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1、查查体：王芳体：王芳汇报汇报病史：曹媛媛病史：曹媛媛收集收集资资料：黄料：黄丽丽、林、林卫卫素素PPTPPT制作：李苗苗制作：李苗苗20122012年年9 9月月5 5日日欢迎来到欢迎来到55病区教学查房病区教学查房 胸腔积液是指胸腔中有液体集聚，出现气喘或呼吸困难（活动时较明显）、胸膜难过（胸或背部难过）、发烧、盗汗、咳嗽等临床表现病因：病因：细菌性感染：例如肺炎、肺结核细菌性感染：例如肺炎、肺结核循环不良循环不良充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞肺癌肺癌肝硬化肝硬化二、体格检查二、体格检查 一、患者一般状况及简要病史一、患者一般状况及简要病史三、化学及特殊检查三、化学及特殊检查四、初
2、步诊断及当前治疗四、初步诊断及当前治疗五、护理支配五、护理支配内容梗概内容梗概六、结核新进展六、结核新进展患者一般状况及简要病史患者一般状况及简要病史 患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛，胸痛严峻时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃纳可，大小便正常。既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天有胸部外伤史健康感知与健康管理型态：患者对健康的健康感知与健康管理型态：患者对健康的理解及对自己健康状况的评价和处理均正理解及对自己健康状况的评
3、价和处理均正确确养分与代谢型态：养分、体液平衡，有正养分与代谢型态：养分、体液平衡，有正常的养分代谢功常的养分代谢功 能能排泄型态：二便正常、规律排泄型态：二便正常、规律活动与运动型态：活动与运动型态：ADLADL评分一级评分一级睡眠与休息型态：睡眠规律睡眠与休息型态：睡眠规律认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感觉均正常，思维、定向、语言实力均正常觉均正常，思维、定向、语言实力均正常GORDON评估自我概念型态：对自己的特性特征、社自我概念型态：对自己的特性特征、社会角色、身体特征的认知均正常会角色、身体特征的认知均正常角色与关系型态：对生活中的角色行为角色
4、与关系型态：对生活中的角色行为及与他人关系感知正确及与他人关系感知正确性与生殖型态：已婚，有一子一女性与生殖型态：已婚，有一子一女压力与应对型态：对压力可适应，有正压力与应对型态：对压力可适应，有正确的行为确的行为价值与信念型态：有正确的价值观、人价值与信念型态：有正确的价值观、人生观生观体格检查体格检查T36.8，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺右肺呼吸运动减弱，右
5、侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，叩诊呈浊音叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、夜尿增多、颜面水肿等。夜尿增多、颜面水肿等。造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾
6、肿大、鼻出血、齿龈出血等血、齿龈出血等内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能变更、性格内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能变更、性格变更、视野缺损等变更、视野缺损等肌肉及骨关节系统：无关节难过，无关节畸形、脊柱畸形、肌肌肉及骨关节系统：无关节难过，无关节畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩等肉萎缩等神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、惊厥等惊厥等精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等神经系统体征阴性神经系统体征阴性 胸水检查报告单 利凡他试验 （+）颜色 黄 透亮度 浑浊 有核细胞计数
7、3600/UL 红细胞计数 3800/UL 分叶核百分率 2%淋巴细胞百分率 97%间皮细胞百分率 1%补体补体C3 1.63C3 1.63化学及特殊检查（阳性检查报告）：淋巴细胞百分数淋巴细胞百分数0.1530.153血沉血沉29mm/h29mm/h(正常正常0-15)0-15)中性粒细胞百分数中性粒细胞百分数0.7170.717单核细胞百分数单核细胞百分数0.1030.103C C反应蛋白反应蛋白68.2mg/L68.2mg/LD D二聚体二聚体2.81mg/L2.81mg/L(正常正常0-8)0-8)9 9月月4 4日彩色日彩色B B超超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现暗色液性阴影深39M
8、M，表距20MM，暗区内未见明显液性暗区9 9月月4 4日日CTCT示右侧胸腔包袱性积液示右侧胸腔包袱性积液8 8月月3030日彩色日彩色B B超超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明显液性暗区9 9月月3 3日彩色日彩色B B超超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明显液性暗区 9月4日T-SPOT.TB阳性诊疗经过诊疗经过8月31日，行胸膜活检及细管留置术胸腔内注入尿激酶运用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB9月2日，拔除细管9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管胸腔内注入尿激酶 护理目标：消退或减轻
9、患者胸痛症状护理目标：消退或减轻患者胸痛症状 P1 P1 难过难过 与炎症刺激胸膜有关（与炎症刺激胸膜有关（20122012年年8 8月月2929日）日）护理措施：帮助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以削减胸廓活动度，减轻难过，或遵医嘱予止痛剂。2.协作医生做好抗炎支持治疗；3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者留意力，减轻难过，做好心理护理，赐予患者心理劝慰护理评价护理评价：患者自述胸痛减轻。护理支配护理支配P2.P2.气体交换受损气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、（20122012年年8 8月月2929日）日）护理措施：护理措施：护理目标：减
10、轻或消退患者胸闷的问题护理目标：减轻或消退患者胸闷的问题 1、如有必要，视状况赐予低、中流量的持续吸 氧，改善患者缺氧状况2、嘱患者休息，避开疲惫3、促进呼吸功能.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水对肺的压迫.呼吸熬炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸，削减胸膜粘连的发生。.缓解胸痛4.病情视察：留意患者胸痛及呼吸困难的程度、体温的变更。护理评价护理评价：患者诉胸闷减轻P3 P3 焦虑焦虑 与不了解疾病、胸穿操作有关与不了解疾病、胸穿操作有关2012年年8月月31日日1.与建立良好的护患关系：2.向患者说明疾病、操作的相关学问，以及抽液的相关留意事项，消退顾虑，树立患者的信念，耐性说明患者提
11、出的相关问题，以取得最佳的协作3.做好家属的工作，共同协作赐予心理支持 护理目标：缓解或消退患者的焦虑护理目标：缓解或消退患者的焦虑 护理措施：护理措施：护理评价护理评价：患者诉已无焦虑，乐观P4 P4 有感染的危急有感染的危急 与细管留置、胸膜活检有关与细管留置、胸膜活检有关.亲密视察病情：留意视察患者的体温、呼吸、脉搏、血压变更，留意穿刺处有无渗血渗液护理目标：护理目标：置管期间无创口感染、肺部感染护理措施：护理措施：.做好胸腔引流后的护理：.严格无菌操作，保持创口干燥20122012年年8 8月月3131日日护理评价：护理评价：置管期间无创口感染、肺部感染P5.P5.潜在胸膜活检细管留置
12、术后并发症潜在胸膜活检细管留置术后并发症 胸膜反应、胸膜反应、气胸、皮下气肿和肺部损伤、出血、伤口血肿等气胸、皮下气肿和肺部损伤、出血、伤口血肿等护理目标：护理目标：在置管期间无并发症的发生护理措施护理措施病情视察并记录：视察患者呼吸频率、深度，有无气促呼吸困难等症状，若有，应刚好汇报给医生；.视察患者穿刺部位状况，视察有无皮下气肿、渗血渗液的发生，保持干燥，刚好处理20122012年年8 8月月3131日日护理评价护理评价：置管期间患者无上述并发症发生。P6.P6.学问缺乏：缺乏疾病、抗结核药物的学问学问缺乏：缺乏疾病、抗结核药物的学问.有支配有目的向患者及家属逐步介绍有关疾病、药物的学问，
13、.强调早期、联合、规律、足量、全程用药的重要性，使患者树立起信念，主动协作治疗，.督促患者刚好服药；护理目标：使患者了解疾病、抗结核药物学问，并主动协作治疗护理目标：使患者了解疾病、抗结核药物学问，并主动协作治疗护理措施：护理措施：（20122012年年8 8月月3131日）日）护理评价：现患者已对抗结核药物有相对护理评价：现患者已对抗结核药物有相对的了解，能协作我们治疗的了解，能协作我们治疗.说明药物不良反应，重视强调治疗效果，以激励患者接着用药，全程用药，防止治疗失败而产生耐药结核分枝杆菌。.若出现巩膜黄染、肝区难过、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应刚好与医生联系，不要自行停药。阶段小结阶段
14、小结 患者神志清，精神好，呼吸平稳，右侧胸腔闭式引流细管在位，通畅，引流出淡血性色液体，胃纳佳，夜眠安，无胸痛。T-SPOT T-SPOT：精确、可信、快速的结核感染检测：精确、可信、快速的结核感染检测结核诊断新进展结核诊断新进展 原理：是利用结核特异抗原（原理：是利用结核特异抗原（ESAT-6,CFP-10ESAT-6,CFP-10），通），通过酶联免疫斑点技术（过酶联免疫斑点技术（ELISPOTELISPOT）检测受试者体内是否）检测受试者体内是否存在结核效应存在结核效应T T淋巴细胞，从而推断目前该受试者是否淋巴细胞，从而推断目前该受试者是否感染结核杆菌（现症感染）的新方法感染结核杆菌（
15、现症感染）的新方法 独特优势独特优势：特异性好（美国FDA数据：特异性97.1%）；灵敏度高（美国FDA数据：灵敏度95.6%）；快速简便（隔天出报告结果）留意事项：留意事项：1.1.采集外周血，无须空腹，需用肝素采集外周血，无须空腹，需用肝素/肝素锂肝素锂/肝肝素钠抗凝，不得运用素钠抗凝，不得运用EDTAEDTA抗凝抗凝2.2.采血量要求：采血量要求：2 2岁以下儿童岁以下儿童2-3ml2-3ml其他患者其他患者4-6ml4-6ml免疫力低下免疫力低下/受抑制者受抑制者6-8ml6-8ml3.3.样本室温（样本室温（15-2515-25）保存与运输，不得冷藏）保存与运输，不得冷藏/冷冻冷冻4
16、.4.样本采集后样本采集后4 4小时内送到试验室，小时内送到试验室，8 8小时内完成小时内完成检测检测5.5.一周内有输血史或做过一周内有输血史或做过PET-CTPET-CT的患者会影响血的患者会影响血液中淋巴细胞的分别，建议两周后再行检测液中淋巴细胞的分别，建议两周后再行检测6 6运输过程中防止颠簸，避开样本溶血影响结果运输过程中防止颠簸，避开样本溶血影响结果假阴性结果：因感染阶段的不同（如标本是在细胞假阴性结果：因感染阶段的不同（如标本是在细胞免疫发生前获得的）引起的假阴性结果；免疫发生前获得的）引起的假阴性结果；少数免疫系统功能不全少数免疫系统功能不全/疾病的状况，如疾病的状况，如HIX
17、HIX感染者、感染者、肿瘤患者、儿童等肿瘤患者、儿童等以及其他免疫学、试验非正常操作的差异以及其他免疫学、试验非正常操作的差异结果推断：阳性结果参照一下标准：结果推断：阳性结果参照一下标准：空白比照孔斑点数空白比照孔斑点数0-50-5个时且（抗原个时且（抗原A A或抗原或抗原B B孔的斑孔的斑点数）点数）-（空白比照孔斑点数）（空白比照孔斑点数）66空白比照孔斑点数空白比照孔斑点数6-106-10个时且（抗原个时且（抗原A A或抗原或抗原B B孔的孔的斑点数）斑点数）22（空白比照孔斑点数）（空白比照孔斑点数）阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应特异的效应T T细胞，患者存在结核感染。细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合推断。状及其他检测指标综合推断。T-SPOT.TBT-SPOT.TB结果不能作为单独的或是确定性结果不能作为单独的或是确定性的诊断结核病的，因为可能是由于其他的诊断结核病的，因为可能是由于其他杆菌感染引起的。杆菌感染引起的。感谢感谢欣赏！欣赏！