《营养改善计划健康状况监测调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《营养改善计划健康状况监测调查表.doc（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、表1 县基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测县基本情况表（表1）为了解当地“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请乡镇中心校负责人如实填写下表，并加盖填写单位公章。 县（区） 镇（乡）中心学校(单位盖章) 县编号*_填表人 （签字） 职务 填表日期 年 月 日（*县编号参考实名制学生信息管理系统中试点县编号）一、基本情况1. 全乡镇本学期中小学数量 （*每个教学点或村小为一个独立的小学，每个空格都填写数字）小学：小学总数（所）*其中，参加“计划”的寄宿制小学数（所）*小学生总数（人）其中，参加“计划”的小学生数（人） 参加“计划”的寄宿制小学生数
2、（人） 参加“计划”、同时享受“一补”小学生数（人） 参加“计划”的留守儿童的小学生数（人）初中：（初中）中学总数（所）其中，参加“计划”的寄宿制初中数（所）初中生总数（人）其中，参加“计划”的初中生数（人） 参加“计划”的寄宿制初中生数（人） 参加“计划”、同时享受“一补”初中生数（人） 参加“计划”的留守儿童的初中生数（人）2. 当地经济水平(从县财政获得去年的经济数据)全县的人均国民生产总值（元）城镇居民的年人均可支配收入（元）农村居民的年人均纯收入（元）二、参加“计划”学校的执行情况1.学校采取的供餐模式 （*每个教学点或村小为一个独立的小学，每个空格都填写数字）小学（所） 学校食堂供
3、餐的学校总数*（所）其中，免费为学生提供一顿饭的小学数*（所） 在学生餐中另外增加免费的饭菜的小学数*（所）免费为学生提供副食、学生自己承担主食的小学数*（所）纳入学校日常伙食中的小学数*（所）其他方式的小学数*（所） 企业（单位）供餐/加餐的小学总数*（所）其中，提供正餐的小学数*（所）在学校正餐时提供固定食物的小学数*（所）提供课间加餐的小学数*（所） 家庭（个人）托餐的小学数*（所）初中（所） 学校食堂供餐的初中总数（所）其中，免费为学生提供一顿饭的初中数*（所） 在学生餐中另外增加免费的饭菜的初中数*（所）免费为学生提供副食、学生自己承担主食的初中数*（所）纳入学校日常伙食中的初中数*
4、（所）其他方式的初中数*（所） 企业（单位）供餐的初中总数（所）其中，提供正餐的初中数（所）在学校正餐时提供固定食物的初中数（所）提供课间加餐的初中数（所） 家庭（个人）托餐的初中数（所）2. 本乡镇纳入“计划”学生的补助标准为每人每天_元，每个学年以_天计算。其中，国家补助每人每天_元，地方补助每人每天_元。4. 本乡镇纳入“计划”的学校供餐方式？1学校自主选择 2各乡镇自主选择，整个乡镇统一 3全县统一5. 除国家的“一补”和“计划”经费外，当地是否还开展其他的学生营养改善工作？1是 2否 （如选择“否”，跳至问题6）5.1 如果“是”，开展的学生营养改善措施有哪些 ？ 1提供食物 1)有
5、，包括_个学校 2)无 2食物强化或营养素补充 1)有，包括_个学校 2)无 3营养知识宣传教育 1)有，包括_个学校 2)无 4改善学校食堂设施 1)有，包括_个学校 2)无 5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 1)有，包括_个学校 2)无 6其他，请说明_1)有，包括_个学校 2)无 6执行“计划”过程中，存在以下哪些困难（可多选）1组织实施 2资金管理 3食品安全 4食堂建设 5食谱设计和食物搭配 6营养宣传 7监测评估8其他_ （限20字）。针对这些困难，有何意见或建议： （限40字）表2 学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开
6、展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 省（区） 县 学校 (单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号_ 填表日期 年 月 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1. 学校性质： 1教学点 2村小 3中心小学 4普通初中 5九年一贯制学校 6完全中学 2. 学校所在地：1村里 2乡镇所在地 3县城 3. 学生总数 人，共有 个年级，共 个班级，包括从 年级到_年级。4. 学校寄宿生 人，其中，享受国家“一补”的学生数 人；“一补”的标准为小学生每人每学年 元，初中生每人每学年 元；享受其他地方补助
7、经费的学生 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年 元。 5. 教师总数 人。二、学生就餐情况 1本学校“膳食营养补助”的3元钱以哪种供餐方式为主： 1食堂供餐 2企业（单位）供餐 3家庭（个人）托餐2“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐 人；企业（单位）供餐/加餐 人；家庭（个人）托餐 人。3“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1免费为学生提供一顿饭 1)有，包括_名学生 2)无2在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_名学生 2)无3免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1)有，包括_名学
8、生 2)无4纳入学校日常伙食中 1)有，包括_名学生 2)无5其他方式 1)有 2)无 如有，请说明_4企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1提供正餐 1)有，包括_名学生 2)无2在学校正餐时提供固定食物 1)有，包括_名学生 2)无 3课间加餐 1)有，包括_名学生 2)无5. 企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量星期一星期二星期三星期四星期五食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓
9、味牛奶”。重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选“无”，请跳到本部分第6题）1学校食堂经营方式： 1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 2. 工作人员_人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：_平方米。4是否有餐厅：1有，面积为_平方米 2无 如有餐厅，是否有桌椅：1没有 2只有桌子 3只有椅子 4有桌子和椅子 5. 学校食堂一天提供几顿饭？ （顿）5.1 食堂是否提供早餐？ 1是，供应时间在： 点钟 2否 5.2 食堂是否提供午餐？ 1是 2否 5.3食堂是否提供晚餐？ 1是 2否 6. 多数学生在校饮水情况（可多
10、选）： 1学校提供白开水 2学校提供购买的桶装水 3学生自带或购买水4学生直接饮用自来水 5学生直接饮用井水/河水/湖水 6其他（请注明） 四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但未定期上课 4开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2每月不到1次 3每月1次 4每两周1次 5每周1次五、其他信息4. 除国家提供的“一补”和“计划”经费外，学校是否还开展其他形式的学生营养改善工作？1是 2否 （若选择“否”则跳至问题5） 4.1 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？1提供食物2
11、营养知识的宣传教育 3改善学校食堂设施 4食物强化 5种植蔬菜、水果或饲养牲畜6其他营养改善措施，请说明_（限20字）4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是： （可多选） 1省/市/县财政 2社会组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 5. 过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？1是，服药时间为_年_月 2否 6. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ （限40字）六、学生餐配餐1. 学校供应学生餐（包括企业加餐）的食谱通常来自（ ）1学校自己配餐 （继续答第1.1题） 2疾控中心协助配餐3其他部门营养专业人员配餐，如医院或高校 4教育局统一规定的食谱1.1.
12、 如果学校有人负责配餐或设计食谱，主要是（ ） 1食堂工作人员 2老师兼职 3校医 4主管校长 5其他人员(请注明)_2. 学校选择食谱主要考虑（ ）（可多选）1食物价格 2营养搭配 3食物容易制作 4食品安全 5季节 6好吃可口 7 当地容易购买3. 学校是否用膳食配餐软件指导学生餐的食谱设计（ ）1 是 （继续答第4题） 2 否（跳到第6题）4. 如果学校用膳食配餐软件，使用频率是（ ）1从来不用 2仅用过一两次 3每月用1次 4每周用1次 5每天都用5. 如果学校不经常（指一个月少于一次）使用膳食配餐软件，最主要的原因是（ ）1软件太复杂，操作麻烦 2人员变动，不会用 3软件配餐内容不适
13、用于当地6. 如果学校没有用膳食配餐软件，最主要原因是（ ）1不知道有软件 2不知道从哪里获取 3不会安装或者装不上 4没有电脑或电压不稳定7. 学校是否需要专业人员指导学生餐配餐工作（ ）1是 2 否表3 供餐单位供餐表（2014年） “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。 省（区） 县 单位 (单位盖章) 填表人（签字） 单
14、位编号_ 填表日期 年 月 日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_年_月到_年_月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级二年级三年级四年级五年级六年级初中一年级初中二年级初中三年级教师*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不
15、填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？6. 如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。表4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营
16、养健康状况监测学生出勤表（表4） 省（区） 县 学校 (单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号_ 填表日期 年 月 日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数1234567891011121314151617181920212223说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。 县基本情况表（表1）填表说明（一）该表请乡镇中心校“农村义务教育学生营养改善计划”的相关负责人认真、准确填写，并加盖填写单位公章。一、 基本情况第1题 全乡镇本学期中小学数量，表格第二列的
17、所有空格都要填写数据小学总数（所）：指该乡镇所有的小学，包括村小、中心小学和教学点，以及其他属于小学阶段的特殊学校（如聋哑小学等）。参加“计划”的寄宿制小学数（所）：指该乡镇所有享受国家3元膳食营养补助的寄宿制小学。小学生总数（人）：指该县所有小学阶段的学生，包括村小、中心小学和教学点，以及特殊学校、九年一贯制学校等学校的小学生。参加“计划”的小学生数（人）：指所有享受国家3元钱膳食营养补助的小学生。参加“计划”、同时享受“一补”小学生数（人）：指所有享受国家3元钱膳食营养补助和“两免一补”的小学生。（初中）中学总数（所）：指该乡镇所有初中的数量，包括普通初中、完全中学、九年一贯制学校，以及其
18、他设有初中的学校等。参加“计划”的寄宿制初中数（所）：指该乡镇所有享受国家3元钱膳食营养补助的寄宿制初中。初中生总数（人）：指该乡镇所有的初中生，包括普通初中、完全中学、九年一贯制学校，以及其他设有初中的学校中的初中学生。参加“计划”的初中生数（人）：指该乡镇所有享受国家3元钱膳食营养补助的初中生。第2题:参加“计划”、同时享受“一补”小学生数（人）：指所有享受国家3元钱膳食营养补助和“两免一补”的初中生。当地经济水平：请从县财政或者县统计局获得填表前一年的经济数据，如2013年9月填表，则填写2012年本县的经济数据。 县基本情况表（表1）填表说明（二）二、参加“计划”学校的执行情况：表格第
19、二列的所有空格都要填写数据*参加“计划”学校采取的供餐模式：根据国家提供的每个学生的3元 “营养膳食营养补助”的经费去向，来确定是哪一种供餐模式。 学校食堂供餐：经费划拨到学校，学校有食堂，且由食堂购买食物。 企业（单位）供餐：经费从教育局或学校直接拨发到企业，如超市、供餐公司等，由这些企业为学生提供正餐或加餐。 家庭（个人）托餐：经费划拨到学校附近的家庭或个人，由这些家庭或个人为学生提供营养餐。*学校食堂供餐的各种形式： 为学生免费提供的一顿饭指学校食堂为学生免费提供一顿完整的正餐（包括主食和副食），学生自己不需花钱。如某学校食堂每天免费为学生提供午餐，包括米饭和肉末炖白菜。 在学生餐中另外
20、免费增加饭菜指学生自己在学校食堂购买正餐饭菜，学校食堂在某一餐中免费为学生提供一到两份饭菜。如某学校食堂在午餐中用补助的3元钱免费为学生提供牛肉炖土豆一份，学生仍需自己购买主食和其他的菜。 免费为学生提供的副食、学生自己承担主食指学校食堂在某一餐中，免费为学生提供副食，学生自己带、上交或购买米饭/馒头等主食。如某学校食堂在午餐时免费为学生提供牛肉炖胡萝卜，用学生上交的大米蒸米饭。 纳入学校日常伙食中，指将3元钱的膳食营养补助与学校日常伙食费用融在一起，提高学生就餐标准。如将补助的3元钱全部打到学生饭卡中，或学生原来交给学校伙食费100元/月，现在加上60元/月（3元20天）的补助，学生的就餐标准增加到160元/月，食堂按新标准安排伙食。*企业（单位）供餐的各种形式： 提供正餐指企业或单位为学生提供包含饭菜的正餐，如午餐时为学生提供盒饭。 在学校正餐时提供固定食物指在学校提供正餐时，再由企业或单位提供相对固定的食物；如某学校食堂早餐为学生提供大米粥，搭配企业提供的面包和火腿肠等，或直接把配送的牛奶、鸡蛋和面包作为一份完整的早餐发放给学生。 课间加餐指企业（单位）在课间为学生提供食物加餐，如某学校在上午两节课后为学生提供配送的牛奶和卤蛋。第2题，本乡镇纳入“计划”学生的补助标准：此处是指包括国家3元钱膳食营养补助加上各省、地方补助的总和。例如