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1、医疗质控办医疗质控办2017.8上海地区病历质控标准培训上海地区病历质控标准培训上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表非手术科室终末/运行病历部分上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（1）要求入院24小时内完成无入院记录（由实习医生代替住院医师书写入院记录是为无入院记录）120分（2）一般项目齐全入院记录未在24小时内完成80分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字无主诉30分主诉描述有缺陷12分入院记录（120分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意
2、书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录无体格检查120分体格检查遗漏标志性的阳性体征12分遗漏有意义的阴性体征6分（7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求）需要专科检查的病历缺专科情况12分（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号无辅助检查记录12分辅助检查记录不完整（缺时间、其他医疗机构名称、检查号）2分/项入院记录（120分）出院（死
3、亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出一个可能性较大的诊断。缺初步诊断30分初步诊断不规范、不全面12分（10）书写入院记录的医师签名、日期和时间缺书写病历医师签名、日期和时间缺签名3分，缺日期和时间3分（11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间缺主治医师48小时诊断、签名、日期和时间缺48小时主治医师诊
4、断9分，缺签名3分，缺日期和时间3分（12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，日期和时间缺更正诊断或补充诊断、签名、日期和时间缺更正诊断或补充诊断6分，缺签名3分，缺日期和时间3分入院记录（120分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录记录的内容包括病例特点、拟
5、诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等（诊断已明确者不需进行鉴别诊断）首次病程未在患者入院8小时内完成60分首次病程记录中无病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者6分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册的经治医生签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起行记
6、录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情变化或检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果6分/次对病危、病情稳定的患者病程录未按规定时间记录3分/次病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补
7、充的病史和体征、诊断和诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等病程录中未反映上级医生查房意见，主任（副）一周一次，主治一周两次12分/次患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录各60分（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征12分/次首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断24分（诊断依据12分，鉴别诊断12分病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上
8、海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等首次主任（副）查房记录无分析讨论24分首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同24分/次（部分雷同12分/次）（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见等无疑难病例讨论6分疑难病例讨论有缺项2分/
9、项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表缺陷病历：首次主治查房无鉴别诊断 上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断或治疗中的意义；明确诊断或治疗的途径、措施和方法。疑难病例主任查房讨论意见无“两点”2分/项（8）交（接）班记录是指患者经治医生发生变更之际，交班医师和接班医师分
10、别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等经管床位医生发生变更，无交接班记录30分交接班记录有缺项3分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查
11、内容扣分标准（9）转出、转入记录：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录各30分转出、转入记录有缺项3分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分
12、）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（10）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。无阶段小结（每月一次，最长不超过31天）10分/次阶段小结有缺项1分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15
13、分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）抢救次数、抢救医嘱、抢救记录未一致15分抢救记录不完整12分（4分/项）放弃抢救未写病程记录，未请是受委托人签字30分（放弃抢救未写病程记录10分，未请受委托人签字20分）死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时
14、内补记抢救记录30分病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写）缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查）30分/次，总分60分有创诊
15、疗操作记录有缺项3分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（13）会诊单及会诊记录 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医生书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
16、出后48小时内完成，急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。无会诊单（会诊请求记录）6分/次会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写3分/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟3分/次会诊结束后未即刻完成会诊记录6分/次病程记录未反映会诊意见及执行情况6分/次病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海
17、地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（14）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录，告病危后需连续3天，第1天主任（副）查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、和方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）查房可无需反映以上“两点”危重病例无副主任以上职称医师查房记录30分（缺一天则不得分）危重病例主任（副）查房记录未反应“两点”15分（15）使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）需写明指征使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）未写明指征3分/次（16）病程录中须体现抗生素合理使用的相关内
18、容病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容3分/次病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（17）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应3分/次（18）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写24小时出入院（死亡）记录。患者入院不足24小时出院的，未按要
19、求书写24小时内出入院记录120分患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡记录的120分（19）自动出院须有患者/受委托人签字，拒绝签字须在病程录中反映自动出院无患者/受委托人签字，或拒绝签字未在病程录中反映15分病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（20）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录3分（21）死亡病例讨论记录
20、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持）缺死亡讨论记录或未在一周内完成6分死亡讨论记录有缺项3分病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名
21、等。（应当在患者出院后24小时内完成。）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（应当在患者死亡后24小时内完成）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录60分出院（死亡）记录缺项6分/项无出院医嘱30分出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）3分/签名出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）病程记录（240分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表
22、基本要求检查内容扣分标准辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单15分辅助检查有医嘱、缺报告6分重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一6分缺病理报告单（出院1月内病理报告未取回除外，出院超过1月均需提供病理报告）6分输血病例中缺输血前相关检查6分辅助检查（30分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标
23、准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准告知委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更缺入院告知委托书15分委托人变化未及时变更15分入院告知委托书填写不全5分告知书委托书（15分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授
24、权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。知情同意书具体要求参见病历书写规范。病危通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存缺各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、手术、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）30分/份各类知情同意书缺患者（受委托人）签名30分/份各类知情同意书未写明医疗风险；未取得患者（受委托人）书面同意；手术知情同意书未写明替代医疗方案；10分/项/份知情同意书（45分）出院（死亡）记录
25、（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。知情同意书具体要求参见病历书写规范。病危通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情
26、危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）18分/份各类知情同意书有缺项3分/项有医嘱，缺病危通知书10分无医嘱，有病危通知书5分未按规定书写病危通知书5分知情同意书（45分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个
27、内容，并注明下达时间，应当具体到分钟缺医嘱时间3分/次医嘱缺有资质医师签名12分医嘱冒签名3分/次医嘱未按规定修改3分/次医嘱（15分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并
28、由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。有涂改1分/处有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符）1分/页缺整页病历记录造成病历不完整6分/项打印字迹不清，难以辨认；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写3分字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字1分/页病历书写要求（15分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（1
29、5分）入院记录（120分）上海地区病历质量考核评价标准考核表上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录修改处缺修改日期及修改人签名1分/次修改/拷贝病历造成原则性错误6分/处病历楣栏填写不完整3分病历中模仿他人或代替他人签名6分/处非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名6分/处签名潦草不能辨认1分/次病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）1分/次病历书写要求（15分）出院（死亡）记录（60分）病程记录（240分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）入院记录（120分）