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1、B超下神经阻滞一例超下神经阻滞一例 传统的神经阻滞方法传统的神经阻滞方法n近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。n传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依靠体表解剖标记来定位神经，有可能针尖或注药位置不志向而导致阻滞失败n此外，有证据表明，与神经刺激器相比，运用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，削减穿刺次数，削减神经损伤病例复述病例复述患者胡某，女，87岁，住院号XXXX，主诉：外伤致左髋肿胀难过约6小时。现病史：患者于约6小时前不慎摔伤，伤后左髋难过，不能站立行走，无流血，无神志不清，无头痛、呕吐，未予诊疗。难过加重，今家属送至我院急诊就诊，急诊行DR：左股骨转子间粉碎
2、性骨折，重度度骨质疏松。为进一步治疗，收入我科。患者自受伤以来精神惊惶，无明显胸闷气促，现意识清晰，无大小便失禁。既往史：既往体质一般，有心肌梗死病史4年，行溶栓治疗，现口服波立维等抗凝药物治疗。有肾盂肾炎病史20年。无高血压、糖尿病病史，无“肝炎、结核”等传染病史及其亲密接触史。有青霉素药物过敏史。无严峻外伤和手术史，无输血史。n诊断：1.左股骨转子间粉碎性骨折 2.重度骨质疏松症 3.陈旧性心肌梗死 n拟行手术：闭合复位PFNA内固定术一般检查：神志清晰，精神可，BP 140/85 mmHg HR：69bpm P：19bpm T：36.6帮助检查：B型钠尿肽前体测定:3347 pg/ml，
3、D-二聚体 4.47 mg/L，凝血功能、离子、心肌酶谱大致正常动态心电图：窦性心律，偶发室性、室上性早搏、下肢血管彩超：双侧股动脉、腘动脉内膜粗并硬化斑块形成 心脏彩超：符合心梗声像图 左室舒张功能减退 二尖瓣反流（少量）三尖瓣反流（少量）EF:65%CT：1.考虑双肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。3.动脉硬化。术前访视术前访视 相关科室会诊看法n呼吸科会诊建议继行视察，病人目前无明显症状，暂不用抗生素。n心内科会诊考虑病人手术风险较高，建议加用麝香保心丸、倍他乐克、欣康口服药。n麻醉科会诊：患者高龄，心肺功能差，服用抗凝药物，麻醉风险大，拟行超引导下神经阻滞麻醉，相关风险向家
4、属讲明。麻醉风险与评估麻醉风险与评估n 麻醉风险：患者高龄，长期卧床，陈旧性心梗病史，行溶栓治疗，始终口服抗凝药物，麻醉风险大，向家属具体讲明。围手术期易出现心脑血管意外，栓塞，抢救等可能，术后送ICU。n 心功能评估 级n ASA分级：IV级(有严峻系统性疾病，功能处于失代偿阶段。)麻醉方案麻醉方案 麻醉方案：超引导下神经阻滞麻醉 药物选择：药物选择：利多卡因、罗哌利多卡因、罗哌卡因卡因 器械准备：器械准备：超、麻醉机、超、麻醉机、监护仪、麻醉面监护仪、麻醉面罩、螺纹管、压罩、螺纹管、压力传感器、动脉力传感器、动脉穿刺针、一次性穿刺针、一次性连接管、恒速输连接管、恒速输注泵。注泵。药物选择与
5、器械准备药物选择与器械准备3月31日上午8点05分，患者接入手术室，开放右上肢静脉通路，常规检测血压、心电、饱和度，平卧位，以0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因20ml，行左侧股神经阻滞，20min后阻滞效果良好且无局麻药过敏及中毒症状。右侧卧位，上述局麻药20ml，行左侧坐骨神经阻滞术，接着视察20min无不良反应。麻醉过程麻醉过程进针方向进针方向股动脉股静脉股神经股神经阻滞短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（如图），将针尖推动至股神经的深部，注射5ml10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml10ml局部麻醉药，神经就会被局部麻醉
6、药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最简洁定位的方法。股神经阻滞坐骨神经阻滞连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子。接受短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml30ml 局部麻醉药。坐骨神经阻滞1.术中行桡动脉穿刺测有创血压，可以实时观测患者的血压变更。血压维持在140150/7080mmHg左右、心率60-70bpm，SpO2100%，生命体征稳定。2.手术历时1小时10分钟，过程顺当，麻醉平稳，出量：出血500，尿量500，入量
7、：1000。术毕送ICU监护，生命体征平稳，三天后转回骨科病房。麻醉过程麻醉过程1.阻滞针必需与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。2.进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。3.进针后，有时针头难以发觉，先注射少量局麻药，确定针头的位置。4.注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。引引 导导 穿穿 刺刺 的的 操操 作作 要要 点点适当的靶神经结构的成像和探测娴熟的实时示踪穿刺针前进推断局麻药在靶神经四周扩散平安有效的超声引导的神经阻滞将正确的药物 超声引导穿刺技术放到正确的地方和正确的剂量 超声引导穿刺技术In the country of the blindthe one eyed man is King 盲人国里，独眼称王 文艺复兴时期的思想家文艺复兴时期的思想家 德西德利乌斯德西德利乌斯 伊拉斯谟伊拉斯谟 1466 15361466 1536感谢