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1、脑出血护理查房脑出血护理查房 病例介绍病例介绍姓姓 名：郭高有名：郭高有 年年 龄：龄：5959岁岁性性 别：男别：男 性性 民民 族族 ：汉：汉 床床 号：号：6 6 婚姻状况：已婚姻状况：已 婚婚 籍籍 贯：乌兰察布市贯：乌兰察布市 于于20 14-20 14-1111-1616入科。入科。主诉主诉：意识不清并呼吸停止意识不清并呼吸停止5 5天天现病史：现病史：患者患者5 5天前因头晕就诊天前因头晕就诊于社区门诊测量血压过于社区门诊测量血压过程中突发摔倒在地，呼程中突发摔倒在地，呼之不应，伴恶心，呕吐，之不应，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，急呕吐物为胃内容物，急打打120120送我院急诊
2、科，入送我院急诊科，入院后赐予完善相关检查院后赐予完善相关检查及主动对症治疗过程中，及主动对症治疗过程中，患者突然出现呼吸减弱患者突然出现呼吸减弱并丢失，立刻进行气管并丢失，立刻进行气管盲插管，呼吸机帮助呼盲插管，呼吸机帮助呼吸，头颅吸，头颅CTCT示：脑干、示：脑干、右侧丘脑、右侧基底节右侧丘脑、右侧基底节区、侧脑室体旁、颞叶区、侧脑室体旁、颞叶脑出血破入脑室系统及脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑出血。请脑出血。请神经内科行微创颅内穿神经内科行微创颅内穿刺引流术。术后患者血刺引流术。术后患者血压低，呈深昏迷状态，压低，呈深昏迷状态，无自主呼吸，须要维持无自主呼吸，须要维持呼吸机帮
3、助呼吸，为进呼吸机帮助呼吸，为进一步监测生命体征转入一步监测生命体征转入我科。患者自发病以来我科。患者自发病以来无抽搐，无呕血及黑便，无抽搐，无呕血及黑便，大小便失禁。大小便失禁。既往史：既往史：4 4年前脑梗史，否认留任年前脑梗史，否认留任何脑梗后遗症；既往有高何脑梗后遗症；既往有高血压病史，否认心脏病病血压病史，否认心脏病病史；否认糖尿病病史；否史；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核病病史；否认肝炎、结核病病史；否认药物及食物过敏史认药物及食物过敏史;否否认手术、外伤史；否认输认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史，不详。血史；预防接种史，不详。个人史：个人史：不吸烟，饮酒不吸烟，饮酒3030
4、余年，最余年，最多时每天半斤。有有害物多时每天半斤。有有害物质接触史；无特殊理化毒质接触史；无特殊理化毒物质接触史；无吸毒史。物质接触史；无吸毒史。检查检查 CT 血气分析 概念高血压脑出血（高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhageHypertensive intracerebral hemorrhage，HICHHICH）是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉瘤）是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉瘤）在血压骤升时裂开所致的出血在血压骤升时裂开所致的出血 发病率发病率是高血压病中最严峻的并发症之一，占是高血压病中最严峻的并发症
5、之一，占多见于多见于岁的病人，男性多发岁的病人，男性多发高发病率、高致残率、高致死率高发病率、高致残率、高致死率 病因病因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 乏累乏累 如工作时间过长、睡眠不足或不规律如工作时间过长、睡眠不足或不规律,心情激烈如与人争吵、心情激烈如与人争吵、生气、酗酒后过度兴奋等生气、酗酒后过度兴奋等 慢性便秘慢性便秘季节交替季节交替慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病 脑出血的病理基础脑出血的病理基础动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有8080以上的脑出血是由于以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起高血压、动脉硬化引起 高血压既是
6、动脉粥样硬化的原高血压既是动脉粥样硬化的原 因之一，又可加速动脉粥样硬因之一，又可加速动脉粥样硬 化的过程。硬化的血管壁变脆化的过程。硬化的血管壁变脆 弱，易于裂开弱，易于裂开 脑出血的病理基础脑出血的病理基础高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑 动脉产生一些特殊的病理变更，可在血压动脉产生一些特殊的病理变更，可在血压 隧然上升时裂开出血隧然上升时裂开出血 分分 级级:级：神智清晰至昏睡，不完全偏瘫级：神智清晰至昏睡，不完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔
7、散大级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体 证变更证变更 分类分类 依据解剖部位依据解剖部位幕上幕上 1 1 基底节区出血基底节区出血 最常见，约占最常见，约占50%50%2 2 丘脑出血丘脑出血 3 3 皮层下脑叶出血皮层下脑叶出血幕下幕下 1 1 脑干出血脑干出血 主要发生主要发生 在脑桥，占在脑桥，占3%-13%3%-13%2 2 小脑出血小脑出血 临床特点临床特点突然猛烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷突然猛烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷血肿对侧出现偏瘫血肿对侧出现偏瘫早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现
8、颅内压增高，早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压上升引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压上升出血量少时，血肿可自行吸取消散，症状渐渐缓解出血量少时，血肿可自行吸取消散，症状渐渐缓解 临床表现（一）临床表现（一）内囊出血内囊出血 最常见的出血部位，典型表现为最常见的出血部位，典型表现为“三偏征三偏征”:”:偏瘫、偏身偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严峻者会出现昏迷、优势半球受损（失语）感觉障碍、偏盲，严峻者会出现昏迷、优势半球受损（失语）外囊出血外囊出血 症状和内囊出血相像，但偏瘫和意识障碍较轻症状和内
9、囊出血相像，但偏瘫和意识障碍较轻 临床表现（二）临床表现（二）脑叶出血脑叶出血 大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状 临床表现（三）临床表现（三）脑干出血脑干出血 主要是桥脑出血主要是桥脑出血昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中枢的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死由于脑干呼吸中枢的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病
10、情较亡。一侧桥脑出血，病情较 轻，预后良好轻，预后良好 临床表现（四）临床表现（四）小脑出血小脑出血 多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍渐吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍渐渐加重，可导致急性颅内压上升，脑干受压，甚至发生脑疝渐加重，可导致急性颅内压上升，脑干受压，甚至发生脑疝 临床表现（五）临床表现（五）脑室出血分原发性和继发性脑室出血分原发性和继发性原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm
11、15mm内，少见，占内，少见，占颅内血肿的颅内血肿的3 32222，死亡率高，起病急，伴昏迷、呕吐、高热、血，死亡率高，起病急，伴昏迷、呕吐、高热、血压上升、阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则压上升、阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm15mm外外 检查检查CTCT检查检查核磁共振核磁共振脑血管造影脑血管造影 出血量的计算出血量的计算层数层数最长径最长径最宽径最宽径/2/2 =出血量出血量(ml(ml）(762)2=42ml 鉴别诊断鉴别诊断1.1.脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。脑梗塞：休
12、息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。重症有颅压增高甚至脑疝，重症有颅压增高甚至脑疝，2.2.高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变更为主要表现，脑脊液清亮，压力统局灶体征，以血压增高和眼底变更为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。增高。3.3.其他：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性其他：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、酒精中毒、低血糖、药物中毒、COCO中毒等鉴别。中毒等鉴别。治疗治疗保守治疗保守治疗手术治疗手术
13、治疗 保守治疗保守治疗确定卧床确定卧床保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅冷静冷静稳定血压稳定血压应用脱水药、止血药应用脱水药、止血药保持水、电解质平衡保持水、电解质平衡支持疗法支持疗法 手术适应症手术适应症1.1.内科治疗无效，病情接着加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再内科治疗无效，病情接着加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血出血2.2.脑叶出血大于脑叶出血大于30ml30ml以上，伴有中线移位或水以上，伴有中线移位或水 肿严峻者肿严峻者3.3.小脑内血肿量在小脑内血肿量在10ml10ml以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性加重或血肿接近第四
14、脑室，易破入脑室或压迫第四脑室使之变形移位，加重或血肿接近第四脑室，易破入脑室或压迫第四脑室使之变形移位，引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。4.4.脑干内血肿量超过脑干内血肿量超过5ml5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血肿接近脑干表面，有破入脑室的紧急肿接近脑干表面，有破入脑室的紧急手术禁忌症手术禁忌症1.1.脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定2.2.有严峻性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、有严峻性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、高热及肺部严峻并发症者高热及肺部严峻并发症者3.3
15、.脑干出血脑干出血4.4.小脑出血量在小脑出血量在10ml10ml以下以下5.5.出血量较小者出血量较小者6.6.出血后意识始终清晰或仅嗜睡者出血后意识始终清晰或仅嗜睡者7.7.年龄大于年龄大于7070岁且深昏迷者岁且深昏迷者手术治疗时机手术治疗时机尽早清除血肿，解除血尽早清除血肿，解除血 肿对四周脑组织的压迫，肿对四周脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤缓解继发性脑损伤术前准备术前准备配血配血备皮备皮禁食水禁食水手术方法手术方法开颅血肿清除术开颅血肿清除术血肿钻孔引流术血肿钻孔引流术立体定向血肿清除术立体定向血肿清除术内镜血肿清除术内镜血肿清除术微创血肿清除术微创血肿清除术脑室引流术脑室引流术（一
16、）（一）开颅血肿清除术开颅血肿清除术手术创伤大，需全身麻醉手术创伤大，需全身麻醉优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大、优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严峻的中线移位严峻的（二）血肿钻孔引流术（二）血肿钻孔引流术依据血肿位置，选择靠近血肿处，避开功能区，行颅骨钻孔，置入引依据血肿位置，选择靠近血肿处，避开功能区，行颅骨钻孔，置入引流管，持续引流，定期复查流管，持续引流，定期复查CTCT。（三）立体定向血肿清除术（三）立体定向血肿清除术优点：提高穿刺的精确性，削减脑组织损伤优点：提高穿刺的精确性，削减脑组织损伤缺点：须要特殊设备，操作困
17、难、费时缺点：须要特殊设备，操作困难、费时（四）内镜血肿清除术（四）内镜血肿清除术利用微侵袭神经外科技术治疗脑出血的一种方法，因内镜有直视、冲利用微侵袭神经外科技术治疗脑出血的一种方法，因内镜有直视、冲洗、吸引等优点，可清除血肿，并可以止血洗、吸引等优点，可清除血肿，并可以止血适用于壳核及丘脑出血适用于壳核及丘脑出血（五）微创血肿清除术（五）微创血肿清除术适用于各种类型出血适用于各种类型出血利用激光技术及生物流体力学原理，在利用激光技术及生物流体力学原理，在CT引导下将钻针干脆置入血肿引导下将钻针干脆置入血肿腔内，通过钻针和血肿液化及对血肿进行粉碎、冲洗、腔内，通过钻针和血肿液化及对血肿进行粉
18、碎、冲洗、溶解、分别和吸引溶解、分别和吸引（六）脑室引流术（六）脑室引流术适用于脑室出血及出血破入脑室者适用于脑室出血及出血破入脑室者依据出血状况行一侧或双侧侧脑室引流依据出血状况行一侧或双侧侧脑室引流术后处理术后处理 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到短暂缓降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到短暂缓解颅内压的目的解颅内压的目的 2.限制血压：接受降压治疗，防止再次出血限制血压：接受降压治疗，防止再次出血 3.防止并发症防止并发症 患者现存护理问题：患者现存护理问题：1 1、管道、管道 2 2、呼吸道护理、呼吸道护理 3 3、肺部感染、肺部感染 4 4
19、、高热、高热5 5、高血糖、高血糖 6 6、右侧肢体偏瘫、右侧肢体偏瘫 7 7、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损8 8、心理（焦虑、烦躁）、心理（焦虑、烦躁）什么是牛皮癣呢？什么是牛皮癣呢？银屑病俗称牛皮鲜，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发银屑病俗称牛皮鲜，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为
20、常见。常见。牛皮癣临床表现牛皮癣临床表现寻常型银屑病（境界清晰、形态大小不一的红斑，四周有炎性红晕，寻常型银屑病（境界清晰、形态大小不一的红斑，四周有炎性红晕，稍有浸润增厚，表面覆盖多层银白色鳞屑）稍有浸润增厚，表面覆盖多层银白色鳞屑）脓疱型银屑病（较少见）脓疱型银屑病（较少见）关节病型银屑病（银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，关节病型银屑病（银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指趾关节病变最具特征性，受累关节可累及全身大小关节，但以末端指趾关节病变最具特征性，受累关节红肿难过，皮肤四周也常红肿）红肿难过，皮肤四周也常红肿）牛皮癣临床表现牛皮癣
21、临床表现红皮病型银屑病（是一种严峻的银屑病，常因外用刺激性较强药物，红皮病型银屑病（是一种严峻的银屑病，常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快过突然停药所致。表现为全身皮长期大量应用糖皮质激素，减量过快过突然停药所致。表现为全身皮肤充溢性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，白肤充溢性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，白细胞计数增高）细胞计数增高）牛皮癣如何治疗呢牛皮癣如何治疗呢?一一)、外用药、外用药:1:1、维生素、维生素D3D3类似物：卡泊三醇类似物：卡泊三醇 2 2、糖皮质激素：外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常见、糖皮质激素：外用糖皮质激
22、素仍是目前治疗银屑病常见 疗法，分软膏和乳膏。糖皮质激素对皮损的作用是短暂疗法，分软膏和乳膏。糖皮质激素对皮损的作用是短暂 的，初期疗效显著突然停药往往出现反跳现象，需长期的，初期疗效显著突然停药往往出现反跳现象，需长期 用药者宜接受间断疗法。用药者宜接受间断疗法。3 3、维、维A A酸等酸等二二)、内用药：、内用药：1 1、甲氨蝶呤：是一种叶酸还原抑制剂，可阻断表皮细胞、甲氨蝶呤：是一种叶酸还原抑制剂，可阻断表皮细胞 增殖时增殖时DNADNA合成。合成。2 2、维、维A A酸类酸类 3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 4 4、抗生素应用、抗生素应用牛皮癣如何治疗呢牛皮癣如何治疗呢?三三)、物理疗
23、法：可应用紫外线、光化学疗法、宽谱中波紫、物理疗法：可应用紫外线、光化学疗法、宽谱中波紫 外线疗法等外线疗法等 四）、中医中药治疗四）、中医中药治疗:可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。复方丹参片等中成药。牛皮癣护理要点牛皮癣护理要点1 1、按时涂抹药物、按时涂抹药物2 2、保持银屑处皮肤清洁、干燥，预防受潮着凉、保持银屑处皮肤清洁、干燥，预防受潮着凉3 3、保持床单位清洁、干净、整齐、平整、保持床单位清洁、干净、整齐、平整4 4、必要时遵医嘱运用抗生素、必要时遵医嘱运用抗生素5 5、预防感染、预防感染潜在护理问题潜在护理问题:应激性溃疡应激
24、性溃疡下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓继发出血、继发出血、脑水肿、脑梗死脑水肿、脑梗死中枢性呃逆、中枢性呃逆、癫痫癫痫 护理护理1 1、卧床，床头抬高、卧床，床头抬高151530302 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、防止褥疮发生、防止褥疮发生4 4、体温、体温38.538.5以上者赐予温以上者赐予温 水擦浴、头枕冰袋等水擦浴、头枕冰袋等5 5、尿潴留病人留置尿管，禁、尿潴留病人留置尿管，禁 止加压排尿止加压排尿 护理护理6、大便干燥赐予缓泻剂或低压灌肠等。、大便干燥赐予缓泻剂或低压灌肠等。7、严密视察生命体征，特殊是血压，血压、严密视察生命体征，特殊是血压，血压 160/100mmHg
25、赐予降压处理。血压下降幅度过大赐予降压处理。血压下降幅度过大 应留意补充液体入量，留意有无消化道出血。应留意补充液体入量，留意有无消化道出血。8、血肿腔引流的病人应视察引流量及颜色，引流袋、血肿腔引流的病人应视察引流量及颜色，引流袋 每每24小时更换一次小时更换一次病因：胃酸分泌增加；胃粘膜抗拒力降低；术后激素应用病因：胃酸分泌增加；胃粘膜抗拒力降低；术后激素应用症状：柏油样便；呕吐或胃管引流出咖啡色胃内容物。症状：柏油样便；呕吐或胃管引流出咖啡色胃内容物。预防及治疗：用抑制胃酸分泌药物预防。出血时用止血胶、云南白药；预防及治疗：用抑制胃酸分泌药物预防。出血时用止血胶、云南白药；保守治疗无效时
26、在胃镜直视下止血，须留意呕血引起窒息，并补液或保守治疗无效时在胃镜直视下止血，须留意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量。输血维持血容量。护理护理9 9、视察肢体活动状况。、视察肢体活动状况。1010、不能进食者术后、不能进食者术后1 12 2天起先鼻饲，严密视察有无消化道出血，特殊天起先鼻饲，严密视察有无消化道出血，特殊 用激素患者，应留意有无腹胀。消化道出血者可鼻饲止血药。用激素患者，应留意有无腹胀。消化道出血者可鼻饲止血药。1111、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量与出、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量与出量平衡，留意水电平衡，酸碱平衡量平衡，
27、留意水电平衡，酸碱平衡 康复指导康复指导-饮食指导饮食指导指导病人进行食疗指导病人进行食疗,提高抗病实力提高抗病实力,改善脑循环改善脑循环不食刺激性食物，多食水果及粗纤维食物不食刺激性食物，多食水果及粗纤维食物高蛋白、高维生素、高热量高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800(2300-2800卡卡/日日)。限制钠盐摄入。限制钠盐摄入(少少于于3g/3g/日日)康复指导康复指导-功能熬炼功能熬炼 病情平稳病情平稳24244848小时后熬炼，对神经功能复原，提高生活质量小时后熬炼，对神经功能复原，提高生活质量 有益。如出现抑郁心情，可刚好赐予药物治疗和心理护理。有益。如出现抑郁心情，可刚好赐予药物治疗和心理护理。出院指导出院指导避快乐情激烈避快乐情激烈,保持心情安逸保持心情安逸限制血压限制血压合理饮食合理饮食避开重体力劳动避开重体力劳动,适当功能熬炼适当功能熬炼感谢感谢