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1、原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范 （20172017版）解读版）解读书目132 概 述诊断与分期 治 疗中国为HCC高发地区全球新发病例全球新发病例 626,162626,162中国病例占中国病例占5555，约，约344,000344,000男性高发于女性男性高发于女性 (2.67:1)(2.67:1)男性发病率男性发病率:34.7/10:34.7/10万万女性发病率女性发病率:13.7/10:13.7/10万万男性死亡率男性死亡率:34.1/10:34.1/10万万女性死亡率女性死亡率:13.1/10:13.1/10万万概 述Cancer Statistics in China,2015
2、Ca A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115132.主要病理分型肝细胞癌（肝细胞癌（HCC HCC 占占85%-90%85%-90%）肝内胆管细胞癌（肝内胆管细胞癌（ICCICC）肝细胞癌肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICCHCC-ICC）原发性肝癌的组织学分级级：分化良好，核级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。排列成细梁状。级：细胞体积和核级：细胞体积和核/质比较质比较级增大，核染色加深，级增大，核染色加深，有异型性变更，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样有异
3、型性变更，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。结构。级：分化较差，细胞体积和核级：分化较差，细胞体积和核/质比较质比较级增大，级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形态极不级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形态极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。三者在发病机制、生物学行为、组三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，本规范中的面差异较大，本规范中的“肝癌肝癌”指肝细胞癌。指肝细胞癌。1.1.病史（肝炎、肝硬化）病
4、史（肝炎、肝硬化）2.2.血清学分子标记物（血清学分子标记物（AFPAFP、-L-L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶 、异样凝血、异样凝血酶原）酶原）3.3.影像学检查（超声、影像学检查（超声、CTCT、MRMR、PET/CTPET/CT、SPECT-CTSPECT-CT）4.4.病理病理肝癌的诊断血清学分子标记物123AFP:400g/L，解除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等,约30%的肝癌病人AFP水平正常。AFU：(6.801.49)u/gAPT:20g/L具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不须要以诊断为目的肝穿刺活检。肝穿刺活检临床诊
5、断临床诊断肝炎或肝硬化病史 增强MRI、CT、超声造影及普美显动态增强MRI直径2cm结节 2项 2项，则穿刺活检或每2-3个月影像复查直径2cm结节 1项 0项 则穿刺活检 AFP升高影像学检查，若未发现结节，则在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌的前提下，应密切随访AFP、每隔2-3个月影像学复查。临床表现症状：肝区难过，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合征（自发性低血糖）等。体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门脉高压表现（脾大，腹水）等。浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血行转移，淋巴转移，种植转移）。123鉴别诊断AFP阳性阳性：慢性肝病，妊娠、生
6、殖腺或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝样腺癌）AFP阴性：阴性：继发性肝癌，肝内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，肝包虫 TNM分期临床分期常美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准HCCHCC0 0期期PST 0，Child-Pugh A级级A-CA-C期期PST 0-2,Child-Pugh A-B级级D D期期PST2,Child-Pugh C级级极早期（极早期（0）1 HCC2cm 原位癌原位癌早期（早期（A）1个个HCC或或3个结节个结节3cm，PST 0中期（中期（B）多结节，多结节，PST 0晚期（晚期（C）门脉侵犯门脉侵犯,N1,M1,PST 1-2终末期（终末期（D
7、D）1 1个个HCCHCC3 3个结节个结节3cm3cm门脉压力门脉压力/胆胆红素红素正常正常升升高高相关疾病相关疾病无无有有手术切除手术切除肝移植肝移植消融术消融术TACE索拉非尼索拉非尼根治疗法根治疗法姑息疗法姑息疗法对症治疗对症治疗BCLC分期 PST评分体力状况体力状况(Performance Status)(Performance Status)评分评分体力状况体力状况分级分级正常活动0症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5 肝功能CHILD-
8、PUGH分级项目项目/评分评分123单位单位胆红素胆红素34(50(3)mol/L(mg/dL)白蛋白白蛋白353.5 28-352.8-3.5282.8 g/Lg/dL 凝血酶原凝血酶原 时间时间（INR）1-3(6(2.2)秒秒(延长延长)(-)腹水腹水无无少少中中-肝性脑病肝性脑病无无-分级：A级5-6分，B级7-9分，C级10-15分。中国分期 TACE TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，E
9、COG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他缘由（如高龄、严峻肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全堵塞，或虽完全堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤裂开出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）限制局部难过、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发觉残癌或复发灶，并赐予介入治疗。TACETACE禁忌禁忌证证：（1）肝功能）肝功能严严峻障碍（峻障碍（Child-Pugh C级级），包括黄疸、肝性），包括黄疸、肝性脑脑病、病、难难治性腹治性腹水或肝水或肝肾综肾综合征；（合征；（2）凝血功
10、能）凝血功能严严峻减退，且无法峻减退，且无法订订正；（正；（3）门门静脉主干静脉主干完全被癌栓栓塞，且完全被癌栓栓塞，且侧侧支血管形成少；（支血管形成少；（4）合并活）合并活动动性肝炎或性肝炎或严严峻感染且峻感染且不能同不能同时时治治疗疗者；（者；（5）肿肿瘤瘤远处远处广泛广泛转转移，估移，估计计生存期生存期3个月者；（个月者；（6）恶恶液液质质或多器官功能衰竭者；（或多器官功能衰竭者；（7）肿肿瘤占全肝比例瘤占全肝比例70%癌灶（假如肝功能癌灶（假如肝功能基本正常，可考基本正常，可考虑虑接受少量碘油乳接受少量碘油乳剂剂分次栓塞）；（分次栓塞）；（8）外周血白）外周血白细细胞和血胞和血小板小板
11、显显著削减，白著削减，白细细胞胞3.0109/L（非确定禁忌，如脾功能亢（非确定禁忌，如脾功能亢进进者，与化者，与化疗疗性白性白细细胞削减有所不同），血小板胞削减有所不同），血小板50109/L；（；（9）肾肾功能障碍：肌功能障碍：肌酐酐2mg/dl或者肌或者肌酐酐清除率清除率30ml/min。TACE术术后常后常见见不良反不良反应应：栓塞后栓塞后综综合症，是合症，是TACE治治疗疗的最常的最常见见不良反不良反应应，主要表，主要表现为发热现为发热、难过难过、恶恶心和呕吐等。心和呕吐等。发热发热、难过难过的的发发生生缘缘由是肝由是肝动动脉被栓塞后引起局部脉被栓塞后引起局部组织组织缺血、缺血、坏死
12、，而坏死，而恶恶心、呕吐主要与化心、呕吐主要与化疗药疗药物有关。此外，物有关。此外，还还有穿刺部位出血、白有穿刺部位出血、白细细胞下降、一胞下降、一过过性肝功能异性肝功能异样样、肾肾功能功能损损害以及排尿困害以及排尿困难难等其他常等其他常见见不良反不良反应应。介入治介入治疗术疗术后的不良反后的不良反应应会持会持续续5-7天，天，经对经对症治症治疗疗后大多数病人可以完全复后大多数病人可以完全复原。原。全身治疗1.1.索拉非尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、PD1/PDL1PD1/PDL12.2.依据依据EACHEACH探讨：探讨：FOLFOX4FOLFOX4方案在整体反应方案在整体反应率、疾病限制率、无进展生存期、总生存期率、疾病限制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素。方面，均优于传统化疗药物阿霉素。3.3.奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。要点总结1.1.不以诊断为目的进行穿刺。不以诊断为目的进行穿刺。2.2.对于直径对于直径 3 cm 3 cm 肝癌，外科切除的远肝癌，外科切除的远期疗效更好。期疗效更好。3.3.奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。LhanksQ&A