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1、剖宫产术后早期产后出血的防治剖宫产术后早期产后出血的防治惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院林静吟林静吟产产后后出出血血40%40%妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期高高高高血血血血压压压压疾疾疾疾病病病病羊羊水水栓栓塞塞心心脏脏病病中国孕产妇死亡缘由分析中国孕产妇死亡缘由分析20002000年年20042004年年,全国妇幼卫生全国妇幼卫生监测办公室监测办公室一、产后出血定义一、产后出血定义胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道小时内阴道出血量出血量500ml发病率占分娩总数发病率占分娩总数1.6 6.4 近年来，国内已有学者提出剖宫产近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以产后出血诊断标准以10
2、001000mlml计算计算,williamswilliams产科学提出剖宫产平均失产科学提出剖宫产平均失血量为血量为10001000mlml二、剖宫产术中出血的缘由二、剖宫产术中出血的缘由1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力 剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要缘剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要缘由，据统计，约占由，据统计，约占60607070。*子宫肌纤维过度伸展子宫肌纤维过度伸展*子宫肌纤维损伤子宫肌纤维损伤*子宫肌纤维水肿，淤血子宫肌纤维水肿，淤血2 2、胎盘因素胎盘因素*前置胎盘前置胎盘*胎胎盘盘粘粘连连及及植植入入肌肌层层，人人工工剥剥离离胎胎盘盘剥剥离面出血离面出血*胎胎盘盘附附着着处
3、处在在子子宫宫前前壁壁，切切开开前前壁壁子子宫宫时时损伤胎盘而出血损伤胎盘而出血3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍*产科并发症所致产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病产妇合并有血液系统疾病 4 4、子宫切口裂伤、子宫切口裂伤 *下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*其次产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴其次产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5 5、盆底静脉丛损伤、盆底静脉丛损伤骶前
4、静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无大多数无静脉瓣膜静脉瓣膜,弹性差弹性差,故损伤后难以止血。故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,因因此此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出下腔静脉的反向血流也
5、可以导致大量出血。血。术者因素术者因素:骶前解剖不熟悉骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分不敢在直视下进行锐性分别别,强行钝性分别骶前筋膜强行钝性分别骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时当发生骶前出血时不能冷静地找寻出血点实行相当手段止血不能冷静地找寻出血点实行相当手段止血,而是盲目钳而是盲目钳夹、缝合止血夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压上升，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔致盆腔静脉压上升，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位
6、于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压上升的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压上升尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力隧然上升，导致盆底静脉丛裂开出间内血管内压力隧然上升，导致盆底静脉丛裂开出血，尤以左侧明显，并通过四周疏松组织扩散至腹血，尤以左侧明显，并通过四周疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异样其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异样三、出血量的估计三、出血量的估计 产后
7、出血诊断标准按第六版妇产科学诊断产后出血诊断标准按第六版妇产科学诊断标准标准*估计方法：估计方法：1 1、目测法：方法简便，但因主观预料与实际出、目测法：方法简便，但因主观预料与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算量往往少计算5050的出血量，依据此比例推算，的出血量，依据此比例推算，可用公式：实际出血量可用公式：实际出血量=目测法目测法2 2 2 2、称重法（敷料称重）术后计算全部敷料及专、称重法（敷料称重）术后计算全部敷料及专用计血量纸术前全部敷料及专用纸重量用计血量纸术前全部敷料及专用纸重量=失失血量（血液比重为血量（血液比重
8、为1.05g=1ml1.05g=1ml）3 3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量记录出血量 4 4、面积法：血液浸湿敷料的面积按、面积法：血液浸湿敷料的面积按1cm21cm2为为1ml1ml计计算失血量，即算失血量，即10cm10cm=10ml10cm10cm=10ml 四、出血的处理四、出血的处理*处理原则：处理原则：针对病因实行综合治疗措施，快速止血针对病因实行综合治疗措施，快速止血 1、宫缩乏力的处理、宫缩乏力的处理（1）按摩子宫）按摩子宫（2）宫缩剂的运用）宫缩剂的运用（3）宫腔填塞）宫腔填塞（4）子宫动脉结扎）子宫动脉结扎（5）
9、子宫捆绑止血法）子宫捆绑止血法（6）子宫切除）子宫切除 2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理（1 1）胎盘粘连）胎盘粘连 缝扎缝扎 压迫压迫 填塞填塞（2 2）胎盘植入）胎盘植入 不能牵强剥取胎盘，胎盘植入的根部不能牵强剥取胎盘，胎盘植入的根部分点注射分点注射MTXMTX 4 4、手术操作技巧、手术操作技巧（1 1）止血要彻底）止血要彻底 （2 2）避开粗暴的手术操作）避开粗暴的手术操作 （3 3）避开误伤）避开误伤 5 盆底静脉丛损伤的处理（1）髂内动脉的结扎）髂内动脉的结扎（2）经导管动脉栓塞治疗）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞）盆腔填塞病例探讨病例探讨 蔡某某，26岁,G4P2，于0
10、7年8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出簇新血液1000ml，血色素提示73g/L,当地赐予输血6U,一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院依据其状况考虑腹腔内出血严峻，赐予剖腹探查，术中发觉腹腔内积血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x2cm2病例病例1 同侧阔韧带血肿同侧阔韧带血肿6x3cm2,6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后接着留置予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后接着留置腹腔引流
11、管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术后术后1111小时突发性引流出血液小时突发性引流出血液2000ml2000ml，血压骤降至，血压骤降至50/30mmHg,50/30mmHg,紧急输血输液后，血压回升至紧急输血输液后，血压回升至85/60mmHg85/60mmHg，急转入我院，查，急转入我院，查Hbg4.5g,PT26.1s,APTT109.2,Hbg4.5g,PT26.1s,APTT109.2,FIB1.0g/L,FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发觉右
12、侧盆壁、阔腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发觉右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内清除腔内清除2000ml2000ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理，血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人渐渐复原，痊愈出院。术后病人渐渐复原，痊愈出院。病例病例2 2：陈某陈某3131岁，岁，G G2P P1 1,妊娠妊娠37373周，因早期破膜，周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血力，总出血21002100mlml，经对症处理及输血后宫缩经对症处理及输血后宫缩好转关腹，
13、术后血压偏低好转关腹，术后血压偏低90/5090/50mmHg,mmHg,心率快心率快,120-140,120-140次次/分分,阴道持续出血阴道持续出血,由当地转入我由当地转入我院。入院时血压院。入院时血压80/5080/50mmHg,mmHg,心率心率150150次次/分分,Hb6Hb67 7g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s FIB 1.6g/L,FIB 1.6g/L,腹胀腹胀,有移动性浊音有移动性浊音,B B超提示腹腔超提示腹腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查内大量积液，考虑腹腔内出
14、血，急行剖腹探查 术中见腹腔内积血约术中见腹腔内积血约1200mL,1200mL,子宫疲软，子宫切子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x6cm6x6cm血血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长约口，长约4.5cm4.5cm，深至后腹膜，有跳动性出血，深至后腹膜，有跳动性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止血。检查无宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。渗血后关腹，术后病人病情
15、好转，治愈出院。病例病例3 3 经产妇孕经产妇孕3939周在乡镇卫生院住院待产周在乡镇卫生院住院待产,接生过接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消逝后转入我院。入院时体查：消逝后转入我院。入院时体查：T35T35，P136P136次次/分，分，R50R50次次/分，分，BP60/40mmHgBP60/40mmHg，腹壁下可清晰拟及胎体，腹壁下可清晰拟及胎体，未闻及胎心音。未闻及胎心音。B B超疑子宫裂开，死胎，腹腔内积超疑子宫裂开，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发觉子宫后壁左侧缘裂液。急行剖腹探查术，术中发觉子宫后壁左侧缘裂开口
16、长达开口长达20cm20cm，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉丛活动性出血，腹腔内积血丛活动性出血，腹腔内积血4500ml4500ml。遂行子宫切。遂行子宫切除、血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术除、血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后的大量输血、抗休克、抗中及术后的大量输血、抗休克、抗DICDIC等处理，等处理，住院住院1515天痊愈出院。天痊愈出院。接生过程中运用催产素并加腹压，术后床边接生过程中运用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。胸片示左胸第七肋骨骨折。病例病例4 孕妇孕妇35岁，孕岁，孕4产产2，因前置胎盘在二级，因前置胎盘在二级医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌涌,行全子宫切除术行全子宫切除术,术中发觉腹腔广泛渗血术中发觉腹腔广泛渗血,遂行髂内遂行髂内A结扎结扎,随后发觉骨盆骶丛静脉裂随后发觉骨盆骶丛静脉裂开大出血，经多方会诊，并经血管外科行血开大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止血，总出血量达管结扎均未能有效止血，总出血量达13000ml，孕妇抢救无效死亡。，孕妇抢救无效死亡。