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1、教学查房2018/7/282018/7/28查房目的查房目的学习制动与活动的辩证思维2018/7/28患者*，女性，60岁。主因“意识不清7天，呼吸急促5小时”2018年5月30日入院。住院号0406125。患者5月30日晚8点半左右熬炼时摔倒，臀部及后脑着地，自觉头晕，回家休息，后觉头额部难过，左下肢活动不利，伴恶心、呕吐咖啡色胃内容物，急拨*120至*六院，行头颅CT检查提示“颅脑损伤、脑出血”，后转至*科技高校一附院ICU，出现瞳孔散大，诊断“脑疝”，应用呼吸机协助呼吸，告病危后留置气管插管回家，诊所输液治疗（具体不详）；4天前出现一过性呼吸暂停现象，家属赐予胸外按压后复原自主呼吸，家属
2、自行拔除气管插管后仍有自主呼吸；3天前至*县人民医院查头颅CT提示“簇新脑干出血”，3天前家属发觉患者可张闭口，5小时前患者发热，Tmax38.2，血压升至180/100mmHg，呼吸不规则、急促，急拨120来诊，以“脑出血”收住神内二区，对症治疗。5月31日复查头颅CT示“慢性硬膜下血肿形成，中线移位”，6月7日再次复查“中线移位较前加重”，于6月7日转入神经外科一区急诊行“局麻下硬膜下血肿钻孔引流术”，引流1天后复查CT示“血肿引流满足，中线基本居中”，患者2月余前在外院行PCI术，心内科会诊后建议接着双抗治疗，并行高压氧促醒，及对症治疗；期间臀部出现压疮，定期换药；随后患者间断发热，完善
3、检查后考虑坠积性肺炎，抗感染治疗及促醒、养分神经等治疗；病情稳定后起先功能康复，并于7月24日转入我科进一步综合康复治疗。发病以来，患者由浅昏迷转为嗜睡，精神萎靡，心情低落，有时烦躁，可张口发音，言语少，饮食差，夜眠差，留置导尿，尿液中可见絮状物，大便依靠通便药物3天一排，卧位血压正常，坐起或站起即血压低、心率快。有“冠心病”病史10余年，2月前在*一附院行PCI术，术后双抗治疗；有“高血压”病史10余年，血压最高180/105mmHg，口服左旋氨氯地平2.5mg限制可；否认其他疾病史。病历摘要2018/7/28目前状况：T36.2、P76次/分、R19次/分、卧位血压135/79mmHg，3
4、0立位99/65mmHg，SPO297%，体重无法测量，神志朦胧，精神萎靡，咳嗽咳痰实力弱，IOE进食，两侧瞳孔直径约3mm，对光反射及角膜反射迟钝，骶尾部可见一4cm*5cmII度压疮，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，PROM基本正常，左肩半脱位约1横指，右肩半脱位约半横指，无坐立位平衡，左肢肌张力正常，肌力3-级，右侧肢体肌张力低，肌力1级，右侧肢体轻度水肿。ADL：0分。协助检查：血常规（7月26日）RBC2.8*1012/L、Hb87g/L、HCT26.3%；尿常规（7月31日）：WBC473个/L、RBC43个/L、蛋白2+；血生化（7月26日）：总蛋白55g/L、白蛋白31.9g/L、
5、血钾2.72mmol/L；彩超（7月7日）：双下肢静脉结构及血流未见明显异样。CT（6月26日）：1.脑干出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿基本吸取；2.左侧脑室后角旁低密度灶，考虑缺血灶；3.两侧胸腔及心包少量积液，较前变更不大；4.考虑双肺炎症，较前范围扩大；5.右上肺大泡；6.主动脉及冠状动脉壁钙化。2018/7/28目前诊断目前诊断1.脑出血、脑干出血、右侧额颞顶部硬膜下血肿，大脑镰下疝四肢运动功能障碍认知障碍吞咽障碍平衡障碍日常生活实力低下2.低钾血症3.中度贫血4.肺部感染5.消化道出血6.冠心病PCI术后7.高血压病3级极高危组8.压疮II度病历和体格检查点评2018/7/2820
6、18/7/28制动（immobilization）：指身体活动的限制，是一种临床特别常用的爱护性治疗措施。有三种基本形式：局部制动、全身制动、运动不能。活动（movement）：是制动的对立面，运动是生命的标记。有两种基本形式：主动运动、被动运动。另外体位和内脏活动的价值也不能忽视。伤病早期制动为什么是必要的？问题12018/7/28单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时接受微软雅黑字体，本模版全部图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。降低组织和器官能量消耗，相对削减代谢需求，因此有助于爱护受损或功能障碍的组织和器官功能，避开功能失代偿。减轻损伤局部的难过和肿胀，保证损伤组织的自然修复
7、过程。削减在病情不稳定的状况下发生进一步损伤或新的损伤危急。制动有明确的医疗价值：2018/7/28结合该病例，除了原发疾病所致的功能障碍，患者由于长期卧位制动后导致的临床问题有哪些？如何预防和治疗？问题22018/7/28单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时接受微软雅黑字体，本模版全部图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。1、一般状况：低热，呼吸频率增快，心率加快，低血压，消瘦，低蛋白血症，压疮。2、心情状态：抑郁状态，焦虑状态。3、呼吸系统：肺部感染，低氧血症。4、心血管系统：直立性低血压，心功能下降。5、神经问题：四肢瘫痪。6、肌肉骨骼系统：四肢肌肉萎缩，肌力下降，关节挛缩、骨
8、质疏松。7、消化系统：便秘，食欲下降。8、泌尿系统：长期留置尿管，泌尿系统感染和结石。9、水电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、高钙血症、高尿钙。10、内分泌系统：血糖上升。但是一味地好好休息，未必有利于患者的康复。该例患者因卧位制动而可能导致的临床问题如下：2018/7/28卧位制动会导致基础心率增加，冠状动脉血流灌注相对削减，心功能下降，有氧运动实力下降。适当活动有利于避开这些弊端。临床问题1：心功能下降2018/7/28心功能下降 患者基础心率较患病前增快，站床30即出现心率加快。确定卧床者，基础心率增加，可能与重力对压力感受器的多少有关。基础心率对保持冠状动脉的血流极为重要。冠状动脉的灌注
9、发生在心搏的舒张期，基础心率加快，舒张期缩短，将相对削减冠状动脉血流灌注。所以，长期卧床者即使稍微活动也可能导致心动过速。另外，制动后肾上腺皮质激素大量增加，焦虑心情及感染等并发症也是基础心率增加的缘由。最大摄氧量（VO2max）是衡量心血管功能的常用指标，它既反映心排血量又反映氧的安排和利用。卧床可使氧运载和运用效率下降，加之血容量削减，导致最大摄氧量下降。从而有氧运动实力下降。2018/7/281、尽早实行间断坐位，2、避开确定卧床，3、尽量进行肢体稍微活动。防治措施卧位制动会引起直立性低血压。尽早实行坐位或站位有利于避开或治疗直立性低血压。临床问题2：直立性低血压2018/7/28直立性
10、低血压直立性低血压 直立性低血压指从卧位转换为直立位时会出现血压显著下降，表现为头晕、头痛、出汗、心动过速，甚至晕厥，老年人更为严峻。卧床休息数天即可出现直立性低血压。直立性低血压机制目前不明确，可能与循环血容量削减、静脉回流不足有关，但临床发觉补充血容量并不能完全订正直立性低血压，因此目前有认为直立性低血压与自主神经功能变更有关。患者卧位血压125/80mmHg 站床30时99/65mmHg。2018/7/281、尽量早期接受床上坐位，以预防直立性低血压；2、已发生直立性低血压时，可逐步抬高床头，逐步适应；3、也可利用直立床，逐步增加角度。防治措施卧位制动会使全身血容量削减，血流速度减慢，血
11、液黏度增加，血流速度减慢，血液黏度增加，易形成深静脉血栓，影响康复治疗，血栓脱落引起重要脏器栓塞，尤其是肺栓塞，危及生命。早期直立位和肌肉收缩运动可削减血栓形成的危急。临床问题3：下肢深静脉血栓2018/7/282018/7/28下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓直立位时血液流向下肢，这是重力对血管内血液静压的结果，卧位时此重力解除，500-700ml血液从下肢流向胸腔，使中心血容量增加，导致右心负荷增加，压力感受器刺激增加，抗利尿激素削减，肾小球滤过率增加，尿量增多，血浆容量削减。全部卧床患者都有深静脉血栓形成风险。深静脉血栓形成可严峻影响康复进度，最严峻的并发症是肺栓塞，甚至可致猝死，大多为下肢
12、深静脉血栓脱落所致。下肢深静脉血栓的典型表现：水肿、压痛、充血、静脉扩张与Homans征。但早期可以无明显症状，这也是深静脉血栓简洁被忽视的缘由之一。临床怀疑有深静脉血栓时，应进行彩超和D-二聚体检查以明确诊断。2018/7/28防治措施：防治措施：尽早实行直立位，包括抬高床头、坐位和站位，有利于维护血容量和降低血液粘滞度。尽早进行肌肉收缩运动，促进静脉回流。一旦确诊，抗凝治疗是首选方案，低分子肝素皮下注射先于华法林口服。华法林起效比较慢，通常可与低分子肝素重叠运用三天后再单用华法林，调整华法林剂量要亲密监测INR（维持在2-3最佳）。可抬高患肢15-30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。严禁按
13、摩患肢。保持大便通畅，避开用力大便，以免造成腹压突增致血栓脱落。定时测量大腿周径，亲密视察患肢周径、皮肤颜色及温度变更。亲密视察患者有无胸闷、胸痛及呼吸苦难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述状况，应马上解除是否有肺栓塞可能。卧位制动会导致咳嗽机制障碍，肺部感染的风险增加，通气/血流的比值失调，使生理死腔增大，限制气体交换的效率。防治关键在于变更卧位状态、呼吸肌训练和咳嗽训练。临床问题4：肺部感染和低氧血症2018/7/282018/7/28肺部感染和低氧血症肺部感染和低氧血症卧位时，膈肌下移困难，肺容积减小，肺活量降低导致咳嗽反射减弱，加之卧床使气管纤毛的功能下降，分泌物黏附于支气管壁，导致痰
14、液排出困难，加之患者存在腹肌麻痹，导致咳嗽困难。为此卧位患者常并发肺炎。卧位时膈肌的运动部分受阻，且卧床数周后，患者全身肌力减退，呼吸肌肌力也随之下降，加之卧位时胸廓外部阻力和弹性阻力增加，不利于胸部扩张，肺顺应性降低，肺通气量明显下降。肺动脉属于低压系统。卧位时上肺部的血流相对增加而通气不增加，下肺部的血流相对削减而通气不削减，因此导致肺的通气/血流的比值失调，导致气体交换率障碍，生理死腔显著增加。临床上常见于呼吸困难的状况下，患者都会自动实行坐位或站位，说明体位对于气体交换的重要性。2018/7/28防治措施：防治措施：接受摇高床头或坐位的体位，可进行呼吸肌训练、咳嗽训练。对缺乏咳嗽实力的
15、患者，在定时拍背后，务必考虑体位引流。还须要结合痰培育和药敏的结果，针对性运用抗生素。制动会引起失用性肌萎缩、肌力减退，导致运动障碍。尽早进行肢体活动训练和肌力训练（包括非受累肢体）有利于减轻此类障碍。临床问题5：肌力下降2018/7/282018/7/28肌力下降肌力下降制动时肌肉蛋白质合成下降以及体内总蛋白产量明显削减，导致失用性肌萎缩。探讨显示，肌肉重力下降是非线性的，固定后早期肌肉重力的下降最快，呈指数下降趋势。制动5-7天后肌肉重量下降最明显。制动1个月肌横截面削减10%-20%，制动2个月肌横截面削减50%。肌肉萎缩还与制动方式有关，神经瘫痪导致的肌肉萎缩大于石膏固定导致的萎缩，卧
16、床休息导致的肌肉萎缩最轻。失用性萎缩一般是可逆的，可经训练而复原，但所需时间更长。合并关节内损伤或炎症时，关节内感受器受刺激可反射地抑制四周肌肉活动，加速其萎缩，称为“关节源性肌萎缩。肌萎缩的功能性后果是肌力减退。完全卧床休息时每周肌力下降10%-15%，3-5周可达50%。下肢肌力减退比上肢显著。肌力减退的主要缘由是每单位肌纤维体积中胶原纤维数量的降低，线粒体和肌纤维胞核数量下降、体积减小及并联肌小节削减等。制动后，I型和IIa型肌纤维的失用性萎缩比Iib型肌纤维更加显著。运动神经元募集也对肌力产生显著影响。长期制动以及心理因素都可导致运动神经元募集的水平下降。因此肌力下降的速率高于肌肉萎缩
17、的速率。2018/7/28防治措施：防治措施：对须要局部制动的肢体，可行静力性等长收缩训练；病情允许后：对肌力3级以上的肢体可行渐进性抗阻运动训练、伸展训练，应包括柔韧性、力气、耐力或适应性熬炼；对肌力2级以上的肢体，可行助力训练；对失神经支配的肢体，肌力为0-1级的患肢，若日后有复原神经支配的机会，可酌情进行神经肌肉电刺激。制动会导致失用性骨质疏松。早期活动或骨骼承重有利于减轻制动导致的骨质疏松。临床问题6：骨质疏松2018/7/282018/7/28骨质疏松骨质疏松Wolff定律指出：骨骼的生长会受到力学刺激影响而变更其结构。骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力，包括重力和肌肉收缩的牵拉力
18、。长期制动，骨骼将发生以下变更：起先时骨吸取加快，特殊是骨小梁的吸取加快，骨皮质吸取也显著，稍后则吸取减慢，但持续时间很长。常规X线片不能视察到早期的骨质疏松骨密度下降40%时X线才有阳性表现。老年人或瘫痪患者更易受肌肉不活动或负重减低的影响，甚至卧床休息的健康成年人的骨流失速度会超过新骨形成的速度而导致骨质削减，提示失用性骨质疏松是由运动缺乏和肢体瘫痪共同引起的，且重力和运动缺乏是重要影响因素。一般来说，制动程度与骨质疏松呈正比：瘫痪固定卧床，而各部位的骨质疏松程度也有区分，与抗重力的程度呈正比：跟骨胫骨股骨脊柱上肢骨，骨骼未发育成熟者的影响更显著：儿童青年中年老年。2018/7/28防治措
19、施：防治措施：站立和直立床都可利用重力，减轻下肢骨质疏松早期肢体活动也有利于减轻肢体骨质疏松。卧床制动会引起负氮平衡、低蛋白血症、感染等并发症，将加剧能量消耗和丢失，从而严峻阻碍组织修复和康复，也降低身体免疫反抗实力。早期活动、补充养分、防治并发症等有利于订正负氮平衡，促进组织修复和功能复原。临床问题7：营养不良2018/7/282018/7/28营养不良营养不良该患者目前血常规（7月26日）RBC2.8*1012/L、Hb87g/L、HCT26.3%；尿常规（7月31日）：WBC473个/L、RBC43个/L、蛋白2+；血生化（7月26日）：总蛋白55g/L、白蛋白31.9g/L、血钾2.7
20、2mmol/L.卧位制动可导致肾上腺皮质激素的分泌增加3倍，从而使机体的分解代谢显著增加，尿氮排出量明显增加。尿氮排出量起先于制动第4-5天，第2周达到高峰，并始终持续下去，负氮平衡可维持数月甚至数年。该患者合并肺炎、压疮、泌尿系感染也都大大增加能量消耗。此外，长期卧床及病痛可削减胃液分泌，使胃排空时间延长，食欲下降，同时由于临床对患者能量消耗的估计不足，往往导致能量摄入总量不足。临床重症患者养分不良的发生率可高达80%以上，在养分不良的状况下，组织修复几乎停滞，机体免疫力下降，感染概率增加，进一步形成恶性循环。因此养分补充需引起高度重视。2018/7/28防治措施：防治措施：早期坐位和躯体活
21、动、刚好补足够量均衡养分、主动防治并发症等有利于阻断恶性循环，订正负氮平衡，促进组织修复和机体功能复原。制动时间超过2小时会导致压疮，养分不良和局部潮湿等因素会增加压疮的概率。局部减压、定时翻身、订正养分不良是关键的防治措施。临床问题8：压疮2018/7/282018/7/28压疮压疮该患者目前骶尾部可见4cm*5cmII度压疮。正常人体毛细血管动脉端压力约为4.3kPa，若局部受压超过上述压力，且持续时间超过2小时，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不行逆的缺血性变更，最终导致组织坏死而形成压疮。压疮好发于骨性突起部位，包括枕部、双肩胛部、双肘部、骶尾部、股骨大转子部、腓骨小头部、
22、外踝及足跟部位。其中骶尾部、坐骨结节部、股骨大转子部及跟骨部发生率最高。压疮从导致体液丢失和感染，增加身体能量丢失和养分不良，而养分不良导致组织修复困难，反抗力下降，从而加剧压疮的病情，形成恶性循环。2018/7/28防治措施：防治措施：卧床患者应选择合适的床垫。每2小时翻身一次，避开局部潮湿，主动加强养分，预防和限制感染。已经形成压疮者局部创面要清洁换药，通常接受湿到半湿的生理盐水辅料。卧床制动会增加泌尿系感染和结石的发生率，也增加便秘的概率。防治措施是早期直立体位，早期活动，主动处理神经源性膀胱，保证足够的水分摄入，调整饮食结构。临床问题9：泌尿系感染、结石和便秘2018/7/282018
23、/7/28泌尿系感染，便秘泌尿系感染，便秘该患者长期留置导尿，尿管内反复出现絮状物沉淀，复查尿常规（7月31日）：WBC473个/L、RBC43个/L、蛋白2+；患者每3天用通便药后排大便一次。卧床制动导致的血容量下降、尿液浓缩、尿钙增加都是泌尿系感染和结石的诱发因素。加上该患者存在神经源性膀胱，长期留置尿管，使上述问题更加凸显，从而导致该患者的泌尿系感染和结石。2018/7/28防治措施：防治措施：尽早实行半卧位或坐位，消退血容量削减对尿液削减的影响。该患者应主动接受神经源性膀胱的康复处理，包括检查膀胱平安容量和压力，马上启动清洁导尿程序，建立定时定量饮水、定时排尿的制度。调整饮食结构，多食
24、富含纤维素的食物。适当按摩腹部，促进胃肠蠕动。卧床制动会导致机体耗能少，食欲差，养分不良，从而出现低钾等电解质紊乱。防治措施：早期肢体活动，直立体位，主动处理水电解质紊乱。临床问题10：电解质紊乱2018/7/282018/7/28总结系系统影响影响心血管系统基础心率增加，心血管功能下降，有氧运动能力下降，直立性低血压，血容量减少，血液粘滞度增加，深静脉血栓形成呼吸系统肺部感染，通气/血流比失调骨骼肌肉系统失用性肌萎缩，肌力减退，关节挛缩，骨质疏松营养及皮肤负氮平衡，消瘦，低蛋白血症，压疮消化系统食欲减退，便秘泌尿生殖系统泌尿系感染及结石形成内分泌代谢系统糖耐量异常，血糖升高，高钙血症，高尿钙
25、神经精神系统焦虑、抑郁等情感障碍，认知能力减退等制制动对机体各器官系机体各器官系统功能的不利影响功能的不利影响为什么运动可以打破制动导致的恶性循环？问题32018/7/28 运动时肾素-血管惊惶素分泌增加，引起动静脉收缩并参与运动时的血压调整，同时抑制肾脏水和钠的排出，增加循环血量。运动时骨骼肌血管床扩张，血流灌注增加，肌肉收缩时，静脉受挤压，使血液流向心脏；当肌肉舒张时，静脉重新充盈，如此加速血液循环。呼吸运动的加强也促使肢体的静脉血回流入腔静脉。运动时，心排血量增多和血管阻力变更可引起相应的血压上升。一般状况下，动力性运动时收缩压增高，而舒张压不变或降低。另外，运动时血压上升还与收缩肌群的
26、神经冲动传入大脑高级中枢，抑制迷走神经、兴奋交感神经、促进儿茶酚胺分泌有关。运动可以增加循环血量，提高血压，改善冠脉灌注，增加心肌收缩力。2018/7/28 系统的运动训练可引起肌肉适应性变更，包括形态、生化及功能变更。形态变更表现为肌肉肥大，肌纤维增粗，肌肉毛细血管密度增加，使血液与肌纤维间氧渗透距离缩短，线粒体增多及肥大，收缩蛋白及糖原、有氧代谢含量增加。功能变更表现为肌力、肌肉耐力等功能指标增加，有氧代谢酶活性增加，提高了肌肉摄取及利用氧的实力。运动可以提高肌力和肌肉耐力2018/7/28 运动，特殊是抗阻练习时对骨量和骨密度的提高特别有利。关节活动时可对软骨产生节律性的压缩和放松作用，
27、压缩时软骨基质内的液体溢出，放松时关节液进入基质，如此反复交替，促进软骨新陈代谢。关节适宜运动可促进退变关节软骨的修复和重塑，增加关节稳定性，还可保持关节液的养分成分。运动可以提高骨量、促进关节软骨修复和重塑。2018/7/28 运动可增加呼吸容量，改善O2的吸入和CO2的排出。主动运动可改善肺组织的弹性和顺应性。呼吸时膈肌的运动对肺容量有较大的影响，正确的膈肌运动训练有利于增加肺容量。渐渐增大运动量时，随着需氧的增加而使通气量增高。运动可提高最大吸氧实力10%-20%。运动可以改善肺活量，增加摄氧量，增加通气/血流比值。2018/7/28 适当的运动会使胃肠蠕动增加，消化液分泌增加，食欲增加
28、，对胃肠道功能有良好的促进作用。运动可以胃肠道代谢功能2018/7/28 运动是增进心理健康最有效的途径。低中强度的运动熬炼可以促进大脑皮质、尾状核、下丘脑和小脑等处的内啡肽分泌，产生镇痛作用。运动中机体代谢活动加强，肾上腺素分泌增加，由此产生的欣快感可以缓解精神和心理压力，打破焦虑或抑郁心情与躯体器官功能紊乱之间的恶性循环。运动有利于调整神经系统功能、增加机体免疫力、产生或加强对功能障碍的代偿实力。运动可以缓解情绪和压力，有利于自主神经功能调节。2018/7/282018/7/28总结系系统影响影响呼吸系统提高肺活量，增加摄氧量，增加通气/血流比值。肌肉骨骼系统提高肌力和肌肉耐力，增加骨量，促进关节软骨修复和重塑。神经内分泌系统分泌内啡肽，镇痛，缓解压力，改善负性情绪，增强免疫力。消化系统增强食欲，刺激胃肠蠕动增加，提高消化能力。心血管系统增加心肌收缩力，提高收缩压，提高心排血量，改善冠脉灌注。运运动对机体重要器官系机体重要器官系统的有利生理效的有利生理效应2018/7/28参考资料：2016版康复医学规培教材