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1、1不孕症与帮助生殖技术不孕症与帮助生殖技术 漫行培训漫行培训2不孕症病因及治疗简介不孕症病因及治疗简介 定义一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症，男方称为不育症既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率约为7%10%。3不孕不育症的病因女方因素 盆腔因素 排卵障碍男方因素不明缘由不孕4女性不孕症盆腔因素 约占不孕不育症病因的35%，常见病因包括：输卵管异样，慢性输卵管炎、输卵管完全堵塞或积水；盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连，
2、盆腔和输卵管功能和结构的破坏；子宫内膜异位症，典型病例为盆腔痛和不孕，由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响；子宫内膜炎症、粘连、息肉等；子宫黏膜下和直径较大肌瘤、影响宫腔形态可对妊娠产生影响；生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵；生殖道发育畸形，子宫畸形（子宫纵隔和双角子宫较为常见）、先天性输卵管发育异样等；5女性不孕症排卵障碍占25%35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异样分类。常见缘由有：持续性无排卵；多囊卵巢综合征；卵巢早衰和卵巢功能减退；先天性性腺发育不良；低
3、促性腺激素性性腺功能不良；高催乳素血症；黄素化卵泡不裂开综合征等。对月经周期紊乱、年龄35岁、卵巢窦卵泡计数持续削减、长期不明缘由不孕的夫妇，须要首先考虑排卵障碍的病因。6男性不育症 7主要为生精障碍和输精障碍：主要为生精障碍和输精障碍：精液异样：性功能正常，先天或后天缘由所致精液异样，表现为无精、精液异样：性功能正常，先天或后天缘由所致精液异样，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。性功能异样：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射性功能异样：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不
4、育。精等，使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（内产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），使射出的精子），使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。产生凝集而不能穿过宫颈黏液。不明缘由不孕症属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，约占不孕病因的10%20%。这是一种生育力低下的状态，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质量异样、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段无法确诊。8不孕症的检查步骤和诊
5、断 男方9应为不孕症诊断的第一步骤：应为不孕症诊断的第一步骤：病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和/或射精或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家族史。族史。体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。精液常规是首选的检查项目。依据精液常规是首选的检查项目。
6、依据2010年发布的年发布的WHO第五版精液检测手册第五版精液检测手册进行，初诊病人一般要进行进行，初诊病人一般要进行2至至3次精液检查，以获得基线数据。次精液检查，以获得基线数据。不孕症的检查步骤和诊断 女方病史采集：初诊时，应具体询问与不孕有关的病史现病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、白带异样、盆腔炎，附件炎，盆腔包块和/或腹腔手术史；近期心理、心情、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重变更史；近期帮助检查，治疗经过。月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量变更，及是否伴发痛经及其发生的时间和严峻程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症；既往史：既往结核等特殊传
7、染病史、既往性传播疾病史，以及治疗状况；盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史；个人史：吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史；家族史：家族中有无诞生缺陷及流产史。10不孕症的检查步骤和诊断 女方11体格检查：体格检查：体格发育及养分状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺状况等；留体格发育及养分状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺状况等；留意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；妇科检查：妇科检查：外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异样排液和分泌
8、物；外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异样排液和分泌物；子宫大小、形态、位置和活动度；子宫大小、形态、位置和活动度；附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；盆腔和腹壁压痛和反跳痛；盆腔和腹壁压痛和反跳痛；盆腔包块。盆腔包块。不孕症的检查步骤和诊断 女方12基础体温测定：基础体温测定：周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，举荐结合其他排卵监测的方法帮助运用。的诊断依据，举荐结合其他排卵监测的方法帮助运用。B型超声监测卵泡发育：举荐运用经阴道超声，检
9、测包括：型超声监测卵泡发育：举荐运用经阴道超声，检测包括：子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦卵泡计数、直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异样回声的大小及回声特征。优势卵泡的直径。卵巢内异样回声的大小及回声特征。是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。不孕症的检查步骤和诊断 女方基础激素水平测定：一般在排卵异样和高育龄妇女（35岁）中进行。周期第24d的FSH、LH、E2可反映卵巢的储备功能和
10、基础状态；P证明是否发生排卵；TSH反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。输卵管通畅度检查：子宫输卵管X线造影，在月经、短效避孕药运用周期或无排卵周期，阴道流血干净后37d进行。视察造影剂注入的动态变更，留意检查宫腔形态、位置；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散状况。子宫输卵管超声造影，通过向宫腔注液或造影剂，可在超声下视察子宫腔的形态和占位，同时视察输卵管的通畅状况。13不孕症的检查步骤和诊断 女方14宫腔镜检查宫腔镜检查 视察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、是否有宫腔视察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管
11、开口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料（美蓝），以判别输卵管的通畅度。内口插管，注射染料（美蓝），以判别输卵管的通畅度。腹腔镜检查腹腔镜检查 腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行。用于盆腔状况的检查诊腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行。用于盆腔状况的检查诊断，直视下视察子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连，断，直视下视察子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连，可以同时进行腹腔镜粘连分别术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。可以同时进行腹腔镜粘连分别术和
12、异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。进行输卵管通液试验可在直视下视察输卵管的形态、通畅度及四周有无进行输卵管通液试验可在直视下视察输卵管的形态、通畅度及四周有无粘连。粘连。女性不孕的治疗 15l生活方式的改善和调整生活方式的改善和调整l 限制体重，改善养分，订正贫血，留意年龄，调整心理限制体重，改善养分，订正贫血，留意年龄，调整心理l诱导排卵诱导排卵l 针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；留意防范并发针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；留意防范并发症症l盆腔因素的纠治盆腔因素的纠治l 复原解剖，重建功能，改善和提高生育实力复原解剖，重建功能，改善和提高生育实力l帮助生殖技
13、术帮助生殖技术l 驾驭指征，谨慎应用，提高治疗效果驾驭指征，谨慎应用，提高治疗效果女性不孕的治疗 盆腔因素输卵管因素：一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者，先试行期盼治疗，也可以协作中医药的调整。输卵管成形术：大多在腹腔镜下进行，复原输卵管伞端结构和功能。对输卵管严峻积水，可行输卵管切除或阻断，为帮助生殖技术准备。卵巢肿瘤：腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，依据快速病理诊断考虑是否进行保留生育实力的手术。子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分别或矫形手术。16女性不孕的治疗 盆腔因素l子宫内膜异位症：
14、l首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，复原盆腔结构，改善受孕环境；l对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗36个周期。重症和复发者可考虑帮助生殖技术帮助妊娠；l对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可干脆接受帮助生殖技术。l生殖系统结核：l活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助帮助生殖技术妊娠。17女性不孕的治疗 排卵障碍18诱导排卵常用药物和方案诱导排卵常用药物和方案l氯米芬（克罗米芬）氯米芬（克罗米芬）l尿促性腺激素（尿促性腺激素（hMG）l绒促激素（绒促激素（hCG）l基因重组基因重组FSH（rFS
15、H）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28氯米芬氯米芬hMG超声监测超声监测 hCG帮助生殖技术19帮助生殖技术帮助生殖技术(assisted reproductive techniques,ART)指在体外对配子和胚胎接受显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法：人工授精（Artificial insemination,AI）夫精人工授精（Artificial insemin
16、ation with husband sperm,AIH）供精人工授精（Artificial insemination by donor,AID）体外受精-胚胎移植（In vitro Fertilization and embryo transfer,IVF-ET)其他衍生技术 单精子卵浆内注射（ICSI），囊胚培育，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟（IVM），卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）20子宫腔内人工授精 （Intra-uterine insemination，IUI）宫腔内人工授精：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.30.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经
17、宫颈管注入宫腔内授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应限制卵泡数目，以免增加多胎妊娠发生率。21体外受精-胚胎移植（In vitro Fertilization and Embryo Transfer）适应证：输卵管性不孕症、缘由不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异样、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。技术步骤：22诱导排卵诱导排卵超声取卵超声取卵体外授精体外授精体外培养体外培养胚胎移植胚胎移植黄体支持黄体支持帮助生殖技术的并发症卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS）诱导排卵时颗粒
18、细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液浓缩，腹水胸水等病理变更。预防为主，扩容治疗。多胎妊娠（Multiple Pregnancy)移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对母婴平安产生风险。削减胚胎移植的数目，推行单胚胎移植策略。23体外受精及其衍生技术 ICSI适应证重度少、弱、畸精子症IVF受精失败技术步骤 选择单个精子注射到卵母 细胞胞浆的授精技术24体外受精及其衍生技术 ICSI适应证染色体结构或数目异样单基因遗传性疾病技术步骤 在卵裂期或囊胚期取单个 卵裂球或少量细胞，进行 遗传学诊断，剔除异样胚 胎，移植能产生健康孩子 的胚胎
19、进入宫腔25正常胚胎正常胚胎1正常胚胎正常胚胎2异常胚胎异常胚胎1异常胚胎异常胚胎2异常胚胎异常胚胎3配子输卵管内移植配子输卵管内移植(GIFT)是将取出的成熟卵子与处理过的精子通过输卵管伞端注入输卵管壶腹部，使精子、卵子在输卵管结合授精，并自动移行至子宫内膜着床受孕，从而提高妊娠率。配子即精子、卵子的合称。适应症：输卵管伞端缺如或功能不全，拾卵功能差。至少有一侧输卵管通畅 输卵管内纤毛缺损或功能不全。GIFT技术步骤：促排卵、取卵、卵子培育与精液处理同体外授精与胚胎移植(试管婴儿)。首先在腹腔镜下充分吸尽子宫直肠窝底的血性腹水，然后用移植用吸管吸引卵子与精子浮游液，将该管通过腹腔镜插入输卵管内2cm3cm处，注入卵子与精子。感谢27