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1、前列腺癌的粒子植入治疗金华市中心医院徐礼臻背景背景前列腺癌是泌尿外科的常见肿瘤之一，在美国前列腺癌发病率在全部恶性肿瘤中居第一位，死亡率居其次位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年抽样调查显示呈现明显上升趋势。我国部分主要城市前列腺癌我国部分主要城市前列腺癌发病率病率变更更从较为公认的致病因素管窥时代病特征性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特殊是雄激素变更感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒职业因素：过多接触镉年龄：随年龄增加，发病率增加病因病因前列腺癌前列腺癌临床表床表现压迫症状压迫症状转移症状转移症状早期无明显症状，后期出现相应症状（
2、压迫和肿瘤转移症状）早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）u 压迫尿道可引起迫尿道可引起进行行性排尿困性排尿困难，梗阻加重，梗阻加重可引起双可引起双肾积水尿毒症水尿毒症u 压迫直迫直肠引起大便困引起大便困难或或肠梗阻梗阻u 压迫迫输精管引起射精精管引起射精缺乏缺乏u 压迫神迫神经引起会阴引起会阴难过并向坐骨神并向坐骨神经放射放射u 前列腺癌常发生在前列腺癌常发生在四周带，血尿症状出四周带，血尿症状出现晚不常见现晚不常见u 盆腔淋巴结转移可盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿引起双下肢水肿u 易发生骨转移，发易发生骨转移，发生在骨盆或四肢生在骨盆或四肢u 肺转移可出现咳嗽、肺转移可出现
3、咳嗽、胸闷胸闷 直肠指检（直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（前列腺特异性抗原检查（PSA）经直肠超声检查（经直肠超声检查（TRUS）前列腺穿刺活检（前列腺穿刺活检（Prostate Biopsy）前列腺癌的其他影像学检查（前列腺癌的其他影像学检查（CT、MRI、X-ray、Bone Scan）前列腺癌的前列腺癌的诊断断前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发觉结节，任何直肠指检发觉结节，任何PSA值值 B超发觉低回声结节或超发觉低回声结节或/和和MRI发觉异样信号，任发觉异样信号，任何何PSA PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA和和PSAD值值 P
4、SA 410ng/ml，f/t PSA或或PSAD值异样值异样注注:PSA410ng/ml 如如f/t PSA、PSAD、影像学正常，应严密随访、影像学正常，应严密随访病理分病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，举荐运用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。前列腺癌病理前列腺癌病理类型型病理类型病理类型腺癌腺癌是最常见的是最常见的病理类型病理类型 其他类型如其他类型如尿路上皮癌、鳞尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底状细胞癌、基底细胞癌、癌肉瘤细胞癌、癌肉
5、瘤等少见等少见病理分级使用病理分级使用Gleason评分系统，评分系统，前列腺癌组织分为前列腺癌组织分为主要和次要分级区，主要和次要分级区，每区每区Gleason分为分为1-5分，两者相加形成分，两者相加形成分级常数。分级常数。2-4分高分高分化癌，分化癌，5-6中分化中分化癌，癌，7-10低分化癌低分化癌Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清晰，膨胀型生长，几乎不侵扰基质，癌腺泡很简洁，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清晰，癌腺泡被基质分开，呈简洁圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列
6、在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形态各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变更。Gleason 评分分临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无
7、原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯
8、膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发觉的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发觉的定为T1c*注：侵扰前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2
9、，非T3TNM分期分期区域淋巴结（区域淋巴结（N）临床临床病理病理*Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c
10、其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处，为最晚的分期 TNM分期分期前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危PSA(ng/ml)4 10 10.1 20 20Gleason 评分评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c前列腺癌治前列腺癌治疗方法方法主动监测(active suweillance)PC根治性手术治疗(Radical prostatectomy)PC体外放疗（EBRT）PC近距离照射治疗(Brachytherapy)试验性PC局部治疗PC内分泌治疗(
11、HT)放射性粒子植入是近距离照射治疗的内容之一，通过三维治疗支配系统的精确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而削减直肠和膀胱的放射剂量。常用125碘，半衰期为60天在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段前列腺粒子植入治前列腺粒子植入治疗利用具有放射活性的粒子利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿永久性植入到肿瘤组织中瘤组织中,借放射性粒子释放的放射线借放射性粒子释放的放射线,对对肿瘤进行治疗肿瘤进行治疗前列腺粒子植入治前列腺粒子植入治疗单用粒子植入的适用粒子植入的适应证 美国近距离治疗协会（ABS）单纯近距离治疗适应症T1-T2aPSA10ng/mlGleas
12、on20侵扰四周神经侵扰四周神经活检证明肿瘤非限局性活检证明肿瘤非限局性GS7、PSA1020 视具体状况视具体状况禁忌症禁忌症确定禁忌症确定禁忌症有远处转移有远处转移Turp术后缺损较大术后缺损较大预期生存期小于预期生存期小于5年年相对禁忌症相对禁忌症腺体体积大于腺体体积大于60ml、中叶突出、中叶突出Turp手术史手术史严峻糖尿病严峻糖尿病多次盆腔放疗史多次盆腔放疗史 距近离放射治疗前列腺癌距近离放射治疗前列腺癌超声引超声引导下下经会阴穿刺粒子植入会阴穿刺粒子植入疗效准确：Hanks等通过大量的临床探讨得出结论：近距离放射治疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果操作相对简洁、定位精确：随着经直肠超声技术、经会阴模板指导系统、改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现，保证了放射性粒子治疗剂量相对匀整分布副反应少：局部照射剂量高，直肠和膀肤的放射剂量较少。对正常组织损伤较小，治疗后泌尿系统症状和导致的前列腺炎复原也较快可用于高龄患者：对不能耐受前列腺根治手术的高龄患者尤为适用联合其他疗法：部分学者认为先行外放疗再行近距离照射治疗，可使前列腺癌的治愈率达到74%，并且在削减放疗并发症方面具有重要意义粒子植入治粒子植入治疗的的优点点粒子游走粒子游走粒子进入前列腺四周静脉丛后果肺栓塞，症状稍微 粒子本身造成栓塞症状 肺的放射性损伤剂量分布影响