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1、呼吸内科专业质控中心 督查内容与要求评分 2013年3月15日科室设置（10分）人员配备（10分）科室管理（20分）技术技能（60分）一、科室设置（10分）u督查内容和要求督查内容和要求u（一）科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。（一）科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。u1、专科设置符合三级医院相关标准；、专科设置符合三级医院相关标准；u2、开放床位数占医院总床位数的、开放床位数占医院总床位数的2-5%；u3、独立设置呼吸科门诊（含专科门诊）和病区，并至少设置肺部疾、独立设置呼吸科门诊（含专科门诊）和病区，并至少设置肺部疾病诊断及治疗相关的肺功能室、纤维支气管镜室等；病诊
2、断及治疗相关的肺功能室、纤维支气管镜室等；u4、呼吸科门诊和治疗室总运用面积不少于、呼吸科门诊和治疗室总运用面积不少于100平方米。平方米。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为6分）分）u查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。u要点要点1 有专科设置得有专科设置得1分；分；u要点要点2 开放床位开放床位2%得得2分，分，2%、20张床位得张床位得1分；未做到不得分；未做到不得分；分；u要点要点3 二项均做到得二项均做到得2分；做到其中一项或两项均做不好得分；做到其中一项或两项均做不好得1分；两分；两项均未做到或仅有一项且做不好不得分；
3、项均未做到或仅有一项且做不好不得分；u要点要点4 100m2得得2分；分；50m2以上得以上得1分；分；50m2以下不得分。以下不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（二）诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫（二）诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。生行政部门规定设置标准。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为4分）分）u查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣缺一种扣2分。分。二、人员配备（10分）u督查内容和要求督查内容和要求u（一）人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标
4、准要求。（一）人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。u1 1、每床至少配备、每床至少配备0.20.2名医师；名医师；u2 2、每床至少配备、每床至少配备0.30.3名护士，其中至少有名护士，其中至少有5 5名曾接受名曾接受33个月呼吸重症个月呼吸重症监护专业培训；监护专业培训；u3 3、配备能娴熟操作肺功能仪及能协作纤维支气管镜检查的技师或专、配备能娴熟操作肺功能仪及能协作纤维支气管镜检查的技师或专职护士。职护士。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为6 6分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u要点要点1 1 均做到得均做到得4 4分，一项达标得分，一项达标
5、得2 2分，均不达标不得分；分，均不达标不得分；u要点要点2 2、3 3 均做到得均做到得1 1分，一项达标得分，一项达标得0.50.5分，存在缺陷酌情减分，均分，存在缺陷酌情减分，均未达标不得分。未达标不得分。u督查内容和要求督查内容和要求（二）梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。（二）梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。1、科主任、学科带头人资质符合相关标准要求；、科主任、学科带头人资质符合相关标准要求；2、职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占科室总人员职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占科室总人员比例分比例分别不超过别不超过30%、
6、40%、30%。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为4分）分）查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。证书、培训记录等相关资料。要点要点1 均做到得均做到得2分分，一项做到得，一项做到得1分分，均未做到不得分；要点，均未做到不得分；要点2 均做到得均做到得2分分，一项做到得，一项做到得0.5分分，均未做到不得分。，均未做到不得分。三、科室管理（20分）u督查内容和要求督查内容和要求u（一）科室管理科学规范，运行顺畅有效。（一）科室管理科学规范，运行顺畅有效。u
7、1、制定科室年度工作支配并实施；、制定科室年度工作支配并实施；u2、建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责、建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实；并落实；u3、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨制重患者抢救制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨制度、术前探讨制度、手术分级制度、临床用血审核制度、度、术前探讨制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度、感染及药物不良反应报
8、告制度等核心制分级护理制度、感染及药物不良反应报告制度等核心制度执行、落实到位；度执行、落实到位；u4、有接着医学教化管理制度、规划、实施方案，定期、有接着医学教化管理制度、规划、实施方案，定期进行进行“三基三基”培训、考核；培训、考核；5、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下级合作单位进行业务培训；标准和双向转诊制度，定期对下级合作单位进行业务培训；6、出院时填写满足度调查表，进行患者满足度调查，并刚好整改，、出院时填写满足度调查表，进行患者满足度调查，并刚好整改，患者满足率患者满足率9
9、0%。检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为8分）分）查阅相关资料，现场考核。查阅相关资料，现场考核。要点要点1、2、4、5、6一项做到得一项做到得1分，一项执行、落实不好得分，一项执行、落实不好得0.5分。分。要点要点3 能做到得能做到得3分，一项执行、落实不好酌情减分，一项执行、落实不好酌情减0.5-1分。分。u督查内容和要求督查内容和要求u（二）科室质控工作管理有序。（二）科室质控工作管理有序。u1、制定科室质量与平安管理工作支配并实施；、制定科室质量与平安管理工作支配并实施；u2、建立科室质量与平安工作制度和人员职责并落实；、建立科室质量与平安工作制度和人员职责并落实
10、；u3、科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质、科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与平安管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职量与平安管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力；责明确，履职有力；u4、科室质量与平安管理各项工作记录刚好、完整。、科室质量与平安管理各项工作记录刚好、完整。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为4分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u缺一项扣缺一项扣1分，一项执行不好扣分，一项执行不好扣0.5分。分。u督查内容和要求督查内容和要求u（三）质控信息报送刚好精确完整，整改措施落实到位。（三）质控信息报送刚好精确完
11、整，整改措施落实到位。u1、有报送质控信息的制度与流程；、有报送质控信息的制度与流程；u2、按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信、按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作；息报送工作；u3、有保证信息真实、牢靠、完整的具体核查措施；、有保证信息真实、牢靠、完整的具体核查措施；u4、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制；、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制；u5、有对质控反馈信息整改措施。、有对质控反馈信息整改措施。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为8分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u一项做不到扣一项做不到扣1.5分，
12、一项执行不好扣分，一项执行不好扣1分。分。四、技术技能（60分）u督查内容和要求督查内容和要求u（一）独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，（一）独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。疗效良好。u1、平均住院日、平均住院日12天，床位运用率天，床位运用率100%；u2、能开展一般专科规定的必备项目；能开展一般专科规定的必备项目；u3、合理规范运用与管理抗菌药物，抗菌药物作用实行三级管理，运合理规范运用与管理抗菌药物，抗菌药物作用实行三级管理，运用率和运用强度限制符合相关规定。用率和运用强度限制符合相关规定。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标
13、准（标准分为8分）分）u查阅相关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。u要点要点1 都做到得都做到得2分，一项做不到扣分，一项做不到扣1分；分；u要点要点2 都做到得都做到得4分，一项做不到酌情扣分，一项做不到酌情扣0.5-1分；分；u要点要点3 都做到得都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。分。u督查内容和要求督查内容和要求（二）呼吸专科检查、治疗设备符合要求。（二）呼吸专科检查、治疗设备符合要求。1、配备肺功能仪、无创呼吸机、有创呼吸机、振动排痰机、雾化吸入、配备肺功能仪、无创呼吸机、有创呼吸机、振动排痰机、雾化吸入治疗仪、纤维支气管镜等专科
14、检查、治疗设备，仪器保管、保养、维护治疗仪、纤维支气管镜等专科检查、治疗设备，仪器保管、保养、维护等相关管理制度健全；等相关管理制度健全；2、设备消毒符合要求。、设备消毒符合要求。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为2分）分）查阅相关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。均做到得均做到得2分分，一项做不到扣，一项做不到扣1分分；其中要点其中要点1 1/2仪器设备得仪器设备得1分，分，1/2仪器设备不得分。仪器设备不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（三）建立健全呼吸治疗标准、操作流程、应急预案。（三）建立健全呼吸治疗标准、操作流程、应急预案。u1、建立纤维支气管镜检
15、查、肺功能检查、气管插管、呼、建立纤维支气管镜检查、肺功能检查、气管插管、呼吸机运用等各种常规操作和标准操作流程；吸机运用等各种常规操作和标准操作流程；u2、依据卫生部病历书写基本规范，制定肺癌、支气、依据卫生部病历书写基本规范，制定肺癌、支气管哮喘、管哮喘、COPD等疾病量化评估标准，甲级病案率等疾病量化评估标准，甲级病案率95%；u3、制定张力性气胸、哮喘急性发作、大咯血、过敏性休、制定张力性气胸、哮喘急性发作、大咯血、过敏性休克、急性脑卒中、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。克、急性脑卒中、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为3分）分）u查阅相
16、关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。u均做到得均做到得3分，一项做不到扣分，一项做不到扣1分。分。u督查内容和要求督查内容和要求u（四）肺功能。（四）肺功能。u1、开展通气功能弥散功能；、开展通气功能弥散功能；u2、肺功能试验室有肺功能检查项目标准操作流程；肺功能试验室有肺功能检查项目标准操作流程；4-4-3 能进行容量参数、气体参数定标；能进行容量参数、气体参数定标；u4、有肺功能结果打印、整理、归档规范程序，报告应用、有肺功能结果打印、整理、归档规范程序，报告应用纸质或者光盘或者硬盘等方式进行备份存档；报告由医师纸质或者光盘或者硬盘等方式进行备份存档；报告由医师最终审核签名发出；最终
17、审核签名发出；u5、运用一次性咬口，定期运用蛋白酶清洗流速传感器，、运用一次性咬口，定期运用蛋白酶清洗流速传感器，每检查每检查15个病人后或每天检查结束后对流速传感器拆解后个病人后或每天检查结束后对流速传感器拆解后清洗消毒；必需于咬口前段外接细菌过滤器，更换新的细清洗消毒；必需于咬口前段外接细菌过滤器，更换新的细菌过滤器；菌过滤器；u6、定期清洗消毒肺功能检查时收集呼出气用螺纹管，每定期清洗消毒肺功能检查时收集呼出气用螺纹管，每检查检查15个病人或每天检查结束后浸泡消毒；个病人或每天检查结束后浸泡消毒；u7、有病员肺功能资料单独保管的场所或空间。、有病员肺功能资料单独保管的场所或空间。u检查方
18、式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为7分）分）查阅相关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。均达标得均达标得7分分，一项不达标酌情扣，一项不达标酌情扣0.5-1分分，未开展不得分。，未开展不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（五）呼吸（五）呼吸ICU。u1、呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科总床位数的比例、呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科总床位数的比例5-8%；u2、每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度监护；心、电、每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度监护；心、电、无创血压及血氧饱和度监护设备能正常工作；每个床位必需拥有无创血压及血氧饱和度监护设备能正常工作；
19、每个床位必需拥有1台呼台呼吸机；大型有创呼吸机必需保证数量为呼吸监护床位数的吸机；大型有创呼吸机必需保证数量为呼吸监护床位数的50%以上；监以上；监护室或抢救室拥有独立的心电图机及除颤仪；护室或抢救室拥有独立的心电图机及除颤仪；u3、各类设备均有独立的正常操作及应急、各类设备均有独立的正常操作及应急SOP；u4、各类设备定期消毒、修理保养并有相关记录；、各类设备定期消毒、修理保养并有相关记录；u5、监护室或抢救室配置洗手池、每床旁有洗手消毒液。、监护室或抢救室配置洗手池、每床旁有洗手消毒液。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为5分）分）u查阅相关资料、现场查看。查阅相关资
20、料、现场查看。u均达标得均达标得5分，一项不达标酌情扣分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。分，未开展不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（六）能开展雾化吸入治疗、内镜下治疗技术、睡眠呼吸监测、脱敏（六）能开展雾化吸入治疗、内镜下治疗技术、睡眠呼吸监测、脱敏治疗、康复治疗。治疗、康复治疗。u1、开展常规雾化吸入治疗和雾化诱导痰检查；、开展常规雾化吸入治疗和雾化诱导痰检查；u2、开展常规纤维支气管镜检查，并能进行镜下活检、刷检、灌洗液、开展常规纤维支气管镜检查，并能进行镜下活检、刷检、灌洗液检查；检查；u3、开展睡眠呼吸监测；、开展睡眠呼吸监测；u4、开展皮肤变应原检测和血清特殊变
21、应原筛查；、开展皮肤变应原检测和血清特殊变应原筛查；u5、开展肺功能康复治疗，有相关质控标准和疗效判定标准，治疗有、开展肺功能康复治疗，有相关质控标准和疗效判定标准，治疗有效率效率90%，技术差错率，技术差错率1%。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为15分）分）u查阅相关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。u均达标得均达标得15分，一项不达标酌情扣分，一项不达标酌情扣1-3分，未开展不得分。分，未开展不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（七）急救。（七）急救。u1、有急救设备，能进行心肺复苏，误吸窒息、急性心脑、有急救设备，能进行心肺复苏，误吸窒息、急性心脑卒中
22、等危重状况能刚好救治；卒中等危重状况能刚好救治；u2、有相关急救操作流程和规范；、有相关急救操作流程和规范；u3、平均抢救有效率、平均抢救有效率90%，技术差错率，技术差错率1%。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为3分）分）u查阅相关资料、现场查看。查阅相关资料、现场查看。u均达标得均达标得3分，一项不达标酌情扣分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。分，未开展不得分。u督查内容和要求督查内容和要求u（八）支气管哮喘、社区获得性肺炎等单病种质量限制（八）支气管哮喘、社区获得性肺炎等单病种质量限制指标符合要求。指标符合要求。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与
23、评分标准（标准分为6分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u一项不符合要求扣一项不符合要求扣3分。分。u督查内容和要求督查内容和要求u（九）主动引进并开展新技术新项目。（九）主动引进并开展新技术新项目。u1、近、近5年有市级以上新技术引进或创新项目；年有市级以上新技术引进或创新项目；u2、近、近3年担当年担当1项市级以上科研项目；项市级以上科研项目；u3、近、近3年发表专科专业统计源期刊论文年发表专科专业统计源期刊论文3篇以上。篇以上。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为3分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u一项做不到扣一项做不到扣1分。分。u督查内容和要求督查内容和
24、要求u（十）规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。（十）规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。u1、开展临床路径试点专业、病种数符合要求，符合进入临床路径患、开展临床路径试点专业、病种数符合要求，符合进入临床路径患者入组率者入组率50%，入组后完成率，入组后完成率70%；u2、将平均住院日、诊疗效果、将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、并发症与合并症等日内再住院率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序；指标列入监测范围的规定与程序；u3、有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种管理的执行状、有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种管理的执行状况，定期统计分析进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费况，定期统计分析进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标，刚好反馈，督促改进；用、并发症与合并症、死亡率等指标，刚好反馈，督促改进；u4、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。u检查方式与评分标准（标准分为检查方式与评分标准（标准分为8分）分）u查阅相关资料。查阅相关资料。u一项不符合要求或做不到扣一项不符合要求或做不到扣2分。分。Thanks!