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1、卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目国际主要麻醉药品的运用现状国际主要麻醉药品的运用现状及麻醉性镇痛药在慢性顽固性难过中的应用及麻醉性镇痛药在慢性顽固性难过中的应用2定义：难过是由现实或潜在的组织损定义：难过是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不开心的感觉和情感体验伤引起的一种不开心的感觉和情感体验体会：治疗难过，感觉与情感并重体会：治疗难过，感觉与情感并重国际难过学会国际难过学会（IASPIASP）319991999：IASPIASP提出提出“难过不仅是一难过不仅是一种症状，也是一种疾病种症状，也是一种疾病”2000：WHO提出“慢性难过是一类疾病”，并将难过列为“第5大生命
2、体征”20072007：中国建立：中国建立“难过科难过科”4Pain relief is a basic human right.免除难过是患者的基本权利！免除难过是患者的基本权利！治疗难过，医务人员的责任！治疗难过，医务人员的责任！5难过并没有得到刚好有效的限制，尤以亚洲国家严峻，难过并没有得到刚好有效的限制，尤以亚洲国家严峻，普遍存在阿片成瘾恐惊症。普遍存在阿片成瘾恐惊症。已经联合和国际麻醉剂限制委员会一起已经联合和国际麻醉剂限制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分限制的呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分限制的现状。现状。发起年度性发起年度性“世界镇痛日世界镇痛日”
3、活动，目的是使活动，目的是使“免除难过免除难过”的理念深化人心，进一步加深对的理念深化人心，进一步加深对“免除难过免除难过是基本人权是基本人权”的相识。的相识。难过治疗现状？难过治疗现状？6782002-20062002-2006年中国年中国/美国吗啡消耗量美国吗啡消耗量9中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%10世界羟考酮的生产、储存和消耗量11世界芬太尼的生产、储存和消耗量12世界各国芬太尼的消耗量分布图13世界各国可待因的生产、储存和消耗量14世界可待因的产量分布图15世界各国美沙酮生产、消耗和库存图16世界各国丁丙诺啡的生产、消耗和库存图17世界各国哌替啶的生
4、产、消耗和库存图18全球阿片类药物总消耗趋势全球阿片类药物总消耗趋势19主要目标：阻挡外国毒品流入美国，主要目标：阻挡外国毒品流入美国，次要目标：削减世界范围内违禁麻醉药的种植、加工和消次要目标：削减世界范围内违禁麻醉药的种植、加工和消费。费。措施：措施：根除麻醉药作物的种植；根除麻醉药作物的种植；禁运；禁运；加强国际合作；加强国际合作；制裁制裁/经济救济；经济救济；机构发展。机构发展。美国麻醉药管理政策美国麻醉药管理政策201.1.对长效阿片类药，如盐酸羟考酮控释片剂、芬太尼贴剂、对长效阿片类药，如盐酸羟考酮控释片剂、芬太尼贴剂、美沙酮和吗啡控释片的处方、发药以及运用等环节实行严美沙酮和吗啡
5、控释片的处方、发药以及运用等环节实行严格管理。格管理。2.2.强调处方麻醉药品的临床医师须要接受严格的培训。强调处方麻醉药品的临床医师须要接受严格的培训。3.3.在美国，每年因盐酸羟考酮控释片剂或芬太尼贴剂应用不在美国，每年因盐酸羟考酮控释片剂或芬太尼贴剂应用不当，致数百名患者死亡和数千名患者受到损伤。当，致数百名患者死亡和数千名患者受到损伤。4.4.与制药公司、患者、消费者协会及公众实行会议，以协商与制药公司、患者、消费者协会及公众实行会议，以协商更好地执行新的限制措施。更好地执行新的限制措施。美国美国FDAFDA出台新的麻醉处方管理条例出台新的麻醉处方管理条例21国际上对非癌痛患者运用阿片
6、类药物的政策及指南国际上对非癌痛患者运用阿片类药物的政策及指南慢性非癌痛患者运用阿片类药物指南慢性非癌痛患者运用阿片类药物指南1.1.美国介入难过医师协会（美国介入难过医师协会（20062006）；）；2.2.英国难过协会（英国难过协会（20052005）；）；3.3.杨森制药公司（欧洲）（杨森制药公司（欧洲）（20032003）；）；4.4.加拿大难过协会（加拿大难过协会（20022002）；）；5.5.澳大利亚难过协会（澳大利亚难过协会（19971997）。）。22要点：在给患者运用阿片类药物治疗前要评估可能出现异样药物相关行为（aberrantdrug-relatedbehaviors）
7、的风险签署知情同意书优先运用持续释放或长效阿片类药物，必要时用即释或短效药物定期评估患者对治疗的反应、副作用及是否出现异样药物相关行为的症状；对阿片类药物治疗不敏感或有高度风险出现异样药物相关行为的患者做进一步诊疗支配。23基本原则：基本原则：1.1.运用阿片类药物前必需进行综合评估（强制运用阿片类药物前必需进行综合评估（强制查体和非强制心理评估）查体和非强制心理评估）2.2.对治疗有效性进行定期评估对治疗有效性进行定期评估3.3.有特地正规的书面记录（包括功能改善状况、有特地正规的书面记录（包括功能改善状况、难过缓解程度、对未预想到的副作用的识别和难过缓解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗
8、、监控药物滥用行为）治疗、监控药物滥用行为）4.4.必需与病人签署阿片类药物运用知情同意书必需与病人签署阿片类药物运用知情同意书慢性非癌痛病人运用阿片类药物指南慢性非癌痛病人运用阿片类药物指南（ASIPP，2006）25吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标记！民健康水平的重要标记！26慢性非癌性难过的药物治疗慢性非癌性难过的药物治疗发病率高：据统计全球约发病率高：据统计全球约2 2亿亿3 3千万患者、先进千万患者、先进国家约占国家约占30%30%。危害严峻：削减社会活动、收入削减、医药费危害严峻：削减社会活动、收入削减、医药费开支无止境，承
9、受经济、心理打击。开支无止境，承受经济、心理打击。难过程度不亚于癌痛。难过程度不亚于癌痛。27 疑虑和害怕 恐惧愤怒和埋怨 治疗无效无助抑郁逃避病假残疾 急性急性慢性慢性难过阶梯难过阶梯Weiser,1997-1999),Main200028麻醉性镇痛治疗原则麻醉性镇痛治疗原则慢性非癌痛治疗的目的：缓解难过和改善功慢性非癌痛治疗的目的：缓解难过和改善功能状态。能状态。推断难过治疗效果的指标：患者能否重返工推断难过治疗效果的指标：患者能否重返工作岗位，能否复原正常生活作岗位，能否复原正常生活三阶梯适用问题：癌痛治疗的三阶梯镇痛原三阶梯适用问题：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗
10、。则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。29癌痛治疗的五项基本原则癌痛治疗的五项基本原则首选无创途径给药按阶梯用药按时用药个体化给药留意具体细微环节同样适用于慢性非癌痛的治疗同样适用于慢性非癌痛的治疗30几种常见慢性非癌痛的药物治疗几种常见慢性非癌痛的药物治疗1.1.骨关节痛的药物治疗骨关节痛的药物治疗2.2.慢性腰背痛的药物治疗慢性腰背痛的药物治疗3.3.带状疱疹后遗神经痛的药物治疗带状疱疹后遗神经痛的药物治疗4.4.FBSSFBSS难过的药物治疗难过的药物治疗5.5.幻肢痛的药物治疗幻肢痛的药物治疗31骨关节难过的药物治疗原则骨关节难过的药物治疗原则-治疗目标：复原或保持关节功能治疗目标：复原或
11、保持关节功能-RA-RA和痛风患者：限制炎症很重要和痛风患者：限制炎症很重要-中至重度关节炎难过：对乙酰氨基酚或选择性抑制中至重度关节炎难过：对乙酰氨基酚或选择性抑制 COX-2COX-2的非甾体类抗炎药的非甾体类抗炎药-重度关节炎难过患者且重度关节炎难过患者且NSAIDsNSAIDs疗效较差，建议阿片类疗效较差，建议阿片类镇痛药镇痛药-功能严峻受限，药物治疗无效，应考虑手术治疗功能严峻受限，药物治疗无效，应考虑手术治疗32慢性腰背痛的药物治疗慢性腰背痛的药物治疗【腰背痛的类型】【腰背痛的类型】非根性难过：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，非根性难过：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，
12、最常见。腰痛腿痛，变换体位或翻身时难过加重，痛不过膝。最常见。腰痛腿痛，变换体位或翻身时难过加重，痛不过膝。根性难过：与某一四周神经根受到压迫有关，放射性，大根性难过：与某一四周神经根受到压迫有关，放射性，大多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛。牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛。33【腰背痛的治疗目标】【腰背痛的治疗目标】初始治疗目标：区分根性和非根性难过。初始治疗目标：区分根性和非根性难过。接着治疗目标：减轻难过；重建或改善功接着治疗目标：减轻难过；重建或改善功能；预防难过慢性化。能；预防难过慢性化。慢性腰背痛的
13、药物治疗慢性腰背痛的药物治疗34药物治疗原则：按难过的强度选择运用镇痛药；依据药物治疗原则：按难过的强度选择运用镇痛药；依据WHOWHO三阶梯选择镇痛药、协助用药。三阶梯选择镇痛药、协助用药。留意：阿片类镇痛药的运用取决于难过的强度，而不是留意：阿片类镇痛药的运用取决于难过的强度，而不是疾病类型。疾病类型。药物治疗建议：药物治疗建议：难过难过133个月：阿片类（缓释剂型）、抗抑郁药、局麻药、个月：阿片类（缓释剂型）、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药、肌松药。非甾体类抗炎药、肌松药。【药物治疗原则药物治疗原则】35带状疱疹后遗神经痛的药物治疗带状疱疹后遗神经痛的药物治疗1.抗病毒药：如阿昔洛韦、
14、泛昔洛韦、更昔洛韦等2.局部药物：局麻药、阿司匹林/NASIDs外用剂型辣椒素3.抗抑郁药：三环类抗抑郁药具有重要地位4.抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁5.阿片类药物：PHN的标准用药选择之一6.神经养分药：B族维生素、神经妥乐同等7.NMDA受体拮抗剂：应用较少。36幻肢痛幻肢痛1.1.截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。2.2.难过的程度和性质变更很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、难过的程度和性质变更很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。3.3.难过大多阵发性出现或加重，
15、常于安静时或夜间发作，心难过大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，心情变更、气候变更、疲惫或其他疾病可以诱发或加重难过。情变更、气候变更、疲惫或其他疾病可以诱发或加重难过。4.4.截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性难过。轻触摸即可引起整个肢体的放射性难过。371.1.抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物2.2.神经养分药神经养分药3.3.阿片类药物阿片类药物4.4.近年来，人工冬眠疗法起先用于治疗幻肢痛，取得了近年来，人工冬眠疗法起先用于治疗幻肢痛，取得
16、了确定疗效，但副作用较大。确定疗效，但副作用较大。常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术药物治疗药物治疗38背部手术失败综合征（背部手术失败综合征（FBSSFBSS）FBSSFBSS指在指在1 1次或多次腰、骶椎手术后出现的持续性或反复次或多次腰、骶椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性难过。发作的慢性难过。1.1.患者选择：选择不适宜的手术治疗或不宜过早实施的手术患者选择：选择不适宜的手术治疗或不宜过早实施的手术2.2.神经损伤：不行逆神经损伤导致持续难过神经损伤：不行逆神经损伤导致持续难过3.3.手术技术不成功：手术适应症不当手术技术不成功：手术适应
17、症不当4.4.神经或脊柱的新损害：首次手术引起的病理过程导致的难过神经或脊柱的新损害：首次手术引起的病理过程导致的难过5.5.广泛融合术：导致继发性姿态不良引发难过广泛融合术：导致继发性姿态不良引发难过6.6.非手术性综合征：有创性检查，如椎间盘造影等非手术性综合征：有创性检查，如椎间盘造影等病因病因39药物治疗药物治疗1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药2.2.肌松药肌松药3.3.弱阿片类药：如曲马多弱阿片类药：如曲马多4.4.强阿片类药：吗啡、羟考酮、芬太尼强阿片类药：吗啡、羟考酮、芬太尼神经调制神经调制1.1.神经阻滞神经阻滞2.2.神经毁损神经毁损3.3.SCSSCS4.4.鞘内注射鞘
18、内注射40卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛运用指南卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛运用指南既往慢性难过定义：无明确组织损伤，但出现持续既往慢性难过定义：无明确组织损伤，但出现持续6 6个月个月以上的难过。以上的难过。目前慢性难过定义：慢性难过导致患者抑郁和焦虑，造成目前慢性难过定义：慢性难过导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大损害，并严峻影响生活质量。身心极大损害，并严峻影响生活质量。慢性非癌痛患者治疗目标：缓解难过和抑郁。慢性非癌痛患者治疗目标：缓解难过和抑郁。判定难过治疗是否有效的客观指标：患者能否重返工作岗判定难过治疗是否有效的客观指标：患者能否重返工作岗位位,能否复原正常生活能否复原正常生
19、活41 1基本原则：慢性非癌痛治疗的目的是缓解难过和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。2药物治疗：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。3非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。慢性非癌痛处理的原则和方法慢性非癌痛处理的原则和方法42国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度难过都可以运用强效阿片类药物治疗。中、重度难过都可以运用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗损害性难过疗效准确，相当一部分强阿片类药物治疗损害性难过疗效准确，相当一部分神经源难过患者运用强阿片
20、类药物症状可得到明显缓神经源难过患者运用强阿片类药物症状可得到明显缓解。解。在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。疗。强效阿片类药物的运用强效阿片类药物的运用431在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑接受强阿片类药物治疗。2患者年龄大于40岁，难过病史超过4周（艾滋患者、截瘫患者难过治疗不受此项年龄及难过病史的限制）。3中度到重度的慢性难过（VAS评分5分）。4慢性非癌痛诊断明确的患者（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节难过；腰背痛；神经、血管性难过；神经源性难过）。5患者没有阿片类药物滥用史。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导
21、原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则44 6接受强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对难过患者有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。7必需仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必需充分了解病情，与患者建立长期的治疗关系。8在运用强阿片类药物之前，患者和医师必需对治疗方案和预期效果达成共识。9患者必需签署知情同意书。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则451010依据三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续赐予，依据三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续赐予，强调功能改善并达到充分缓解难过的目的。强调功能改善并
22、达到充分缓解难过的目的。1111起先治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治起先治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以削减就医次数。经治医师要定期随访患者，起疗状况稳定后，可以削减就医次数。经治医师要定期随访患者，起先时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要先时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善状况、用药及伴随用药和副反应。评估和记录镇痛效果、功能改善状况、用药及伴随用药和副反应。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则46 12每次就医时应留意评估的
23、指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用。13当难过加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便亲密视察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。14假如较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解难过，同时患者不能耐受，则应考虑停止运用强阿片类药物。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则47 15强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如难过已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续运用时间暂定不超过8周。16难过治疗旨在缓解患者躯体和精神上的苦痛，必要时，应实行综合治疗措施。17应建立医院保管的
24、病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异样行为。18若发觉患者同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异样行为，应停药。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则48患者的知情同意和应担当的责任和义务患者的知情同意和应担当的责任和义务（1）知情同意：在给慢性非癌性难过患者运用麻药以前，应让患者充分了解这种治疗可能带来的后果并使其了解他们应担当的责任和义务。（2）须签署患者知情同意书，以规范临床用药。49 医师必需严格遵守强阿片类药物在慢性非癌性治疗中的指导原则，医师依照上述指南进行规范的临床用药和治疗属正常的临床医疗行为，应当受到有关
25、法律的爱护和社会的敬重，应与非医疗缘由所造成的药物流弊和后果加以区分。医师的责任与义务医师的责任与义务阿片阿片类药给药方式方式口服口服皮下皮下直肠直肠静脉静脉透皮透皮硬膜外硬膜外鞘内鞘内经粘膜和舌下经粘膜和舌下呼吸道呼吸道 鼻内鼻内局部局部肌肉（急性痛）肌肉（急性痛）阿片阿片类给药新途径新途径-鞘内鞘内药物物输注系注系统为高效应用吗啡类药物治疗慢性难过供应了崭新为高效应用吗啡类药物治疗慢性难过供应了崭新的途径的途径适用于神经病理性难过、癌痛及非癌痛适用于神经病理性难过、癌痛及非癌痛运用全植入式可体外遥控编程进行精确限制的鞘运用全植入式可体外遥控编程进行精确限制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普
26、遍重视内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视 吗啡鞘内啡鞘内给药的的剂量量优势 口服口服 300 mg/d300 mg/d 静脉静脉 100 mg/d100 mg/d 硬外硬外 10 mg/d10 mg/d 鞘内鞘内 1 mg/d1 mg/d削减削减剂量量=减减轻副作用副作用阿片阿片类药物的物的疗效与副作用效与副作用神经毒性为主要副作用之一神经毒性为主要副作用之一疗效疗效=难过缓解难过缓解-难以处理的副作用难以处理的副作用长期短期副作用全身给药鞘内给药全身给药鞘内给药便秘+（+）+-恶心+（+）（+）-呕吐+（+）（+）-瘙痒（+）（+）-尿潴留（+）（+）（+）-勃起障碍（+）（+）（+）（+
27、）镇静+-呼吸抑制-内分泌改变-+大多数患者发生大多数患者发生 +某些患者发生某些患者发生 （+）副作用，但可耐受）副作用，但可耐受 -不发生不发生 吗啡全身及鞘内给药副作用比较吗啡全身及鞘内给药副作用比较适适应证 选择标准选择标准 常规应用吗啡类药物治疗难过没有明显减轻常规应用吗啡类药物治疗难过没有明显减轻 出现难以忍耐的副作用出现难以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌证测试成功、无植入禁忌证 解除椎管内转移的难过患者解除椎管内转移的难过患者 疗效效评价价 难过缓解率难过缓解率 约约50-8050-80之间，部分患者难过完全缓解之间，部分患者难过完全缓解吗啡剂量吗啡剂量 约约0.1-10mg
28、0.1-10mg24h24h，部分患者剂量更大，部分患者剂量更大综合评估难过缓解状况，癌痛及非癌痛之间没有统综合评估难过缓解状况，癌痛及非癌痛之间没有统计学差异计学差异58用病历取代麻卡用病历取代麻卡患者可以在多家医院办理甚至跨市区医院办理病历而重复开药，可能导患者可以在多家医院办理甚至跨市区医院办理病历而重复开药，可能导致别有专心之人重复建立病历，多次开放从而套购麻醉药。致别有专心之人重复建立病历，多次开放从而套购麻醉药。关于剩余药品无偿交回关于剩余药品无偿交回即使患者情愿将最终一次所取但未用的药物交回，但医院并不退回现金，即使患者情愿将最终一次所取但未用的药物交回，但医院并不退回现金，患者无法理解为何要有偿购药但无偿退回。患者无法理解为何要有偿购药但无偿退回。临床用药观念临床用药观念出于对成瘾恐惊症的困扰，麻醉药品的临床用药观念尚有待改进。出于对成瘾恐惊症的困扰，麻醉药品的临床用药观念尚有待改进。几点思索几点思索59麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药OR60谢谢 谢谢