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1、福建医科高校附属口腔医院福建医科高校附属口腔医院严格准入，强化严格准入，强化“三基三基”“三严三严”培训，搞好岗培训，搞好岗前培训和考核，把好年轻医师临床工作准入关，前培训和考核，把好年轻医师临床工作准入关，严格实行首诊首科负责制。严格实行首诊首科负责制。一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并细致记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接
2、班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并细致做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。医嘱下达要全面精确，规范标准，层次分明；医嘱执行要刚好精确，三查七对。病案书写和记录要刚好、完整、真实、精确；
3、病案质病案书写和记录要刚好、完整、真实、精确；病案质量检查突出重点，责任到人；病案运用管理要规范、量检查突出重点，责任到人；病案运用管理要规范、严格，归档要刚好。严格，归档要刚好。1）全部医疗文件均应按湖北省医疗文件书写规范所规定格式要求。逐项用蓝墨水书写。力求通顺、完整、简练、精确，并且做到字迹端正、页面整齐、标点正确、不得随意删改、剪贴、造字。（2）医生在接诊或处理病人时，均应书写相应医疗文件。不得以任何理由漏写、漏记。住院志可由住院医生或实习、进修医生书写；住院首次住院记录应由本院医生书写。（3）各种医疗文件均应按规定时间刚好完成。如门诊病历应在接诊病人时，随时完成；住院志应在入院后的2
4、4小时内完成；首次住院记录应在当班（不超过8小时）完成；急危重病人，可先写首次病程记录，待病情容许后刚好完成病历。（4）医疗文件中的诊断名、药名、检查名及手术名等，一律按质量标准规范书写，外文名称或中文缩写应以教科书为参考标准，不得自造名称或随意简写。（5）各种医疗文件每次书写后，医生均应签全名，必要时还需请上级医生加签。上级医师查房记录，应由查房的上级医生亲自加签，以示对查房记录负责。试用期内的医生、实习医生、无资格（医院批准）书写病历的医生书写的医疗文件，应由上级带教的医师负责审核和加签。签名应清晰、简洁分辨，不得有意潦草或仿他人签名。（6）各种医疗文件书写的质量要求，参照湖北省医疗文书质
5、量考核评分标准及湖北省医疗文件质量考核评分标准中有关规定执行。有关职能部门负责对医疗文件书写格式和书写质量把关，并定期检查考核。三级检诊重点是保证时间，强化上级医三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、纠偏、落实上级医师指示方面的指导、纠偏、把关作用。把关作用。一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任
6、医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理看法，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做
7、出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的看法。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与探讨；听取住院医师和护士的看法；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变更并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；
8、审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗支配；确定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作；确定患者出院、转院等。会诊申请质量把关、会诊时限和应诊人员的资质标准会诊申请质量把关、会诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果要求和会诊的效果一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、会诊范围：收治超过15天仍诊断不明者。凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。本科误收他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。本科病人合并他科疾病需他科帮助诊治者。急、危、重病人需他科帮助诊治者。三、科间会诊 平诊会诊：由被邀科室总住院
9、医师或二线班医师担当会诊医师。急诊会诊：接到会诊单后应在5分钟抵达。白班时，由被邀科室总住院医师或上级医师前往会诊。连夜班时，由被邀科室总住院医师或二线医师前往会诊。上述会诊医师若不能处理睬诊问题时，应刚好邀请自己的上级医师到场指导会诊；值班住院医师及进修医师不能作为会诊医师应邀会诊。四、院内大会诊，参与人员原则上应是副高职称以上的医师。五、会诊时间：一般科间会诊，应在24小时内完成；急诊会诊当时完成；院内大会诊应在提出会诊申请后48小时内完成。六、会诊程序科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参与探讨，最终综合性看法应记录入病历。科间会诊：由经治医师提出，上级医师复申同意后，填写会
10、诊单，由上级医师加签送被邀请科室。会诊医师到达申请会诊科室后，由管床医生、当班医生或上级医生全程陪伴，参与会诊。院内大会诊：由科室提出申请，填写会诊单，科主任加签报送医务科并供应病人病历摘要，由医务科组织实施，会诊一般由申请科室主任主持。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例按“邀请院外会诊方法”办理。院内、外的集体会诊，经治医师要做好会诊前准备。具体介绍病史，做好会诊记录。会诊中，要具体检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，并对达成一样的会诊看法细致督促落实，因故不能落实的应刚好反馈到医教处，会诊看法无故未落实的，将作为差错追究科室负责人或会诊主持人的责任。会诊人员要
11、按时到位，上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理。疑难危重病例探讨制度术前探讨制度死亡病例探讨制度危重病人抢救制度手术分级管理制度诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、精诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、精确、通俗告知和签字手续的履行确、通俗告知和签字手续的履行严格执行三查七对制度。重点是医嘱执严格执行三查七对制度。重点是医嘱执行中标本采集、治疗处置、药品准备行中标本采集、治疗处置、药品准备及发放过程中的精确无误及发放过程中的精确无误标本采集标准性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性技术力气配置合理，值班人员资质符合技术力气配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位状况，病情要求，值班人员在岗在位状况，病情交接班突出重点，重要病情交接细致，交接班突出重点，重要病情交接细致，内容全面，有的放矢。内容全面，有的放矢。