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1、临床科室医院感染管理质控标准(200分) 项目 考核标准及内容分值 扣分标准扣分原因得分组织管理制度落实（15分）1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科4小组成员不符合要求扣4分2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。4反馈问题未整改扣2分至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣2分3
2、、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。4不能准确回答，1人次扣2分4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等2资料缺1项扣2分教育培训（20分）1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。5科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分，人员未到1人次扣1分、迟到10-30分钟，一人扣2分。2、听课人员须签到，禁止多签和代签。5多签或代签 1人次扣1分3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。5未参加培训扣5分4、科室组织培训每季度一次。5科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分医院感染监测（2
3、0）1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科，5迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。3未报告1例扣3分3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，3天内补报。科室医院感染率应8%、漏报率15%、清洁手术切口感染率1.5%5漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。4、标本送检：（1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。（2）留置导尿管1周应送尿培养。（3）连续有创机械通气3天应送痰培养。（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养
4、。5未送检1例扣2分5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：10cfu/cm、卫生消毒手：10cfu/、使用中消毒剂：100cfu/ml，无致病微生物生长。)2卫生学监测不符合标准1项扣1分医务人员手卫生（20分）1、科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品5手卫生设施不符合要求扣3分2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。3洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分3、洗手方法正确，按“卫生洗手法”标示执行。5洗手方法不正确1人次扣 1分4、外科洗手按标准外科洗手图进行
5、。2不符合要求1人次扣1分5、在诊疗护理活动中，严格执行我院医务人员手卫生管理制度。5未按要求执行手卫生1人次扣 1分诊疗护理操作（20分）1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。2不符合要求1项扣1分2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。5不符合要求扣2分3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期4小时。2未注明铺盘时间扣 1分，过期使用扣2分。4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一巾一带。5不符合要求1项扣1分5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。3不符合要
6、求1项扣1分6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。3不符合要求1项扣3分医疗用品清洁消毒（20分）1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。4不符合要求1项扣2分2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干备用。4不符合要求扣2分3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。4不符
7、合要求扣2分4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。4不符合要求扣2分5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，由消毒供应中心处理。4未清除污物扣 2分治疗室、换药室、处置室管理（18）分1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。2不符合要求扣1分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。2不符合要求1项扣1分3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换；一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，
8、每周更换1次；多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。3不符合要求1项扣1分4、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破损等不得使用。2不符合要求1项扣1分5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。3不符合要求1项扣分无菌物品过期每件扣10分可以倒扣分。6、室内每天开窗通风2次，每次30min。必要时进行空气消毒。2不符合要求1项扣1分7、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘、仪器设备台面等表面使用清洁或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、体液、分泌物污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，
9、然后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。被经血传播的病原体、分支杆菌、细菌芽胞等病原体污染时用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。地面湿式清扫。3不符合要求1项扣1分8、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。遇炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒。 2不符合要求1项扣3分病房管理（40分）1、科室最少应设一间隔离病室。5不符合要求扣2分2、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，并挂隔离标识牌。10不符合要求扣5分3、出现多重耐药菌感染病例时，应按多重耐药菌医院感染控制措施进行处置。5不符合要求
10、1项扣2分4、配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜等；医务人员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊疗护理操作时，应对所有病人实行标准预防。5不符合要求1项扣2分5、进行病房保洁时，应遵循“由洁到污”的原则进行。3不符合要求1项扣2分6、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时随时清扫和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。3不符合要求扣2分7、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇污染随时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，遇污染随时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。3违反规定扣1分8、病
11、床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾）；床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及时清洗消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末处理。3不符合要求1项扣2分9、抹布、拖巾应分区使用。抹布使用后清洗干净，再用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用；拖布使用后清洗干净，再用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。3不符合要求1项扣2分一次性医疗器械和消毒药械使用管理（15分）1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。1不符合要求1项扣1分2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。1不符合要求扣1分可
12、以倒扣分。3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5重复使用扣10分，可以倒扣分。4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。1不符合要求扣1分.5、消毒器械严格按厂家说明书使用。1不符合要求扣1分.6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。3不符合要求扣3分7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌10小时，做不到时，用品由消毒供应中心低温灭菌。1不符合要求扣1分8、紫外线灯每周清洁、空
13、气消毒机定期清洁、维护，消毒使用有累计时间，有记录。2不符合要求一项扣1分医疗废物管理（12分）1、科室产生的废物按我院医疗废物管理制度进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达3/4满时，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。4、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内容：包括产生科室、日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。登记本科室负责保存，保存期至少3年。2登记内容不全1项扣1分不符合要求1项扣1分5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具保持清洁。1不符合要求1项扣1分6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。1不符合要求1项扣1分7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2不符合要求扣2分可以倒扣分。