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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医药健康管理服务记录表1 档案编号：-中 医 体 质 辨 识 测 评 表 姓 名： 性别： 年龄： 岁 人群分类： 高血压（ ） 糖尿病（ ） 其 他： 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪
2、低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)
3、您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情
4、况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或
5、者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体 质类 型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质得 分 判断结果：注：人群分类栏：在括号内打“”。填 表 人： 填表日期: 年 月 日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：-中医药健康管理服务记录表姓 名： 性别： 年龄
6、： 岁 联系电话： 人群分类： 中医体质类型： 。日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 情志调摄起居调摄饮食调养运动保健 季节养生推荐食疗方中医适宜技术保健其 他指导医生签名： 居民签名： 中医药健康管理服务记录表3 档案编号：- 糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名： 性别： 年龄： 岁 日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 现患症状 烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。 乏力，气短，自汗，动则加重， 咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。
7、 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。 肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。 辨证分型阴虚燥热 气阴两虚 阴阳两虚 血瘀兼证 调养原则养阴清热 益气养阴 温阳育阴 活血化瘀推 荐食疗方冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。三豆饮：绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。山药莲子羹：山药100g、莲子50g，同煮食用。
8、归芪鸡：黄芪30g、当归15g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。 制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。韭菜白米虾：韭菜200g，白米虾(或虾仁)100g，共炒，加调味即可。归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。苁蓉山药苡仁粥：肉苁蓉、山药、薏苡仁适量,煮粥食,每日两次。甲鱼二子汤：甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。苦瓜炒肉:鲜苦瓜、瘦猪肉,武火炒后食用等。推 荐食疗方山楂粥
9、、花生粥、芝麻桃仁粥均可。木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂，放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。推荐茶饮乌梅生津茶：乌梅10g、麦冬10g，泡水当茶饮。石斛芩叶茶：石斛10g（干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。益气生津茶：西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。麦冬茶：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开水冲代茶饮。益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。枸杞明目茶：适用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。用法用量：枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。山楂玫瑰茶：山楂15g
10、、玫瑰花5g，泡水当茶饮。三花解郁茶：月季花10g，玫瑰花10g，绿梅花10g，泡水当茶饮。其他特色中医保健方法填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“”中划“”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。指导医生签名： 居民签名： 中医药健康管理服务记录表4 档案编号：-中医药健康管理服务随访记录表姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 人群分类： 中医体质类型： 。日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方 式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3
11、电话 1门诊 2家庭 3电话 情志调摄起居调摄饮食调养运动保健季节养生推 荐食疗方中医适宜技术保健其 他下次指导日 期 医生签名中医药健康管理服务记录表5 档案编号：- 卫生院糖尿病患者健康保健指导及干预措施 您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。一般状况较好时。每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。动物性蛋白食品约3-5两。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。2、宜常食富含硒、钙、维生素
12、B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。这类食物吃下去后会使血糖突然上升。4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。肾、牛
13、肾等。二、控制体重保持体重指数（BMI）24（kg/m）；男性腰围85cm（相当于2尺6寸），女性腰围80cm（相当于2尺4寸）。三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。2、运动时间：一般在饭后1小时开始，每天2060分钟：运动频率：；每周至少3次或隔日一次。如果降低体重为主要目的，则每周应运动5次以上；应长期坚持。3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒
14、服的鞋袜。避免在过热或过冷环境中运动，如做突然或剧烈的运动要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。4. 自我按摩：（1）推擦胸骨下至中极穴 用手掌掌面紧贴腹部中央(任脉为主)，两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟左右。中极穴位于肚脐下方一横掌处。（2）横推腹 用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按摩3分钟左右。（3）振腹部 双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。（4）点揉腹部穴位 用拇指点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处 气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚脐两旁两横指处。
15、（5）擦揉脚踝内侧 用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉，每侧4分钟左右。（6）擦肾俞 用双手掌自上而下，擦双侧包括肾俞在内的腰肌2分钟左右。肾俞在两侧腰眼附近。5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 鸡血藤15g 威灵仙15g 丹参15g 加水3000ml煎煮，水温40-45，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为宜），避免烫伤，每日一剂。四、保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑，同时还要劳逸结合、心情放松。养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。 患者签名： 年 月 日专心-专注-专业