《管道工程竣工资料表格(通用表格)(共66页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《管道工程竣工资料表格(通用表格)(共66页).doc(67页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业#管道工程竣 工 资 料场站工程竣工资料汇编精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业目目 录录序号名称备注第一部分第一部分 站场工程通用表站场工程通用表1.单位工程组卷封面2.卷内目录3.卷内备考表4.单位工程质量评定表5.工程质量保证资料核查表6.工程交工证书7.中间交工证书8.交工项目表9.交工主要实物量表10.主要设备及其备品备件交接清单按分部工程顺序排列11.交工主要设备及容器表按分部工程顺序排列12.合格证汇总表按分部工程顺序排列13.主要设备的说明书及合格证交接单按分部工程顺序排列14.工程说明15.开工报告16.停工报告17.复工报告1
2、8.竣工报告19.遗留工程项目一览表20.图纸会审记录21.设计技术交底记录22.设计变更通知单明细表23.设计变更通知单24.施工变更联络单25.设备、材料改代核定单精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注26.工程重大质量事故处理记录27.重大质量事故处理鉴定报告28.计算机软盘交接汇总表第二部分第二部分 总图工程总图工程29.分部工程组卷封面30.合格证张贴单31.分部工程质量评定表32.建筑物(构筑物)定位测量记录33.定位竣工测量成果记录34.标高竣工测量成果记录35.钢筋混凝土灌注桩基础施工记录36.人工挖孔灌注桩施工记录37.套管成孔灌注桩基础施工记录38.钻孔桩灌
3、注混凝土记录39.地基验槽记录40.()砌石工程施工记录41.混凝土施工记录42.砖、石、加气混凝土砌块体配(加)筋记录43.混凝土冬期施工保温、测温记录44.回填土夯实施工记录45.基础二次灌浆记录46.道路混凝土强度报告汇总表47.路基、路面、路肩基层压实度汇总表48.路面工程一览表49.路基道坡及截水沟加固一览表50.砂的吸水率试验报告51.砂的有机质含量试验报告52.砂的含水率试验报告53.砂的含泥量试验报告精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注54.砂筛分试验报告55.碎(卵)石技术性质试验报告56.碎石视比重及容量试验报告57.石料磨耗试验报告58.颗粒大小分析试验
4、报告59.碎(卵)石含水率试验报告60.碎(卵)石压碎指标值试验报告61.碎(卵)石吸水率试验报告62.碎(卵)石含泥量试验报告63.石料抗压强度试验报告64.土壤容重试验报告65.石灰化学成分(活性氧化钙和氧化镁含量)试验报告66.石灰土中石灰剂量检验记录67.沥青黏度试验报告68.沥青加热损失试验报告69.沥青黏结力试验报告70.沥青含水量试验报告71.沥青闪点及燃点试验报告72.沥青混合料稳定度试验报告73.沥青混合料沥青含量检验报告74.沥青混凝土路面密度试验报告75.水泥细度、稠度、凝结时间和安定性试验报告76.混凝土配合比试验报告77.混凝土拌合物含气量试验报告78.混凝土劈裂抗拉
5、强度试验报告79.混凝土抗拉抗渗试验报告80.防水混凝土试验报告81.混凝土坍落度试验报告82.混凝土密度试验报告精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注83.水泥胶砂强度试验报告84.液塑限联合测定试验报告85.无侧限抗压强度试验报告86.钙电极快速测定石灰(水泥)剂量试验报告87.公路工程水质分析试验报告88.孔道压浆水泥浆试验报告89.核子法路基路面密度测试报告90.环刀法压实度试验报告91.标准击实试验报告92.灌砂法压实度试验报告93.野外回弹模量检验报告94.弯沉测定记录95.锚具硬度检验记录96.钻孔桩水下混凝土记录97.钻孔桩完毕后灌注混凝土前检查记录98.预应力
6、张拉检验记录(一)、(二)99.承台检验记录第三部分第三部分 建筑工程用表建筑工程用表100.分部工程组卷封面101.合格证张贴单102.分部工程质量评定表103.隐蔽工程检查记录104.砖出厂合格证、试验单汇总表105.水泥出厂合格证、试验单汇总表106.防水材料出厂合格证、试验报告汇总表107.土壤容重试验报告108.砂子试验报告单109.砖的力学性能试验报告110.()石试验报告精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注111.水泥试验报告112.防水卷材试验报告113.沥青试验报告114.砂浆配合比试验报告115.混凝土配合比试验报告116.砂浆、混凝土试块抗压强度试验报告
7、单117.防水混凝土试验报告118.混凝土坍塌度试验报告119.混凝土密度试验报告120.回弹仪检测混凝土砂浆强度报告121.沥青砂浆试验报告122.钢材质证明单(抄件)123.钢材复验综合报告124.建筑物(构筑物)定位测量记录125.定位竣工测量成果记录126.标高竣工测量成果记录127.土建基础复测记录128.基坑(槽)钎探成果表129.沉井下沉完毕复测记录130.地基异常现象处理记录131.打桩施工记录132.沉井下沉记录133.钢筋混凝土灌注桩基础施工记录134.人工挖孔灌注桩施工记录135.套管成孔灌注桩基础施工记录136.钻孔桩灌注混凝土记录137.地基验槽记录138.()砌石工
8、程施工记录139.钢筋焊接记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注140.钢结构埋件焊接记录141.钢筋焊接试验报告142.混凝土施工记录143.砖、石、加气混凝土砌块体配(加)筋记录144.混凝土冬期施工保温、测温记录145.柱子安装记录146.梁、屋架安装记录147.工程砌转(石)检查记录148.回填土夯实施工记录149.基础二次灌浆记录150.基础沉降观察记录151.结构验收记录152.构件外形和几何尺寸检查记录153.钢结构安装记录第四部分第四部分 站内设备及工艺管网、采暖及给排水、消防工程用表站内设备及工艺管网、采暖及给排水、消防工程用表154.分部工程组卷封面15
9、5.合格证张贴单156.分部工程质量评定表157.合格焊工登记表158.焊接工艺指导书159.焊接工艺评定报告160.焊接热处理记录161.探伤人员登记表162.隐蔽工程检查记录163.钢材复验综合报告164.钢管检查验收(校验性)记录165.超声波探伤报告166.射线探伤报告167.磁粉探伤报告精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注168.渗透探伤报告169.防腐绝缘层电火花检漏记录170.管架安装记录171.高压管件检查验收记录172.阀门/管件试验记录173.设备/管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录174.()管弯管检查记录175.补偿器安装前预拉伸记录176.管道补偿器
10、安装记录177.通、排风管道施工记录178.设备管道吹洗(扫)记录179.污水管道立管通球检查记录180.管线试压检查记录181.室内管道工程水压试验记录182.通水试验记录183.卫生器具蓄水试验记录184.排水管道灌水试验记录185.污水管道渗水量试验记录186.雨水落水管灌水试验记录187.基础二次灌浆记录188.设备基础检查验收记录189.设备开箱检查记录190.设备清理检查封闭记录191.联动试运转合格证书192.设备安装垫铁隐蔽工程记录193.设备缺陷修复检查记录194.机器联轴器对中记录195.离心泵解体、组装检查记录196.机泵安装记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业
11、序号名称备注197.齿轮油泵安装记录198.设备安装精平记录199.单体试车记录(一)(二)200.设备检验记录201.立式设备安装记录202.设备填充记录203.卧式设备安装记录204.储罐罐体组装记录205.罐及容器设备焊接记录206.组焊设备检验处理记录207.储罐罐体组装记录208.储罐几何尺寸检验记录209.油罐施工检查记录210.油罐沉陷检查记录211.罐试水沉降观测记录212.设备实验记录213.设备吹洗(脱脂)记录214.油罐试漏检查记录215.油罐强度及严密性试验报告216.罐试压记录217.受压容器压力实验记录218.设备单体试压记录219.柴油发电机调试记录(一)220.
12、柴油发电机调试记录(二)221.通风空调机组调试记录222.通风空调系统调试记录第五部分第五部分 锅炉系统安装工程用表锅炉系统安装工程用表223.分部工程组卷封面224.合格证张贴单精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注225.分部工程质量评定表226.合格焊工登记表227.焊接工艺指导书228.焊接工艺评定报告229.焊接热处理记录230.探伤人员登记表231.隐蔽工程检查记录232.竣工移交证书233.锅炉安装交工验收记要(26)234.锅炉出厂质量合格证书和检查验收记录235.锅炉安装合格证236.锅炉开工报告237.锅炉技术资料审查记录238.锅炉技术资料检查记录239
13、.锅炉主要零部件质量检查记录240.锅筒检查记录241.钢制烟囱安装检查记录242.烘炉记录243.通球记录244.阀门、管件单体水压实验记录245.锅炉本体水压试验记录246.省煤器(铸铁)安装及水压试验记录247.省煤器水压实验记录248.煮炉记录249.安全阀调整实验记录250.锅炉试运行记录251.72 小时锅炉试运行记录第六部分第六部分 站内电气安装分部工程用表站内电气安装分部工程用表252.分部工程组卷封面精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注253.合格证张贴单254.分部工程质量评定表255.隐蔽工程检查记录256.电力电缆试验记录257.电缆(线)绝缘电阻测定
14、记录258.电缆敷设记录259.电缆敷设施工检查记录260.设备(线路)电气性能测试记录261.接地网安装记录262.阀型避雷器试验记录263.交流电动机试验记录264.电动机抽芯检查记录265.电动机干燥记录(一) 、 (二)266.交流耐压实验记录267.变压器校验记录268.双线圈变压器实验记录269.变压器抽芯检查记录270.变压器干燥记录(一)(二)271.变压器安装检查记录272.电压互感器实验记录273.电流互感器实验记录274.电度表校验记录275.电表校验记录276.蓄电池充(放)电记录277.电力(移相)电容器实验记录278.电气绝缘电阻测试记录279.电气绝缘电阻检查记录
15、280.接地绝缘电阻测试记录281.隔离开关跌落式熔断器实验记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注282.断路器实验记录283.电磁式电流(压)继电器试验记录284.GL 型电流继电器试验记录285.重合闸继电器试验记录286.中间、信号继电器试验记录287.时间继电器试验记录288.差动继电器试验记录(一) 、 (二)289.低压配电盘(箱)安装记录290.成套开关柜(盘)安装检查记录291.直流电机调整记录292.笼型感应电动机传动调整记录293.饶线型感应电动机传动调整记录294.交流电动机检查试运转记录295.自动开关调整记录296.隔离开关安装调整记录297.断路
16、器检查调整记录298.继电保护装置的整定记录第七部分第七部分 站内一次表安装分部工程用表站内一次表安装分部工程用表299.分部工程组卷封面300.合格证张贴单301.分部工程质量评定表302.隐蔽工程检查记录303.仪表设备交接清单304.温度仪表校验记录305.压力表校验记录306.流量测量节流装置检验记录307.硫化氢、水份分析仪表校验记录308.就地仪表校验记录309.记录仪校验记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注310.变送器、指示器、记录器校验记录311.三针二次仪表校验记录312.显示仪表附加 P、I、D 调节器校验记录313.控制阀检验记录314.物位仪表调
17、校记录315.指示、记录仪调校记录316.积算单元调校记录317.计算单元调校记录318.调节器调校记录319.调节阀、执行器调校记录320.调节仪表比例度、重定特性试验记录321.安全阀调整试验记录322.安全阀定压记录323.仪表电缆敷设记录324.电缆敷设施工检查记录325.电缆(线)绝缘电阻测定记录326.仪表管路试压记录327.仪表管线试压记录328.仪表盘、柜查线记录329.报警、连锁系统试验记录330.仪表联校记录331.仪表系统调试记录第八部分第八部分 阴极保护分部工程用表阴极保护分部工程用表332.分部工程组卷封面333.合格证粘贴单334.分部工程质量评定表335.隐蔽工程
18、检查记录336.牺牲阳极埋设记录337.牺牲阳极电参数测试记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业序号名称备注338.阴极保护检查(通电)头(片)置安装记录339.管道静电接地测试记录340.阴极保护施工记录341.强制电流阴极保护电参数测试记录精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业第一部分场站工程各单位工程通用表格精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业目目 录录卷卷 内内 目目 录录.18卷卷 内内 备备 考考 表表.20单单 位位 工工 程程 质质 量量 评评 定定 表表.22工工 程程 交交 工工 证证 书书.23中中 间间 交交 工工 证证 书书.25交交 工工 项项 目
19、目 表表.26交交 工工 主主 要要 实实 物物 量量 表表.28工程保证资料核查表工程保证资料核查表.29主要设备及备品备件交接清单主要设备及备品备件交接清单.31交交 工工 主主 要要 设设 备备 及及 容容 器器 表表.32合合 格格 证(及证(及 实实 验验 报报 告)汇告)汇 总总 表表.34主要设备说明书与合格证交接清单主要设备说明书与合格证交接清单.36工工 程程 说说 明明.38开开 工工 报报 告告.40停停 工工 报报 告告.42复复 工工 报报 告告.44竣竣 工工 报报 告告.46遗遗 留留 工工 程程 项项 目目 一一 览览 表表.48图图 纸纸 会会 审审 记记 录
20、录 ( (之之 一一) ).50图图 纸纸 会会 审审 记记 录录 ( (之之 二二) ).52设设 计计 技技 术术 交交 底底 记记 录录.54设设 计计 变变 更更 通通 知知 单单 明明 细细 表表.56设设 计计 变变 更更 通通 知知 单单.58精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业工程重大质量事故处理记录工程重大质量事故处理记录.61重大质量事故处理鉴定报告重大质量事故处理鉴定报告.63计算机软盘(光盘)资料交接汇总表计算机软盘(光盘)资料交接汇总表.65精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业#竣工资料(施工资料)单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 编号: 文 件 编
21、号: 编 制人: 审 核人: 技术负责 人: 单位负责 人: 编 制 单位: (盖章)编 制 日期: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业卷 内 目 录顺序号文件编号责任者文件材料题名日 期页 次备 注精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业卷 内 备 考 表 说明: 本卷: 件 页精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业 立卷人: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业单 位 工 程 质 量 评 定 表工程名称工程编号单位工程名称开工日期 年 月 日施工单位竣工日期 年 月 日项次项目评 定 情 况核 定 情 况1分
22、部工程评定汇总共 个分部工程其中优良 个优良率 %共 个主要分部工程其中优良 个2技术资料质量保证应检查 项缺 项,实查 项合格 项,经鉴定符合要求 项施工企业评定意见: (公章)技术负责人: 年 月 日本系统质量监督部门核定结果: (公章)负责人: 年 月 日建设单位意见: (公章)负责人: 年 月 日监理单位核定结果: (公章)负责人: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业工 程 交 工 证 书工程名称开工日期工程编号竣工日期交工起止日期自 年 月 日至 年 月 日主要工程内容鉴 定精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施工单位: (公章)负责人:建设单位: (公章)负
23、责人:监理单位: (公章)负责人:参加工作其他代表精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业中 间 交 工 证 书工程名称工程编号工程类别工程简要内容 中间交工理由交工情况质量鉴定施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业单位公章:负责人 年 月 日单位公章:负责人 年 月 日单位公章:负责人 年 月 日交 工 项 目 表主 要 内 容序号单位(分部)工程名称单位数量开竣工日期备 注精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位审核制表年 月 日现场代表:年 月 日现场代表:年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心
24、-专注-专业交 工 主 要 实 物 量 表序号名称及规格单位数量竣工日期备注精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位审核制表年 月 日现场代表:年 月 日现场代表:年 月 日工程保证资料核查表单位工程名称工程编号施工单位名称序号项目名称份数检查情况核 查 结 果精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施工单位技术负责人: 年 月 日建设单位现场负责人: 年 月 日监理工程师: 年 月 日质量监督单位代表: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业主要设备及备品备件交接清单工程名称工程编号共 页 第 页备 品 名 称序号主要设备名称规格型
25、号台数名称及规格件 数精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业移交单位代表: 年 月 日接受单位代表:年 月 日监理单位代表:年 月 日交 工 主 要 设 备 及 容 器 表序号名 称规 格单位数量备注精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位审核:制表:年 月 日现场代表:年 月 日现场代表:年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业合 格 证(及 实 验 报 告)汇 总 表工程名称工程编号施工单位施工单编号建筑安装部分序号设备或材料名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证或检验记录进场日期安装部位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注
26、-专业施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位技术负责人:制表人:年 月 日现场代表:年 月 日现场代表:年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业主要设备说明书与合格证交接清单工程名称工程编号说明书原理图合格证序号设备名称及规格型号单位数量单位数量单位数量备注精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业移 交 单 位接 受 单 位监 理 单 位代表(签字):年 月 日代表(签字):年 月 日代表(签字):年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业工 程 说 明精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业开 工 报 告工程名称工程编号
27、建设单位工程规模施工单位工程类别工程地点工程造价计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日开工条件(三通一平、图纸会审、物资储备情况)工 程 内 容建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业单位签章项目负责人 年 月 日单位签章项目负责人 年 月 日单位签章项目负责人 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业停 工 报 告建设单位工程编号施工单位工程名称工程类别工程数量停工日期停 工 原 因施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业单位签章:项目负责人: 年 月 日单位签章:项目负责人: 年 月
28、日单位签章:项目负责人: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业复 工 报 告建设单位施工单位工程编号工程名称工程类别工程数量停工日期年 月 日复工日期年 月 日实际停工损失停 工 原 因复 工 说 明施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位单位签章:单位签章:单位签章:精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业项目负责人: 年 月 日项目负责人: 年 月 日项目负责人: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业竣 工 报 告工程名称工程编号开工日期竣工日期竣 工 工 程 内 容检 查、评 定遗留内容施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位单位公章单位公章单位公章
29、精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业项目负责人 年 月 日项目负责人 年 月 日项目负责人 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业遗 留 工 程 项 目 一 览 表工程名称工程编号序号项 目 名 称遗留内容及原因费 用处 理 意 见施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业单位公章项目负责人 年 月 日单位公章项目负责人 年 月 日单位公章项目负责人 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业图 纸 会 审 记 录 (之 一)工程名称工程编号主持人会审日期记录人记 录 内 容建设单位设计单位施工单位监理单位参加人员其它单位
30、建设单位代表:设计单位代表:施工单位代表:其他代表:精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业图 纸 会 审 记 录 (之 二)记录内容:建设单位代表:设计单位代表:施工单位代表:其他代表:精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业设 计 技 术 交 底 记 录工程名称工程编号组织交底单位日 期参加交底单位及人员设计交底内容及议定事项:设计单位代表建设单位代表施工单位代表监理单位代表精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专
31、业设 计 变 更 通 知 单 明 细 表序号分部、分项工程名称设计变更通知单编号变更内容(简述)设计代表精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业注:附设计变更通知单 份施工技术负责人:编制人年 月 日监理单位代表:年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业设 计 变 更 通 知 单工程名称通知单编号工程编号档案号分部分项工程名称变更原因及内容:项目负责人 年 月 日技术负责人 年 月 日核准人 年 月 日提出人 年 月 日设计监理 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业施 工 变 更 联 络 单施工单位联络单编号工程名称工程编号图名图纸档案号分部分项工程名称变更原因:
32、变更内容:施工单位负责人: 年 月 日附 图备注监理单位意见负责人:年月日专业设计单位专业会签签署设计代表:年月日设计负责人:年月日建设单位现场代表负责人:年月日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业意见主管部门负责人:年月日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业工程重大质量事故处理记录工程名称工程编号工程项目:发现问题(事故内容):处理方法:备注:施工单位负责人 年 月 日建设单位代表 年 月 日施工技术负责人 设计单位代表 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业 年 月 日监理单位代表 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业重大质量事故处理鉴定报告工程名
33、称工程编号分部分项工程名称图号责任单位事 故 经过 (图例 及说明)处理办法及 质量鉴定建设单位设计单位施工单位监理单位精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业现场代表: 年 月 日现场代表: 年 月 日现场代表:质量检查员:班(组)长: 年 月 日 现场代表: 年 月 日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业计算机软盘(光盘)资料交接汇总表工程名称工程编号使用软件软盘(光盘)规格及型号软(光)盘编号盘 内 文 件 编 号盘 内 文 件 名 称录入人备 注合计共 张盘,共 文件精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业交 件 单 位接 受 单 位交件人:负责人:年 月 日接受人:负责人:年 月 日