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精选优质文档-倾情为你奉上约束带使用知情同意书科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：患者情况1.神志情况： 清楚 意识模糊 躁动 昏迷 其他（具体说明） 2.留置管道情况：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他（具体说明） 使用目的预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命预防患者坠床、自伤预防其他意外伤害，（具体说明） 约束部位胸部 腰部 踝部 腕部 其他（具体说明） 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗窒息其他不可预知的意外情况其它： 患者及家属注意事项未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。患者本人或亲属及其关系人意见 我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。 患者本人/家属/法定监护人签名： 签字时间： 年 月 日 告知人陈述我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。护士签名： 告知时间： 年 月 日备注 专心-专注-专业