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1、 NO: 食品流通许可更换、增(减)补证申请书许可证编号: 名称(盖章): 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。北京市食品药品监督管理局(2013年第一版)更换、增(减)、
2、补证申请表名 称许可证编号原许可证颁发日期申请事项更换 增 减 补证更换、增(减)、补证的原因申请人签字(盖章): 指定代表或者委托代理人签字: 年 月 日食品流通许可证种类许可证正本 许可证副本 份公告报样粘 贴 处注:1、提交的文件、证件应当使用A4纸。2、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或者签字笔(蓝色或者黑色)。指 定(委 托)书兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理机关办理 (名称)的食品流通许可(更换、增、减、补证)申请的相关手续。委托事项及权限:1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误;3、 同意 不同意修
3、改有关表格的填写错误;4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限(请详细注明):指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 (指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)指定(委托)人签字或加盖公章:年 月 日注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在中打;第5项按授权内容自行填写。食品流通许可更换、增(减)补证审核意见表名 称负 责 人经营场所主体类型审 查意 见经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合食品流通许可证管理办法的要求。建议准予更换、增、减、补证。受理审查人员签字: 年 月 日核 准意 见经审核,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合食品流通许可证管理办法的要求。同意准予更换、增、减、补证。审核人员签字: 年 月 日备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本 份领取人签字(盖章): 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件