老年消化专科护理常规、指引.doc

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1、1、 新收消化道大出血病人程序流程图2、 消化道大出血急症护理程序3、 消化道大出血处理流程4、 内镜下静脉曲张治疗术5、 三腔二囊管插管术6、 急性胰腺炎护理7、 静滴生长抑素流程8、 腹腔穿刺放液术护理配合流程及注意事项9、 腹腔穿刺术10、 肝癌介入术护理流程指引11、 肝性脑病护理指引12、 经皮胃造篓术护理13、 经皮胃造篓术护理指引14、 收到胃镜检查通知单护理指引15、 收到结肠镜检查通知单护理指引16、 内镜下结肠、直肠息肉电灼术护理常规新收消化道大出血病人程序流程图通知医生接电话新收病人（询问年龄、出血量如：呕血或便血）准备用物（床单位、可调输液器、吸氧用物、床边监护仪、抽血

2、用物、电插板、抢救车、药品（洛赛克、生长抑素或垂体后叶素）、插三腔二囊管用物插 插 ）协助过床接心电、血氧、血压监护吸氧更换衣服建立2条静脉通道（留置静脉留置针）抽血交叉、血常规、血生化等遵医嘱用制酸止血药、输血遵医嘱送胃镜室行紧急胃镜下止血术（术前要先输血）病情观察、记录出入量询问病史、宣教，嘱病人禁食病情记录消化道大出血急症护理程序一、 评估：患者年龄、性别、病情及心理状况、配合程度。环境：病房摆设是否安静、舒适、安全。护士：衣物整洁、态度和蔼、操作熟练、镇定有序、条理性强。二、 准备：1、 床单位：重病室、衣物、铺一次性中单、备便器。2、 用物：血压计、听诊器、体温计、真空采血管、输液用

3、物、止血药物、备三腔二囊管、氧管、一次性导尿包、电动吸引器（吸痰车）、一次性风管（连接管）、手套、禁食及记出入量标志牌、冰冻生理盐水、必要时备心电监护仪。三、 处理步骤：1、 测血压、过床，取平卧头侧位，通知医生；2、 及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅、吸氧；3、 更衣，侧生命体征，询问病史，简要检查，简单环境介绍及知识宣教；4、 建立、保持双静脉通道通畅，配血、验血，快速输液（先盐后糖，先晶后胶），及时输血，应用止血药；5、 按医嘱予胃管注入冰冻生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶；6、 通知病人禁食及记出入量并挂牌，嘱绝对卧床休息，帮助生活护理；7、 必要时停留尿管；8、 必要时留置三腔二囊管；9

4、、 必要时作急胃镜准备，行镜下止血；10、密切监测血压、脉搏哦、尿量，末梢循环情况，观察胃液、呕吐物及大小便的颜色、性质及量；11、入院登记，编写护嘱，病历书写。四、评价：1、各物齐全，处理程序正确，病人得到及时正确处理，感到安全舒适；2、掌握病情，能根据病情采取正确的护理措施；3、动作敏捷，操作正确、熟练。五、注意事项：1、准确记录呕血、便血的颜色、性质、量，交待病人如有呕吐及排大便应保留给医生、护士查看后处理；2、维持水电解质及酸碱平衡；3、及时清除血迹，保持衣物、床铺整洁；4、及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作。急性胰腺炎护理一、评估：患者年龄、性别、病情及心理状况、配合程度。环境：

5、病房摆设是否安静、舒适、安全。护士：衣物整洁、态度和蔼、操作熟练、镇定有序、条理性强。二、准备：1、床单位准备：衣物、铺一次性中单、备便器。2、用物准备：血压计、听诊器、体温计、真空采血管、输液用物、禁食及记出入量标志牌、胃肠减压用物、吸氧用物、一次性导尿包、必要时备心电监护仪。三、处理步骤：1、过床，病人取半坐卧位，通知医生；2、更衣、测量生命体征，简要体查，询问病情（腹痛、呕吐等）、简明扼要知识宣教；3、通知病人禁食及记出入量并挂牌；4、建立静脉通道，先验血（血常规、生化急查、血淀粉酶、配血等）再输液；5、留取尿淀粉酶标本；6、按医嘱留置胃管接负压引流瓶，观察引流液的颜色、量、性质并记录；

6、7、必要时吸氧，停留尿管；8、必要时心电监护，密切监测并记录生命体征；9、按医嘱用药，并观察用药效果：如生长抑素（善宁、施他宁），解痉镇痛药；10、观察并记录腹痛、呕吐、胃肠减压情况；11、入院登记，编写护嘱，病历书写。四、评价：1、备物齐全，处理程序正确，病人得到及时正确处理，患者感到安全舒适；2、掌握病情，能根据病情采取正确的护理措施；3、动作敏捷，操作准确、熟练。五、注意事项：1、严密观察生命体征、腹痛情况及出入量，同时注意有无高热、皮肤巩膜黄染等情况出现；2、注意血、尿淀粉酶及血白细胞计数动态变化；3、安慰病人及家属，做好必要的解释工作。腹腔穿刺放液术护理配合流程及注意事项用物准备：安

7、尔碘、棉枝、弯盘、消毒手套23付、50mL注射器2个、5mL注射器1个、利多卡因5mL、腹穿包1个、引流袋、接液容器、无菌容器（送检用），无菌试管和干净试管数个（留取标本用），必要时备腹带、小胶单。嘱排尿，防止损伤膀胱体位：协助病人取半坐卧位或左侧卧位协助定位：取左髂前上棘与脐连线的外1/3和中1/3相交点为穿刺点消毒皮肤、铺巾、局麻穿刺针接注射器，并将穿针连接胶管中的气体抽尽，将开关关紧。刺入穿刺点，至有腹水流出。收集腹水标本送检，记录放液量和腹水性质。穿刺口消毒，用无菌纱块覆盖，胶布固定。协助病人取舒适体位，整理用物。三腔二囊管插管术评估：病人：意识状态、病情及心理变化、配合程度、呕血量环

8、境：环境安静，病房是否有屏风或布帘护士：衣帽整齐，态度和蔼，操作熟练、灵活、洗手、戴口罩物品准备：资料盘、治疗碗、三腔二囊管、止血钳3把、镊子、治疗巾2条、冰冻生理盐水数瓶、电筒、测压计、听诊器、压舌板、棉枝、50mL注射器2个、纱块、丝绸胶布或布胶布、弯盘2个、液体石蜡油、屏风、便盆操作前准备：三腔二囊管注气，查有无漏气，测压，查通畅，作各管出口标记，抽尽囊内气体夹管备用。操作步骤：1、 向病人说明插管目的及配合要点，稳定情绪，嘱排空大小便；2、 病人取仰卧位，头稍偏向对侧，保持平稳呼吸；3、 检查清洁病人鼻腔，颌下铺巾，将弯盘置于病人颌旁；4、 插管：将三腔二囊管卷好轻轻插入鼻腔，到达咽喉

9、部嘱患者作吞咽动作，同时随吞咽动作将管腔送至5565cm处。5、 必要时按医嘱初步固定，冰冻生理盐水反复洗胃；6、 胃囊注气测压后，用止血钳夹紧外端出口，将三腔二囊管外拉至有阻力，用胶布固定在病人面部（鼻翼稍外翻为宜）；7、 食道囊管注气测压后用止血钳夹紧外端出口；8、 引流管出口也用止血钳夹紧，用胶布固定于一侧颊部，治疗巾包好，置于病人身旁；9、 整理病人床单位，整理用物；10、交待病人需注意事项；11、记录灌洗液颜色、性状；12、拔管：出血停止，放松牵引，抽净二囊内气体（先放食道囊，后放胃囊），停留24小时无出血情况，口服液状石蜡油2030mL，慢慢拔出三腔二囊管，擦净面部。评估要点：1、

10、 操作程序正确。2、 插管成功，注入气囊气体量、压力合乎要求，达到止血目的。3、 病人无心悸、气促等不适。注意事项：1、 止血钳外端药缠几层胶布，以防夹断管外端。2、 胃囊注气约150200mL，压力约4060mmHg。3、 食道囊注气约100150mL，压力约2040mmHg。4、 判断管在胃内的三种方法：A：胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；B：当病人呼气时，将胃管末端置于水中，无气泡逸出；C：置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入20mL空气，听到气过水声。静滴生长抑素流程 接到医嘱 双人查对配制药物，静滴生长抑素，使用输液滴泵或可调输液器此类药物需24小时维持(根据输液量调节输入速度)注意

11、观察不良反应:恶心 眩晕 脸红 (胰岛素依赖型糖尿病患者须每4小时测试血糖一次)收到胃镜检查通知单护理指引收到胃镜检查通知单 在资料本上登记 病人签字，根据 通知医生开药检查时间，编写 病人病情通知家属禁食时间（胃镜术前 陪同 一日8PM禁食禁水） 普通胃镜 无痛胃镜了解病人身体情况、 凝血功能。 2利多卡因 半麻 全麻 20ML 咪达唑仑 得普利麻5mg 200mg检查当天了解病人有无禁食禁水，检查同意术是否签名，通知配送部带药送检备注：1、 术后禁食1小时，病理活检者禁食24小时。2、 注意病人有无出血、咽痛等。收到纤维结肠镜检查通知单护理指引收到纤维结肠镜通知单（下午做检查）在临时本上

12、写饮食单通知 通知医生 通知病人登记检查时 备餐员术前两 根据病人 间，编写禁 天半流，术前 病情通知食时间、口 一天流质，术 病人 开泻药 开药 家属陪同 服泻药时间， 当天早餐清流 签名 1、结肠镜检术 必要时清洁 禁豆浆牛奶） 20甘露醇 灌肠 检查当天中午 250ML。 镇静 全麻 禁食。 和爽1包 肠镜 术前4 小 （咪达 （得普 时口服 唑仑） 利麻） 饮水2000ML 5mg 200mg 2.息肉电切术 和爽一包加温开水2000ml，术当天10am冲服，检查前2h检查病人排便情况，必要时清洁灌肠（要求无渣，水样便）送检查前，检查同意书病人是否签名，了解排便情况，带齐药物并通知配送

13、部送检，必要时医护陪同备注：全麻肠镜术返回病房时测血压一次，了解病人腹部情况。 息肉电灼术后：禁食24-48小时，少渣饮食3天 避免重体力活动12周 注意腹部体征、血压情况，观察有无出血、穿孔等并发症 经皮内镜下胃（空肠）造瘘术护理一、定义：经皮内镜下胃造瘘术（）：是在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以达到胃肠营养或其它治疗目的。经皮内镜下空肠造瘘术（G）：是成功后经胃造瘘管置入空肠营养管。二、适应症：、中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者，如脑卒中、脑外伤、植物人等；、头颈部肿瘤（鼻咽、口腔）放疗或手术前后；、食管穿孔、食管瘘，食管广泛瘢痕形成；、食管肿瘤晚期有可能梗阻且不能手术者；、胃扭转的治

14、疗；、呼吸功能障碍行气管切开、气管插管，需长时间管饲者；、有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、AIDS、厌食、骨髓移植后者；、慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病者；、急性口服中毒洗胃抢救；10、胆汗引回肠道再利用（胆外瘘、胆汁外引流）；11、腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者；12、重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者（空肠营养管）；13、各种原因所致持续、顽固呕吐（肿瘤化疗等）；14、其他。三、禁忌症：、胃镜检查禁忌症者；、完全性口咽食管幽门梗阻；、严重凝血障碍；、门脉高压导致食管胃底及腹壁静脉曲张；、胃巨大溃疡或肿瘤；、肝左叶肿大；、腹壁穿刺部位损伤感染；、胃张力缺乏或不全麻痹者；、大量腹水；10、

15、胃大部分切除术后残胃过小或器官变异。四、并发症：、吸入性肺炎；、胃肠道出血；、造瘘口及周围皮肤感染；、造瘘管漏；、造瘘管堵塞、移位、滑脱；、胃结肠瘘；、腹膜炎；、坏死性筋膜炎；、内垫综合症；10、胃食管反流；11、肿瘤细胞种植转移；五、术前病人准备：（）签手术同意书；（）常规心电图、血常规、凝血三项；（）常规胃镜了解胃腔胃壁情况；（）常规腹部超了解胃邻近器官情况及有无腹水；（）预防性使用抗生素，如有呼吸道感染应先控制感染；（）禁食8-12小时，术前予口腔护理；（）建立静脉通道，必要时静注镇痛剂；（8）咽喉局麻及使用祛泡剂（胃镜室内进行）。六、术中注意事项、了解手术要点，配合术者操作；、观察、a

16、2；、随时准备吸痰、吸2，保持呼吸道通畅；、术毕协助包扎造瘘口及固定造瘘管。七、术后护理、一般护理（）术后第一天坐卧位，以防胃液渗入腹腔，同时予输液营养支持，辅助抗生素和止血剂。（）保持口腔清洁、湿润，12h口腔护理或刷牙、漱口，必要时可让病人咀嚼无糖口香糖以增加唾液分泌。（）老年、长期卧床病人管饲时床头抬头30-45，管饲后保持原体位30-60分钟，以减少误吸率。（）遵医嘱记录出入量，定时测体重，了解营养状况。 ( 5 ) 向病人、家属、陪护人员详细讲解相关知识,取得配合,指导病人不能从口进食,不能自行由造瘘管注食。 、造瘘口护理观察造瘘口有无出血、感染、渗液，周围皮肤有无红肿、血芽组织生长

17、情况，每天用盐水清洁换药1-2次，无菌纱块包裹，保持干爽，预防感染。、造瘘管护理（）观察造瘘管有无阻塞，妥善固定（管口向上，高于造瘘口），以防滑脱移位，造瘘管外口用无菌纱块包裹，每天更换。（）遵医嘱定期旋转松动调节瘘管固定，35天后每24松动并旋转盘片，避免造瘘管的固定片过紧，造成皮肤粘膜糜烂及胃内端陷入粘膜下窦道中。、肠内营养护理（）术后24h禁食。（）24h后遵医嘱予100ml生理盐水冲洗造瘘管，病人无不适后开始鼻饲饮食,50-100ml/次,1次/2h,以后根据病人情况可增加150-200ml/次,1次/2-3h。如使用能全力，开始总量为500ml/天,每次50-100ml，每2h一次，

18、以后根据病人情况可增加150-250ml/次，次/2-3h,1000ml/天。（）注入速度不应过快，注入前、后予温开水冲洗，最后提高造瘘管并注入约5ml空气，以减少管内残留液。（）输入体内的营养液温度应保持37-40,必要时可采用加温设备，每2h移动加温器位置一次，以减少由于加温器固定于管道某一位置过久造成瘘腔内液体固化。、肠内营养并发症护理（）腹胀、腹痛：原因：高浓度的能全力可能导致肠液分泌增加而引起腹胀和腹痛。输注的液体温度过低。护理：开始时滴注速度要慢，为40-60ml/h6h后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24h增加250ml，最大速度为100-125ml/

19、h。（）腹泻：原因：输注量增加。 低温、高浓度的输注液对小肠的刺激增加肠蠕动。 残留液导致细菌生长。护理：使用输液泵和加温器来控制输入速度，输入量及输注液温度。膳食容器应每日更换一次、管道阻塞：原因：营养液粘附管壁所致。护理：药物要研碎充分溶解。加温器Q2h移动位置一次。持续滴6h能全力后用37温开水50ml稍加压力冲洗。 经皮内镜下胃（空肠）造瘘术护理指引评 估 病人 适应症：各种原因造成长期或较长期（超过2-3周）经口进食困难引起营养不良，而胃肠功能正常者。 禁忌症：、胃镜检查禁忌症者；、完全性口咽食管完全性口咽食管幽门梗阻、严重凝血障碍、门脉高压导致食管胃底及腹壁静脉曲张；、胃巨大溃疡或

20、肿瘤；、肝左叶肿大；、腹壁穿刺部位损伤感染；、胃张力缺乏或不全麻痹者；、大量腹水；10、胃大部分切除术后残胃过小或器官变异 心 理：心理状态、合作程度 知 识：对造瘘口的认知 资料准备：1、签手术同意书；2、常规心电图、3、血常规、凝血三项；4、常规腹部超术前准备 了解胃邻近器官情况及有无腹水 病人准备：1、术前洗澡，更换干净衣服；2、禁食8-12小时，术前给与口腔护理；3、建立静脉通道，必要时静注镇痛剂；4、遵医嘱预防性使用抗生素；5、到胃镜室后予咽喉局麻及使用祛泡剂实施 术中护理 1、了解手术要点，配合术者操作；2、观察生命体征及血氧饱和度；3、随时准备吸痰、吸氧保持呼吸道通畅；4、术毕协

21、助包扎造瘘口，固定造瘘管 一般护理：1、术后第一天坐卧位，以防胃液渗入腹腔，同时予输液营养支持，辅助抗生素和止血剂2、保持口腔清洁、湿润，12h口腔护理或刷牙、漱口，必要时可让病人咀嚼无糖口香糖以增加唾液分泌；3、老年、长期卧床病人管饲时床头抬头30-45，管饲后保持原体位30-60分钟以减少误吸率；4、遵医嘱记录出入量，定时测体重，了解营养状况；5、 向病人、家属、陪护人员详细讲解相关知识,取得配合,指导病人不能从口进食,不能自行由造瘘管注食。术后护理 造瘘口护理：观察造瘘口有无出血、感染、渗液，周围皮肤有无红肿、血芽组织生长情况，每天盐水清洁换药1-2次，无菌纱块包裹，保持干爽，预防感染。

22、造瘘管护理：1、观察造瘘管有无阻塞，妥善固定，以防滑脱移位，造瘘管外口用无菌纱块包裹，每天更换；2、遵医嘱定期旋转松动调节瘘管固定，35天后每24松动并旋转盘片，避免造瘘管的固定片过紧，造成皮肤粘膜糜烂及胃内端陷入粘膜下窦道中。肠内营养护理：1、术后24h禁食；2、24h后遵医嘱予100ml生理盐水冲洗造瘘管，病人无不适后开始鼻饲饮食,50-100ml/次,1次/2h,以后根据病人情况可增加150-200ml/次,1次/2-3h。如使用能全力，开始总量为500ml/天,每次50-100ml，每2h一次，以后根据病人情况可增加150-250ml/次，次/2-3h,1000ml/天；3、注入速度不

23、应过快，注入前、后予温开水冲洗，最后提高造瘘管并注入约5ml空气，以减少管内残留液；4、输入体内的营养液温度应保持37-40,必要时可采用加温设备，每2h移动加温器位置一次，以减少由于加温器固定于管道某一位置过久造成瘘腔内液体固化。 术后并发症观察：、吸入性肺炎；、胃肠道出血；、造瘘口及周围皮肤感染；、造瘘管漏；、造瘘管堵塞、移位、滑脱；、胃结肠瘘；、腹膜炎；、坏死性筋膜炎；、内垫综合症；10、胃食管反评价 11、肿瘤细胞种植转移 肠内营养并发症护理：（）腹胀、腹痛：原因：高浓度的能全力可能导致肠液分泌增加而引起腹胀和腹痛。输注的液体温度过低。护理：开始时滴注速度要慢，为40-60ml/h；6

24、h后，检查病人的耐受性（如胃储留量）；如病人无不适，可每12-24h增加250ml，最大速度为100-125ml/h。 （）腹泻：原因：输注量增加；低温、高浓度的输注液对小肠的刺激增加肠蠕动；残留液导致细菌生长。护理：使用输液泵和加温器来控制输入速度、输入量及输注液温度。膳食容器应每日更换一次（）管道阻塞：原因：营养液粘附管壁所致。护理：药物要研碎充分溶解；加温器 Q2h移动位置一次；持续滴6h能全力后用37温开水50ml稍加压力冲洗。 内镜下结肠、直肠息肉电灼术护理常规术前准备：1、 了解病人全身情况，出凝血功能。2、 停用华法令和非类固醇消炎药1周以上。3、 术前2天进半流饮食，前一日进清

25、流（肉汤、肉汁、菜汤等无渣流质）禁进食豆浆牛奶。4、 上午检查时：术日晨禁食、禁药。4am予和爽一包加温开水2000ml冲服。 下午检查时：术日10am后禁食、禁药，予和爽一包加温开水2000ml冲服。 禁用甘露醇导泻。5、 必要时术前2小时做清洁灌肠（同结肠术前准备）术后护理：1、 术后禁食24-48小时，少渣饮食3天。2、 保持大便通畅。3、 术后避免重体力活动12周，较大息肉者术后卧床休息1天。4、 按医嘱使用止血剂和抗菌素。5、 注意腹部特征、血压、观察有无出血和穿孔表现。腹腔穿刺术备用物（消毒治疗盘、无菌腹水包、消毒手套、普鲁卡因、无菌试管）向病人说明穿刺目的，注意事项术前做普鲁卡因

26、皮试术前嘱排空膀胱取半卧位（左侧卧位）术中保暖注意观察病人（如有头晕、恶心、心悸、血压下降、面色苍白等停止放液并作处理）一次放液量不宜超过3000mL，放液不宜过快记录放液量，收集腹水标本送检术后卧床休息至少12小时观察血压、脉搏、神志、尿量等肝癌介入术护理流程指引术前：普鲁卡因皮试及碘过敏试验双侧腹股沟会阴部皮肤备皮禁食4小时建立静脉通道术前半小时静注50GS20mL、NS20mL枢丹8mg备化疗药、栓塞剂、砂袋术后：卧床24小时穿刺部位砂袋压迫4小时，该侧肢体勿动（平伸）12小时注意穿刺部位有无渗血、出血，该侧肢体血液循环情况按医嘱禁食静脉输液观察体温变化肝性脑病护理指引卧床休息兴奋躁动者予防护安全措施保持呼吸道通畅饮食管理：禁蛋白质，以碳水化合物为主，昏迷者鼻饲流质，神志清后以植物蛋白为主（40g/日以上）限制钠盐准确记录出入量口腔、皮肤护理保暖保持大便通畅，清洁肠道（杜密克NS100mL灌肠，口服杜密克）病情观察 肝昏早期：观察病人 昏迷期：各种反射 原发肝病的症状：行为、情绪变化 是否存在 出血、黄疸感染等预防感染