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1、一例多发骨折合并肾脏一例多发骨折合并肾脏 切除术后患者的切除术后患者的 护理查房护理查房 运动医学科运动医学科运动医学科运动医学科 黄恭强黄恭强黄恭强黄恭强指导老师：傅慧指导老师：傅慧指导老师：傅慧指导老师：傅慧概述多发骨折定义：多发骨折定义：由高能量暴力引起多处骨折或一处伴多段骨折由高能量暴力引起多处骨折或一处伴多段骨折,部分特殊部位骨折部分特殊部位骨折,如盆骨骨折易导致大出血如盆骨骨折易导致大出血死亡死亡,出血在腹膜后腔出血在腹膜后腔,易遗漏。多处骨折可以导致休克易遗漏。多处骨折可以导致休克,假如是开放性骨折假如是开放性骨折,由于骨髓腔甚至由于骨髓腔甚至局部血管损伤局部血管损伤,要抑制出血
2、要抑制出血;假如是闭合性骨折假如是闭合性骨折,一处骨折出血可能达到一处骨折出血可能达到200-300ml200-300ml或或500-500-600ml,600ml,几处骨折相加也可以达到失血性休克几处骨折相加也可以达到失血性休克,对于某些特殊人群对于某些特殊人群,比如小孩、老年人比如小孩、老年人,尤其是既尤其是既往有贫血存在的人往有贫血存在的人,在多发骨折状况下失血更简洁导致休克发生。对于多发骨折要高度重视在多发骨折状况下失血更简洁导致休克发生。对于多发骨折要高度重视,尤其是对多发性骨折中某些特殊的骨折尤其是对多发性骨折中某些特殊的骨折,如骨盆骨折如骨盆骨折,要特殊留意。要特殊留意。肾切除术
3、的定义：肾切除术的定义：为肾移植或治疗肾脏疾病供应的一种外科手术。常见的并发症有继发性出血。肠瘘（误伤肠为肾移植或治疗肾脏疾病供应的一种外科手术。常见的并发症有继发性出血。肠瘘（误伤肠管所致）、伤口感染等。管所致）、伤口感染等。患者简介床号：床号：6 6床床姓名：姓名：钟五娇钟五娇年龄：年龄：6868岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚入院日期：入院日期：2019-01-282019-01-28主诉：主诉：车祸致全身多处肿痛、流血，活动受限车祸致全身多处肿痛、流血，活动受限6 6小时余小时余。诊断：诊断：1.1.双侧尺桡骨远端粉碎性骨折；双侧尺桡骨远端粉碎性骨折；2.2.右侧股骨远端开放性粉碎性骨折；右侧
4、股骨远端开放性粉碎性骨折；3.3.左侧左侧 胫腓骨近端开放性粉碎性骨折胫腓骨近端开放性粉碎性骨折病史导入现病史：患者缘于约现病史：患者缘于约6 6小时前骑车被小汽车撞倒后受伤，具体受力方式不详，伤后无昏迷，感头痛、小时前骑车被小汽车撞倒后受伤，具体受力方式不详，伤后无昏迷，感头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，感四肢难过明显，无法活动，双下肢流血不止，当即头晕，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，感四肢难过明显，无法活动，双下肢流血不止，当即120120急诊送急诊送信丰县中医院治疗，其摄头、胸、腹信丰县中医院治疗，其摄头、胸、腹CTCT示：未见明显异样，摄示：未见明显异样，摄X X片示：双侧尺桡骨远端
5、骨折，右股骨片示：双侧尺桡骨远端骨折，右股骨远端开放性粉碎性骨折，左侧胫腓骨近端开放性粉碎性骨折，当地医师当即赐予包扎止血，清创，远端开放性粉碎性骨折，左侧胫腓骨近端开放性粉碎性骨折，当地医师当即赐予包扎止血，清创，骨折端外固定，输液治疗，为进一步治疗，急转我院治疗，急诊拟骨折端外固定，输液治疗，为进一步治疗，急转我院治疗，急诊拟“全身多发骨折全身多发骨折”收住入院，病收住入院，病程中，神清淡漠，精神差，大小便未解。程中，神清淡漠，精神差，大小便未解。既往个人史：平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认传染病史，预防接种史既往个人史：平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病及冠心病病
6、史，否认传染病史，预防接种史按当地支配进行，否认外伤史，否认输血史，过敏史否认。无外地久居史，无疫区长期居住史，否按当地支配进行，否认外伤史，否认输血史，过敏史否认。无外地久居史，无疫区长期居住史，否认血吸虫病疫水接触史，否认其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认血吸虫病疫水接触史，否认其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认特殊嗜好，冶游史否认，工作环境特殊接触史否认，去年在广州中山医院行肾脏切除手术，儿子认特殊嗜好，冶游史否认，工作环境特殊接触史否认，去年在广州中山医院行肾脏切除手术，儿子患尿毒症。患尿毒症。专科状况：脊椎生理弯曲存在，无侧弯畸
7、形。双侧腕关节肿胀，压痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，专科状况：脊椎生理弯曲存在，无侧弯畸形。双侧腕关节肿胀，压痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，桡动脉搏动稍差，手指感觉正常，手指主动伸曲活动部分受限。右大腿远端肿胀，压痛，畸形，可桡动脉搏动稍差，手指感觉正常，手指主动伸曲活动部分受限。右大腿远端肿胀，压痛，畸形，可触及骨擦感，见不规则皮肤创口，已缝合，创面渗血；左小腿肿胀明显，近端可及骨擦音，见不规触及骨擦感，见不规则皮肤创口，已缝合，创面渗血；左小腿肿胀明显，近端可及骨擦音，见不规则创口，已缝合，创面渗血，双侧足背动脉搏动可触及，足趾血运尚可，主动活动部分受限。生理则创口，已缝合，创面渗血，双侧
8、足背动脉搏动可触及，足趾血运尚可，主动活动部分受限。生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。试验室及器械检查结果体格检查：体温体格检查：体温:36.5:36.5 脉搏脉搏:120:120次次/分分 呼吸呼吸:20:20次次/分分 血压血压:110/70mmHg:110/70mmHg脊椎生理弯曲存在，无侧弯畸形。双侧腕关节肿胀，压痛，畸形，可及骨擦音，骨脊椎生理弯曲存在，无侧弯畸形。双侧腕关节肿胀，压痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，桡动脉搏动稍差，手指感觉正常，手指主动伸曲活动部分受限。右大腿远端擦感，桡动脉搏动稍差，手指感觉正常，手指主动伸曲活动部分受限。右大腿远端肿胀，压痛，畸
9、形，可触及骨擦感，见不规则皮肤创口，已缝合，创面渗血；左小肿胀，压痛，畸形，可触及骨擦感，见不规则皮肤创口，已缝合，创面渗血；左小腿肿胀明显，近端可及骨擦音，见不规则创口，已缝合，创面渗血，双侧足背动脉腿肿胀明显，近端可及骨擦音，见不规则创口，已缝合，创面渗血，双侧足背动脉搏动可触及，足趾血运尚可，主动活动部分受限。生理反射存在，病理反射未引出搏动可触及，足趾血运尚可，主动活动部分受限。生理反射存在，病理反射未引出外院外院X X线检查示：头，胸，腹部线检查示：头，胸，腹部CTCT未见异样；未见异样；X X线示：双侧尺桡骨远端粉碎性骨折；线示：双侧尺桡骨远端粉碎性骨折；右侧股骨远端开放性粉碎性骨
10、折；左侧胫腓骨近端开放性粉碎性骨折。右侧股骨远端开放性粉碎性骨折；左侧胫腓骨近端开放性粉碎性骨折。影像结果治疗状况2019-01-282019-01-28：输去白细胞悬浮红细胞：输去白细胞悬浮红细胞2U2U，阿莫西林钠克拉维酸钾，阿莫西林钠克拉维酸钾 ，维生素，维生素C C注射液。注射液。2019-01-302019-01-30：注射用奥美拉唑钠。：注射用奥美拉唑钠。2019-02-012019-02-01：输去白细胞悬浮红细胞：输去白细胞悬浮红细胞2U2U。2019-02-022019-02-02：赐予左跟骨骨牵引，右胫骨结节骨牵引，牵引孔滴酒精。：赐予左跟骨骨牵引，右胫骨结节骨牵引，牵引孔
11、滴酒精。2019-02-072019-02-07：输去白细胞悬浮红细胞：输去白细胞悬浮红细胞2U2U。2019-02-112019-02-11：注射用糜蛋白酶：注射用糜蛋白酶4000u+4000u+盐酸氨溴索注射液，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。患者盐酸氨溴索注射液，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。患者1010天未解大便，予天未解大便，予0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml 500ml 清洁灌肠，予开塞露清洁灌肠，予开塞露20ml20ml肛门给药，患者解大便肛门给药，患者解大便一次。一次。2019-02-202019-02-20：输去白细胞悬浮红细胞：输去白细胞悬浮红细胞2.0u2.0u。
12、在插管全麻下行右股骨骨折切开复位内固定术。在插管全麻下行右股骨骨折切开复位内固定术+关关节囊松解修复术节囊松解修复术+韧带修复术韧带修复术+骨移植术骨移植术+下肢血管探查术。下肢血管探查术。2019-02-242019-02-24：输去白细胞悬浮红细胞：输去白细胞悬浮红细胞2.0u2.0u。化验结果示检验项目目 01.28(16:00)01.28(23:00)01.29(09:00)01.29(20:00)01.30(08:00)01.30(20:00)01.31(09:00)02.01(08:00)正常正常值参参考范考范围单位位白细胞10.258.0910.038.879.759.5910.
13、647.053.59.5109/L中性粒细胞百分比85.3083.1077.5074.1079.1079.6079.375.94075%中性粒细胞数8.758.207.786.577.717.637.915.351.86.3109/L红细胞2.783.02.982.312.252.302.342.254.35.81012/L血红蛋白8589907066717569130175g/L红细胞压积25.3026.1027.0021.020.420.821.020.64050%化验结果示检验项目目 02.01(08:00)02.02(09:00)02.04(08:00)02:06(20:00)02.0
14、8(11:00)02:10(09:00)02:12(10:00)02:15(08:00)正常正常值参参考范考范围单位位白细胞7.056.859.169.528.9710.428.537.593.59.5109/L中性粒细胞百分比75.972.174.9073.7078.1075.4084.0068.54075%中性粒细胞数5.354.936.867.026.997.867.175.201.86.3109/L红细胞2.252.822.802.863.283.573.393.584.35.81012/L血红蛋白6987868998110103111130175g/L红细胞压积20.6025.802
15、5.5027.0030.633.6031.834.24050%化验结果示检验项目目 02.18(08:00)02.21（08:00）02.23（09:00）02.24（09:00)02.24(19:00)正常正常值参参考范考范围单位位白细胞7.2411.707.265.776.083.59.5109/L中性粒细胞百分比70.1083.6077.9067.2067.804075%中性粒细胞数5.089.795.663.884.111.86.3109/L红细胞3.703.422.202.102.684.35.81012/L血红蛋白111104676481130175g/L红细胞压积34.931.5
16、020.6019.7024.74050%体温概览体温/1月28日1月29日1月30日1月31日2月1日2月2日2月3日2月4日2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日35.53636.53737.53838.537.237.337.238.236.836.636.837.636.53736.636.837.137.43737.136.836.63736.83736.837.8 37.83736.8 36.83737体
17、温护理诊断难过：与骨折及手术有关。难过：与骨折及手术有关。贫血：与急性失血有关。贫血：与急性失血有关。体温过高：与感染，吸取热，贫血有关。体温过高：与感染，吸取热，贫血有关。便秘：与长期卧床，饮食结构变更有关。便秘：与长期卧床，饮食结构变更有关。躯体活动障碍：与骨折，牵引或石膏固定有关。躯体活动障碍：与骨折，牵引或石膏固定有关。有电解质紊乱的危急：与饮食，肾脏切除，单肾负荷过重有关。有电解质紊乱的危急：与饮食，肾脏切除，单肾负荷过重有关。有外周神经血管功能障碍的危急：与骨折，夹板固定有关。有外周神经血管功能障碍的危急：与骨折，夹板固定有关。有失用综合征的危急：与骨折，软组织损伤或长期卧床有关。
18、有失用综合征的危急：与骨折，软组织损伤或长期卧床有关。预感性哀痛：与担忧手术预后，家庭因素有关。预感性哀痛：与担忧手术预后，家庭因素有关。潜在并发症：失血性休克、骨筋膜室综合征、压疮、肺部感染等。潜在并发症：失血性休克、骨筋膜室综合征、压疮、肺部感染等。护理目标患者感觉舒适，难过渐渐减轻或者消逝。患者感觉舒适，难过渐渐减轻或者消逝。失血、贫血得到订正，血色素趋于正常。失血、贫血得到订正，血色素趋于正常。体温正常。体温正常。胃肠蠕动功能复原，排便正常。胃肠蠕动功能复原，排便正常。躯体功能复原，能进行自主活动。躯体功能复原，能进行自主活动。电解质正常，肾功能良好。电解质正常，肾功能良好。维持正常的
19、组织灌注，皮肤温度、颜色、毛细血管充盈在正常范围，末梢动脉搏动有力。维持正常的组织灌注，皮肤温度、颜色、毛细血管充盈在正常范围，末梢动脉搏动有力。能独立行走或借助助行器独立行走，能进行自我护理。能独立行走或借助助行器独立行走，能进行自我护理。心情稳定，能完成角色转换。心情稳定，能完成角色转换。未出现并发症，或并发症出现时能刚好发觉和正确处理。未出现并发症，或并发症出现时能刚好发觉和正确处理。护理措施1.1.难过的护理：难过的护理：赐予患者局部冷敷，抬高患肢等方法减轻患肢水肿，起到减轻难过的作用。早期冷疗，赐予患者局部冷敷，抬高患肢等方法减轻患肢水肿，起到减轻难过的作用。早期冷疗，后期热疗。遵医
20、嘱赐予止痛药，并留意视察药物的效果和副作用。转移患者留意力。后期热疗。遵医嘱赐予止痛药，并留意视察药物的效果和副作用。转移患者留意力。2.2.贫血的护理：贫血的护理：遵医嘱输血、补液、监测血色素，关注患者颜面、皮肤、粘膜色泽及神志。嘱患者多遵医嘱输血、补液、监测血色素，关注患者颜面、皮肤、粘膜色泽及神志。嘱患者多吃含铁量高的食物。包括动物性食物如动物肝脏、瘦肉、蛋黄等；植物性食物如海带、吃含铁量高的食物。包括动物性食物如动物肝脏、瘦肉、蛋黄等；植物性食物如海带、黑芝麻、菠菜、黑木耳、黄豆、黑豆、紫菜、大米、玉米、麦芽等；水果类如李子、黑芝麻、菠菜、黑木耳、黄豆、黑豆、紫菜、大米、玉米、麦芽等；
21、水果类如李子、桃、杏、苹果等。赐予足量的高蛋白食物。高蛋白饮食可促进铁的吸取，也是合成血桃、杏、苹果等。赐予足量的高蛋白食物。高蛋白饮食可促进铁的吸取，也是合成血红蛋白的必需物质，如肉类、鱼类、禽蛋等。常吃富含维生素红蛋白的必需物质，如肉类、鱼类、禽蛋等。常吃富含维生素C C的簇新水果和绿色蔬的簇新水果和绿色蔬菜。如橘子、山楂、西红柿、苦瓜、青柿子椒、青笋等。维生素菜。如橘子、山楂、西红柿、苦瓜、青柿子椒、青笋等。维生素C C有参与造血、促进有参与造血、促进铁吸取利用的功能。日常饮食中应留意调配，尽量做到食物的多样化。铁吸取利用的功能。日常饮食中应留意调配，尽量做到食物的多样化。护理措施3.3
22、.体温过高的护理：体温过高的护理：卧床休息限制活动量。监测体温、脉搏和呼吸，体温突然上升或骤降时要随时测量或记录。保卧床休息限制活动量。监测体温、脉搏和呼吸，体温突然上升或骤降时要随时测量或记录。保持室內空气簇新，每日通风两次，每次持室內空气簇新，每日通风两次，每次15-3015-30分钟，并留意保暖。激励病人多饮水，赐予清淡分钟，并留意保暖。激励病人多饮水，赐予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。出汗后刚好留意治疗或保暖。体温超过易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。出汗后刚好留意治疗或保暖。体温超过3838时赐予物时赐予物理降温。遵医嘱给与抗生素、退热剂并视察记录降温效果。遵医嘱静脉补液
23、。指导病人及家属理降温。遵医嘱给与抗生素、退热剂并视察记录降温效果。遵医嘱静脉补液。指导病人及家属识别体温异样的早期表现和体征并刚好报告。识别体温异样的早期表现和体征并刚好报告。4.4.便秘的护理：便秘的护理：多食用含纤维素高的饮食多食用含纤维素高的饮食,粗粮如玉米面、荞麦面、豆类等；蔬菜如芹菜、洋葱、蒜苗、菠菜、粗粮如玉米面、荞麦面、豆类等；蔬菜如芹菜、洋葱、蒜苗、菠菜、萝卜、生黄瓜、笋等萝卜、生黄瓜、笋等,水果如香蕉、梨等，保证饮食中纤维素的含量和足够的水分摄入。培育水果如香蕉、梨等，保证饮食中纤维素的含量和足够的水分摄入。培育定时排便的习惯。视察排便间隔时间、大便形态、便后有无出血、腹部
24、有无硬块、有无腹痛等定时排便的习惯。视察排便间隔时间、大便形态、便后有无出血、腹部有无硬块、有无腹痛等状况。供应适当的排便环境，帮助病人实行最佳的排便姿态状况。供应适当的排便环境，帮助病人实行最佳的排便姿态,便秘的护理措施以合理地利用重便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。进行适当的腹部按摩力和腹内压。进行适当的腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动刺激肠蠕动,帮助排便。指导帮助排便。指导或帮助病人正确运用简易通便法或帮助病人正确运用简易通便法,如运用开塞露、甘油栓，必要时予以灌肠。如运用开塞露、甘油栓，必要时予以灌肠。护理措施5.5.躯体活动障碍的护理：躯体
25、活动障碍的护理：帮助患者翻身拍背，指导对患肢实施被动的全关节活动的熬炼，从主动的全关节活动的熬炼到功能帮助患者翻身拍背，指导对患肢实施被动的全关节活动的熬炼，从主动的全关节活动的熬炼到功能性的活动要求渐渐进行，讲解活动的重要性；卧床期间帮助病人生活护理；激励适当运用协助器材，性的活动要求渐渐进行，讲解活动的重要性；卧床期间帮助病人生活护理；激励适当运用协助器材，勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎；预防便秘。勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎；预防便秘。6.6.有电解质紊乱的危急：有电解质紊乱的危急：监测肾功能监测肾功能+电解质的变更，监测肌酐，血清钾，血清钙的变更。必要时赐予心电监护，记录
26、出入电解质的变更，监测肌酐，血清钾，血清钙的变更。必要时赐予心电监护，记录出入量，关注患者心电图变更，遵医嘱补充电解质。量，关注患者心电图变更，遵医嘱补充电解质。护理问题7.7.有外周神经血管功能障碍的危急：有外周神经血管功能障碍的危急：加强视察，留意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动状况。视察患肢加强视察，留意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动状况。视察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木,被动伸指难过，足背动脉搏动减弱或消被动伸指难过，足背动脉搏动减弱或消逝等下肢缺血表现，一旦出现，马上通知医生。视察患肢足背活动、足背感觉
27、状况、逝等下肢缺血表现，一旦出现，马上通知医生。视察患肢足背活动、足背感觉状况、是否出现垂足畸形等腓总神经损伤的表现，一旦出现，马上通知医生。是否出现垂足畸形等腓总神经损伤的表现，一旦出现，马上通知医生。护理措施8.8.有失用综合征的危急：有失用综合征的危急：告知患者及家属早期康复的重要性、训练内容与起先的时间。指导患者合理接受针灸、告知患者及家属早期康复的重要性、训练内容与起先的时间。指导患者合理接受针灸、理疗、按摩等协助治疗，以促进运动功能的复原。术后理疗、按摩等协助治疗，以促进运动功能的复原。术后1-21-2周周,以促进肢体血液循环以促进肢体血液循环,消消退肿胀为目的退肿胀为目的,进行肌
28、肉等长舒缩运动进行肌肉等长舒缩运动,协作其他部位关节主动活动协作其他部位关节主动活动;术后术后2 2周周,病人局部病人局部难过减轻难过减轻,可协作简洁的器械或支架协助熬炼可协作简洁的器械或支架协助熬炼,渐渐增加活动范围和强度。肌肉等长舒缩渐渐增加活动范围和强度。肌肉等长舒缩练习和关节活动，伤后练习和关节活动，伤后1-21-2周之内周之内,术后术后6 6小时应起先进行股四头肌等长舒缩。可接受小时应起先进行股四头肌等长舒缩。可接受“Tens“Tens法则法则”,”,即收缩股四头肌即收缩股四头肌1010秒秒,休息休息1010秒秒,收缩收缩1010次为一组次为一组,重复重复1010次次,每天每天3-4
29、3-4次。次。同时同时,在病情允许的状况下在病情允许的状况下,进行各个关节的功能熬炼。行患肢股四头肌的等长舒缩、踝进行各个关节的功能熬炼。行患肢股四头肌的等长舒缩、踝关节及足趾屈伸旋转活动。每小时练习关节及足趾屈伸旋转活动。每小时练习1 1次次,每次每次520520分钟分钟,防止下肢深静脉栓塞、肌萎防止下肢深静脉栓塞、肌萎缩和关节僵硬。缩和关节僵硬。护理措施9.9.预感性哀痛：预感性哀痛：劝慰和激励病人劝慰和激励病人,与病人谈心与病人谈心,了解其心理变更了解其心理变更;向病人讲解并描述有关疾病方面的学向病人讲解并描述有关疾病方面的学问，供应主动案例问，供应主动案例;指导病人按时用药指导病人按时
30、用药,并留意视察药物不良反应并留意视察药物不良反应,获得患者信任。获得患者信任。10.10.潜在并发症：潜在并发症：监测生命体征及出入量，视察患者伤口敷料有无渗血，监测神志，脉搏，颜面及粘监测生命体征及出入量，视察患者伤口敷料有无渗血，监测神志，脉搏，颜面及粘膜色泽；视察患肢肿胀程度，皮温，颜色，血运及末梢感觉；加强养分，勤翻身，膜色泽；视察患肢肿胀程度，皮温，颜色，血运及末梢感觉；加强养分，勤翻身，保持床单位清洁；指导患者有效咳嗽，多饮水，必要时赐予雾化吸入。保持床单位清洁；指导患者有效咳嗽，多饮水，必要时赐予雾化吸入。护理问题1.1.多发骨折患者的康复熬炼如何进行？多发骨折患者的康复熬炼如何进行？2.2.多发骨折患者的饮食指导和肾脏切除术后患者的饮食指导多发骨折患者的饮食指导和肾脏切除术后患者的饮食指导有何共性？有何共性？3.3.假如你值晚班时来了类似的病人，你会怎样处理？假如你值晚班时来了类似的病人，你会怎样处理？THANKS