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1、2016上消化道出血病人护理查房主讲人：丁佩玲定义定义:指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病引起的出血。病史汇报刘友芳，女，64岁，入院前两小时，患者无明显诱因出现解黑色大便，伴恶心，头晕，乏力。急诊遂以“黑便待诊”收入我科。既往史：十二指肠球部溃疡 饮酒史：红酒30年，常常，每次1两生命体征：体温36 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压102/65mmhg G:7.7mmol/L试验室检查：血常规检测：血红蛋白测定91g/L，尿液分析：白细胞（酯酶）异样，白细胞81.1/UL,白细胞（高倍视野）14.6/HPF。粪便隐血阳性
2、，泌尿系统+腹部彩超提示：肝囊肿。复查血常规检测：Hb80g/L,再次复查HB:76g/L。病因1.上消化道疾病（1）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃粘膜脱垂，十二直肠炎，胃癌等。(2)食管，空肠疾病：食管炎，食管癌，食管损伤，胃肠吻合术空肠溃疡等。2.各种缘由而致的门静脉高压引起食管，胃底静脉曲张裂开。3.上消化道接近器官或组织的疾病。(1)胆道出血 （2）胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿破溃等。4.全身性疾病（1）血液病：白血病，血小板削减性紫癜等。(2)血管性疾病：过敏性紫癜 （3）应激性溃疡：各种严峻疾病引起的应激状态，致使胃粘膜糜烂出血。（4）其他
3、：尿毒症，流行性出血热等。临床表现1.呕血与黑便：为上消化道出血特征性表现。均有黑粪，但不确定有呕血。取决于出血部位、量及速度。出血部位在幽门以下病人多数只表现为黑便，在幽门以上病人呕血，黑便的症状常兼有。出血速度慢，出血量小的病人常仅见黑便；而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，粘稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推动较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐的则可为鲜红或有血块。临床表现2.失血性四周循环衰竭头晕，乏力，突然起立发生晕厥，心率加快，出汗，脉细数，血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁担忧或意识不清等四周循环衰竭表现，也可有少尿或无尿，如有发生应警
4、惕并发急性肾衰竭。临床表现3.氮质血症血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，其缘由主要是上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸取引起，一般在大出血后数小时血尿素氮起先上升，24到48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L,3到4天后降至正常。临床表现4.发热在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5，可持续3到5天。5.血象变更一般出血3到4小时后可有贫血。出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞渐渐降至正常。白细胞计数也可短暂增高，血止后2到3天即复原正常。帮助检查1.试验室检查：测血红蛋白，白细胞及血小板计数
5、，网织红细胞，肝功能，肾功能，血尿素氮，大便潜血试验等。2.内镜检查：首选检查措施3.X线钡餐造影检查：用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。4.选择性动脉造影：适用于内镜检查无阳性发觉或不适宜作内镜检查者。5.吞线试验：适用于不能耐受X线，内镜，动脉造影检查的病人。治疗原则1.一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，避开呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食。2.主动补充血容量：立刻建立静脉通道，立刻配血，快速补充血容量。3.止血措施：（1）药物治疗:对于胃，十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对于急性胃粘膜损害及消化性溃
6、疡引起的出血，可用H2受体阻断剂如：法莫替丁，还可以用质子泵抑制剂，削减胃酸分泌。生长抑素，对上消化道出血止血效果较好。（2）气囊管压迫止血:适用于食管胃底静脉曲张裂开出血。（3）内镜直视下止血：内镜过程如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血。治疗原则（4）手术治疗：内镜治疗不能止血者，适用于手术治疗。（5）介入治疗：适用于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的严峻消化道出血的病人。针对本病例治疗原则1.止血治疗：静脉注射白眉蛇血凝酶和奥美拉唑钠溶液。2.抑酸补液治疗：（1）硫糖铝混悬凝胶每天两次，每次1g；铝碳酸镁片每天三次,每次2片。(2)泮托拉唑保胃抑酸,5%葡萄糖注射液500
7、ML加维B6,维C补充养分。3.卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，出血期间禁食，出血停止后赐予流质饮食。针对本病例护理问题1.恐惊，焦虑：与消化道出血对生命威逼有关2.学问缺乏：缺乏预防上消化道出血的学问3.养分失调：低于机体须要量 与饮食限制有关 4.有跌倒的紧急：贫血，头晕针对本病例护理措施1.休息 ：确定卧床休息，避开劳累，精神惊惶，保持乐观心情。2.严密视察病情变更：亲密视察生命体征的变更，并留意视察皮肤颜色，视察黑便的次数，性状及量。3.心理护理：向病人及家属说明各项检查，治疗的目的，以减轻恐惊心理，告知家属应留意陪伴和照看，避开跌倒。4.饮食护理：出血期间应禁食，若无呕吐，无明显活动
8、出血病人，可选用清淡无刺激性流食，如：米汤，适量的牛奶。同时，应叮嘱病人避开喝酒，避开粗糙，刺激性食物。5.向病人及家属介绍有关预防上消化道出血的学问，留意戒酒，合理饮食，告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物。6.治疗护理：补充液体，增加机体养分，激励病人坚持服药治疗溃疡病，尽量避开服用对胃黏膜有刺激的药物。健康教化1.饮食指导：合理饮食是避开上消化道出血诱因的重要环节，饮食要有规律。2.用药指导：避开运用一些有刺激性的药物以免诱发溃疡，指导病人用药方法，讲解药物作用。3.心理指导：保持良好的心情，缓解惊惶心情。4.活动，休息指导：指导病员多留意休息，生活起居要有规律。出院指导 1、生活有规律，保证足够的睡眠，避开精神过度惊惶。2、饮食要合理，定时进食，少量多餐，富于养分易消化的饮食，以面食为主或软食、粥等，要充分咀嚼。3、主动治疗消化道出血的病因：消化性溃疡要持续遵医嘱药物治疗，预防复发，尤其在季节转换时更应留意。4、在医生指导下服用药物，慎用或勿用致溃疡药物。5、病人及家属均要学会视察粪便的状况。6、定期门诊随访，如上腹难过节律发生变更或加剧，出现呕血、黑便刚好就诊。感谢！