右手，勿触及西部，如图D.2。c)两手持衣领，由领子中央
20、顺着边缘向后系好颈带， 如图D.3。d)再扎好袖口，如图D.4。e)将隔离衣一边(约在腰下5cm)处渐向前拉，见到边缘捏住，如图D.5。f)同法捏住另一侧边缘， 如图D.6。g)双手在背后将衣边对齐，如图D.7。h)向一侧折叠， 一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处，如图D.8。i)将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好如图D.9。5.4.3脱隔离衣方法a）解开腰带，在前面打一活结，如图D.10。b）解开袖带， 塞人袖拌内， 充分暴露双手，进行手消毒，如图D.ll。c）解开颈后带子， 如图D.12。d）右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手，如图D.13。e）用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的
21、外面，拉下右侧袖子，如图D.14。f）双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣，如图D.15。g）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区；如果悬挂污染区外，则污染面向里。h）不再使用时， 将脱下的隔离衣，污染面向内，卷成包裹状，丢至医疗废物容器内或放入回收袋中，如图D.16 6.传染病管理6.1预检分诊：接诊医师/主管医师怀疑患者为传染病时，由导诊护士引导患者至感染性疾病科相应诊室就诊或就地采取相应隔离措施并请感染性疾病科医师会诊。6.2传染病报告：按规定时限填写中华人民共和国传染病报告卡上报医院感染管理科，乙类和丙类法定传染病24小时内进行网络直报。6.3法定传染病种类：6.3
22、.1甲类传染病：鼠疫、霍乱；在2小时内进行网络直报。6.3.2乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。6.3.3丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝
23、虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。6.4关于乙肝的报告要求：6.4.1严格按照河南省卫生厅关于加强乙型病毒性肝炎诊断报告工作的通知（豫卫疾控2012.19）要求进行传染病报告。6.4.2乙肝病原携带者并伴有肝功能异常者24小时内填报传染病报告卡进行网络直报。6.4.3乙肝病例网络直报中，只能选择“疑似病例”和“实验室诊断”，不允许出现“临床诊断病例”、“病原携带者”和“阳性检测”的病例分类。6.4.4乙肝病例在填写报告卡及网络直报时必须在病例分类中明确“急性”或“慢性”。6.4.5新发病例是指以前从未患过乙肝、首次发病的现症病例；“急性肝炎”是指半年
24、内有过感染史的新发病例，其它所有病程超过半年尚水痊愈者（包括慢性肝炎的急性发作）均作为“慢性肝炎”报告。6.4.6健康体检、术前检测等发现的乙肝病原携带者不网络直报，由首诊医师登记在传染病登记本上，并注明“术前检测”等字样。6.5需要转诊的病例，如肺结核病人，首诊医师或放射科须同时填报“转诊单”，将病人转诊至第五人民医院（定点医院），其它病种按省、市卫生行政主管部门的相关规定执行。6.6普通病区：经血传播疾病患者（如乙肝、丙肝等），根据院感要求在病历、患者一览表及床头卡上做好血液-体液隔离标识（红色）。手术室、血透、各ICU等重点科室隔离区（或床旁）还需悬挂血液-体液隔离卡。6.7所有手术患者
25、，均应常规做乙肝五项、丙肝、HIV/AIDS、梅毒指标检查，对具有传染病的患者，按规定做好隔离及消毒工作。手术、介入性治疗等患者必须在手术通知单等侵入性操作通知单上注明检验结果。手术室及操作科室按照先一般患者后传染患者的顺序安排操作。7.医疗废物管理7.1医疗废物分类目录7.2关注重点7.2.1黄色专用袋或耐刺、防渗漏专用利器盒。7.2.23/4满，鹅颈式，规范严密封扎。7.2.3标注清楚废物类别、科室、日期、数量及特殊说明的内容。7.2.4医疗废物袋严禁直接弃于地面上，封扎后放置在医疗废物暂时存放点专用医疗废物桶内。7.2.5回收交接时，做到交接双方当面清点，记录规范完整。7.2.6传染病患
26、者产生的生活垃圾严格按照感染性废物处理；医疗废物双层黄色废物袋包装处理。7.2.7病区盛放废物（生活垃圾与医疗废物）容器均须每周清洗消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。7.2.8废血袋由护工收回输血科，保存24小时后，空血袋按感染性废物进行处理。8.治疗室/换药室管理8.1门需常闭，医护人员进入须着工作服、戴口罩、帽子；无关人员不得入内。8.2空气消毒：a）每日紫外线照射1h，紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度应70uw/cm2。b）普通科室每季度（重点科室每月）进行空气培养，并记录；不达标的监测结果要追踪；每月对出风口、回风口滤网进行清洗，并记录。8.3治疗车/换药车处理流程：治疗车、换
27、药车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车等均配置速干手消毒剂。治疗车、换药车从病室返回后，先进入处置间进行医疗废物处理，然后擦拭消毒后才能进入治疗室备用。8.4物表、台面每天擦拭消毒，遇污染时及时擦拭消毒。8.5药品、物品管理：a）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。b）开启的无菌物品、敷料缸（棉球、纱布等）、皮肤消毒液等须注明使用（起、止时间），有效期内使用。c）消毒液每天更换，标注配置时间及配置人。d）压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等）、消毒及清洁的器具
28、、物品须分类、分柜存放，遵循先进先出的使用原则，有效期内使用。e）可循环使用的各种诊疗包、抢救包等物品，使用后统一由消毒供应中心回收、处理。8.6药品冰箱管理：每日检查冰箱运行情况，每周清洁，每月除霜并记录；不能有霜，不得存放食物与标本。8.7各种治疗、护理及换药操作应严格按清洁、感染、隔离伤口依次进行，无菌物品必须一人一用。特殊感染伤口（如皮肤炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体等）须严格隔离，就地（诊室或病室）换药，不得进入换药室，使用一次性换药包、敷料后装入双层医疗废物袋，双包双封扎并进行标注，操作完毕后严格进行规范的终末消毒。治疗室清洁流程图9.一次性医疗用品管理9.1原则：所有一次性医疗器
29、械、器具不得重复使用。9.2存放：科室、病区、重点部门存放的一次性物品必须拆除外包装；病区清洁库房内只可存放中包装物品。治疗室/换药室无菌物品柜内存放最小包装物品。9.3使用：科室使用前应认真检查小包装有无破损、是否超过有效期、产品有无不洁、不合格等。9.4近效期物品：每月科室须对库存的一次性无菌物品进行近效期检查，将距效期不足3个月的物品用粉色近效期标签标识，近效期物品优先使用，且距效期大于2个月的物品可以与设备仓库调换。9.5科室发现过期一次性医疗用品时，对已过期物品登记在帐，填写过期医疗用品交接单交设备科统一处理，严禁私自处理。9.6发现不合格产品、质量可疑产品、临床使用中若发生不良反应
30、时，立即停止使用并封存，留取相关标本送检，上报设备科、药剂科、护理部、医院感染管理科，并在24h内报告市药品监督管理局，不得自行处理。过期医疗用品交接单10.被服收集管理10.1清洁被服摆放整齐、规范，与其他物品分开、分类存放，保持室内清洁、干燥。10.2污染被服：由晨护车收集（晨护车内套黑色垃圾袋），若污染被服量过大，则将黑色垃圾袋转移至被服收集桶内，密闭暂存；有明显血液、体液污染的及感染患者、传染病患者的被服放置于医疗废物袋中，封扎存放，并注明“感染性被服”标识。10.3各病区窗帘、隔帘，每半年清洗一次；遇污染时及时清洗。10.4院区运送被服应使用防水、防尘布罩密闭遮盖，防止二次污染。10
31、.5被服运送车必须洁车、污车专用，并悬挂洁、污标识。11.存放间/库房管理11.1保持整洁、干燥，每周清洁并记录。11.2物品入柜/上架、分类、分架存放，距地面20cm，距墙5cm，距天花板50cm。11.3严禁存放可复用的诊疗器械。11.4外包装不入库房。小包装物品分类放入清洁整理箱内，密闭并标签清晰。11.5存放间/库房中清洁被服用清洁布罩覆盖或放入密闭的柜/整理箱内。 洁具管理制度1拖把分区分色使用范围绿色清洁区（值班室、更衣室、配餐间、库房等）黄色半污染区（办公室、护士站、内走廊等）红色污染区（诊室、污洗间/保洁间或被血液、传染性/感染性患者污染的区域等）黑色卫生间（病房卫生间、公共卫
32、生间等）注意：治疗室/换药室等医疗区域（医务人员负责区域）拖把放置在相应处置间，其他区域洁具应集中放置在保洁间，并悬挂晾干。2消毒剂配置及使用方法A消毒剂配置方法：B.使用方法：1）清水擦拭：无明显污染区域。2）500mg/L：有血液、体液污染时。3）2000mg/L：传染病或感染患者时。C.拖把、小毛巾使用后的消毒：1）一般患者病室：用500mg/L消毒液浸泡30min清洗干净悬挂晾干备用。2）传染病或感染患者病室：用2000mg/L消毒液浸泡30min清洗干净悬挂晾干备用。3 污洗间分区管理职业暴露1应急处理（附图）锐器伤：a）如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可
33、能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。b）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘（碘状）进行消毒。黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。皮肤暴露：用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，直至冲洗干净。2报告a） 报告部门负责人（医师向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。b） 填写“医务人员（血液、体液）职业暴露登记表”，部门负责人签字后送交医院感染管理科。医务人员职业暴露处理流程1（1）医务人员抗HBs-10mU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG（乙肝高效价免疫球蛋白）200-400u，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（
34、20ug），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20ug）。（2）医务人员抗-HBs10mu/ml者，可不进行特殊处理。（3）暴露后3个月、6个月应检查HbsAg、抗-HBs、ALT。13.3.4患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT、并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。13.3.5患者抗-HIV（+）：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、3个月、6个月应检查抗HIV。13.3.6患者TPHA
35、（+）（1）推荐方案：苄星青霉素，24u，单次肌注。（2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8-10天，或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。13.4随访和咨询13.4.1主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。13.4.2在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。13.4.3医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向
36、无关人员泄露职业暴露当事人的情况。13.5防止锐器伤具体措施13.5.1在进行侵袭性诊疗、护理、实施操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。13.5.2采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。13.5.3消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和U形针具等。13.5.4使用带有刀片回缩处置的或带刀片废物一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。13.5.5手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。13.5.6锐器用完后就直接放入防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。13.5.7禁止
37、重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具、禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。13.5.8禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用镊子、垃圾铲或夹子等器械处理。13.5.9处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。13.6皮肤黏膜暴露防护具体措施13.6.1改善人机工效条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好。13.6.2进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作
38、时，应戴双层手套。脱去手套后立即洗手或卫生手消毒。13.6.3在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的皮肤或衣服时，还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。13.6.4可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴接触镜（隐形眼镜）等。13.6.5禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染的物质的冰霜、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。13.6.6所有被血液、体液污染的废弃物应按照医疗废物分类目录分类、处理。13.6.7在维修或者运输可能被血液或其他潜
39、在感染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要的消毒。在被污染的设备上张贴生物警示标识和警示说明。13.6.8在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或其它适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心转头等。14.血液/体液等溅洒处理流程 地面污染案例（小面积）1.有小面积血液、体液、呕吐物、排泄物等污染时（可能混有碎玻璃或针头等锐器）。见图12.工作人员戴口罩、手套。先用镊子或夹子将混入的锐器小心夹起丢入利器盒以待处理。见图23.用足量吸水纸覆盖并吸收污染物，并用小喷壶现场配置5000mg/L的含
40、氯消毒液，将消毒液喷洒在吸水纸上，其用量以不流水为宜。（若为血液，可以使用75%乙醇）见图3、4。4.覆盖消毒2min后，覆盖物包裹血液、呕吐物、排泄物等，一起丢入黄色医疗废物袋，同时更换手套。见图5、6。5.向污染区域喷洒1000mg/L含氯消毒液，并以污染物为中心，由外向内用毛巾进行擦拭消毒（包括该范围内的各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等）。如果地面有裂缝或地砖之间的接缝，应用刷子洗刷裂缝。最后再用清水擦洗一遍（如有必要，可重复此步骤）。见图7、8。6.使用的工具（镊子、刷子等）采用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min清洗备用。吸水纸、小毛巾等规范封扎后作为医疗废物处理。7
41、.各防护用品按照正确的脱卸顺序脱去，并执行手卫生（七步洗手法）。血液/体液等溅洒处理包配置含氯消毒液配置方法1.5000mg/L：（250ml小喷壶）25ml 84消毒液+225ml水；含氯消毒片5 片+250ml水（爱尔施牌每片450-550mg）。2.1000mg/L：（250ml小喷壶）5ml 84消毒液+245ml水；含氯消毒片1片+250ml水（爱尔施每片450-550mg）。大面积血液/体液等污染时的处理方法1.方法基本同小面积血液/体液污染时的处理方法。2.穿隔离衣、鞋套，必要时戴防护眼镜或防护面屏。3.“吸水纸”覆盖改为大面积布巾覆盖。4.“小毛巾”改为拖把。5.布巾使用后用医
42、疗废物袋封扎后标注“感染性被服”交洗衣房消毒处理。15.呼吸机相关肺炎（VAP）预防措施15.1严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；15.2如要插管，尽量使用经口的气管插管；15.3有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；15.4对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6h一次。15.5如无禁忌证，应将床头抬高约300。15.6吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；15.7呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向
43、患者气道；湿化器加水应使用无菌用水，每天更换；15.8每日停用镇静剂，评估是否撤机拔管，减少插管天数。16.血管导管相关血流感染（CRBSI）预防措施16.1置管时16.1.1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。16.1.2权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。16.1.3严格皮肤消毒（穿刺点：75%酒精3遍，2%碘酊3遍，75%酒精3遍；直径20cm）。16.1.4宜用内层含有抗菌成分的导管。16.1.5患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒
44、等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。16.2插管后16.2.1应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。16.2.2应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。16.2.3接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。16.2.4保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。16.2.5患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。16.2.6输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品
45、、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。16.2.7对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。16.2.8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。16.2.9应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。17.手术部位感染（SSI）预防措施17.1缩短住院时间17.2术前抗菌皂液洗澡。17.3避免不必要的备皮，确需备皮，须在手术当日术前即刻进行，方法为剪毛或脱毛。17.4术前消毒手术部位。17.5围手术期预防应用抗菌药物：术前30-60min，静脉给予一个剂量抗菌药物，若手术时间超过3小时或失血量大于1500mL，可以根据所使用药物的半衰期及手术时间的
46、长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。17.6医务人员手：术前严格执行外科手消毒，术中严格遵循无菌操作原则，术后接触患者手术部位或更换手术切口敷料前、后严格遵守换药流程并执行手卫生。17.7减少手术创伤。17.8维持正常体温、血糖控制、吸氧浓度、重视术前患者抵抗力。17.9需引流的手术切口，首选密闭负压引流，并选择合适的部位（远离手术切口）进行置管引流。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。17.10严密观察手术部位切口情况，出现分泌物时应进行微生物培养，对手术部位感染诊断、治疗和监测。17.11减少或消除获得感染的其他危险因素：如确保手术器械无菌、减少手术人员数量和流动、保持手术室门关闭、维持手术室正压通气、环境表面清洁等。18.导尿管相关尿路感染预防措施18.1严格按留置导尿管适应症留置导尿管，避免不必要的置管。每天评估，尽早拔除导尿管。18.2依据年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管。18.3保持一个无菌的、持续密闭的尿液引流系统。18.4严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，按照置管流程正确置管。18.5妥善固定尿管，确保集尿袋高度低于膀