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1、青岛市科学技术成果评价申请表成 果 名 称成果所属类别技术开发类应用技术成果社会公益类应用技术成果软科学研究成果成果所属领域专业方向1、2、研究起止时间评价委托方单位名称组织机构代码单位地址主管部门单位性质囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团囗个人 囗其他 项目负责人联系电话通信地址E-mail联系人联系电话通信地址E-mail成果完成方完成单位名 称组织机构代码单位地址主管部门联系人联系电话协作单位名 称组织机构代码单位地址主管部门联 系 人联系电话其 他（可附表详细说明）评价目的科技立项 申报奖励 成果转化 其他 任务来源囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类囗农、林、牧、渔、
2、水利 囗工业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业应用情况囗已应用 囗未应用 （原因：A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它）成果知识产权状况转让范围囗允许出口 囗限国内转让 囗不转让科研投资 （万元）应用投资 (万元)国家投资国家投资地方、部门投资地方、部门投资其他单位投资其他单位投资合计合计成果已产生经济效益 （万元）产值利润税收
3、成果简介(简要技术说明及主要技术经济指标)（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。）主要研制人员名单序号姓名性别出生年月文化程度职称职务现从事专业工作单位联系方式对成果创造性贡献评价委托方推荐专家名单序号评价组 职务姓名出生年月工作单位现从事专业职称职务联系方式单位审查意见申 请单 位意 见（盖章）年 月 日评 价机 构意 见 （盖章）年 月 日填表说明1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“”。3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据，请按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准GBT/13745-2009认真填写。4、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。5、成果完成方。若成果完成方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。6、评价目的。是指对成果评价后的具体应用做出说明。7、成果知识产权状况。是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。