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1、农村饮用水水质卫生监测点情况和水质结果报告表省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市） 乡镇 村 集中式供水工程名称： （集中式供水填）村 户 （分散式供水填）水样编号 1水源类型:地面水:江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 其它 地下水:深井 泉水 浅井2分散式供水：机器取水 手压泵 人力取水集中式供水：水处理方式：完全处理 沉淀过滤 仅消毒 未处理（如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5）3消毒方式：不消毒 液氯 漂白粉 二氧化氯 臭氧 紫外线 其它 4消毒设备使用情况： 无消毒设备 按要求使用 偶尔使用 不使用 5工程建成时间： 年 月 正式运营时间： 年 月总投资（万元）： 其中中央投资
2、（万元）： 供水覆盖人口（人）： 供水能力（吨/日）： 供水工程解决的主要问题（可以多选）：高氟高砷 苦咸水 缺水 污染水（主要污染物 ）注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。6、水质检测结果采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日监测指标结 果出厂水末梢水储水器水1感官性状和一般化学指标色度（铂钴色度单位）浑浊度（散射浑浊度单位）/NTU臭和味肉眼可见物pH铁（mg/L）锰（mg/L）氯化物（mg/L）硫酸盐（mg/L）溶解性总固体（mg/L）总硬度（mg/L，以碳酸钙计）耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）氨氮（mg/L）2毒理学指标氟化物（mg/L）砷（mg/L）硝酸盐 (mg/L，以氮计）3. 微生物指标 菌落总数（CFU/mL）总大肠菌群（MPN/100m或CFU/100mL）耐热大肠菌群（MPN/100m或CFU/100mL）4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）氯消毒为游离余氯（mg/L）二氧化氯臭氧注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。报告单位（盖章）: 单位负责人: 报告人: 日期: 年 月 日