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1、附件 原许可证号码: 食品流通许可延续申请书名称： 申请日期： 敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请延续许可时，申请人应当认真阅读本申请书的内容及填报说明。填表说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，
2、包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全
3、专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。8.从事食品批发的，应当如实填写所批发的食品品
4、名、规格等。9.许可延续申请人的主要许可事项发生变更的（如经营场所、企业及公司负责人、许可范围等），应当申请许可变更，填写相关变更申请书。食品流通许可延续申请表名 称许可证编号经营场所主体类型负 责 人电话延续期限至 年 月 日止许可范围经营方式：1.批发 2.零售 3.批发兼零售 经营项目：1.预包装食品 2.散装食品 3.乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 4.乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）5.现场制售食品 本单位（本人）现申请延续食品流通许可并承诺，申请许可延期所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人 指定代表或委托代理人签字（盖章）： 签字：年 月 日 年 月 日规范要求：1.本申请书用
5、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，字迹清楚。2.申请人委托代理人或代表人的，需提交委托书。指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可延续申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复
6、印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章： 年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和其他经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可延续审核意见表名 称许可证编号受理日期审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品流通许可证管理办法和湖北省食品流通许可证管理暂行办法的要求。建议准予延续许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品流通许可证管理办法和湖北省食品流通许可证管理暂行办法的要求。同意准予延续许可。审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证延续情况登记表发证人员签字发 证 日 期 年月日领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年月日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不提交领取人身份证复印件