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1、(2015)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华神经科杂志2015,48 04，258-273 执笔王拥军等缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近 70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和T
2、IA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA 患者的死亡率、复发率和致残率。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。危险因素控制一、高血压推荐意见：(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，发病数天后如果收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg，应启动降压治疗(级推荐，A 级证据)；对于血压 140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确(级推荐，B 级证据)。(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(级推荐，A 级证据)。(3)由于颅内大动脉粥样
3、硬化性狭窄(狭窄率 70%99%)导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(级推荐，B 级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(级推荐，D 级证据)。(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3 方面因素(级推荐，B 级证据)。二、脂代谢异常推荐意见：(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(级推荐，A 级证据)。有证据说明，
4、当 LDL C 下降50%或 LDL 1.8 mmol/L(70 mg/dl)时，二级预防更为有效(级推荐，B 级证据)。(2)对于 LDL C 2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(级推荐，A 级证据)；对于 LDL C2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(级推荐，C 级证据)。(3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率 70%99%)导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐
5、目标值为 LDL C 1.8mmol/L(70 mg/dl；级推荐，B 级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(级推荐，B 级证据)。(4)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者应权衡风险和获益合理使用(级推荐，B 级证据)。(5)他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察(参考：肝酶超过3 倍正常值上限，肌酶超过5 倍正常值上限，应停药观察)；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(级推荐，B
6、 级证据)。三、糖代谢异常和糖尿病推荐意见：(1)缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA 患者血糖管理的重视(级推荐，B 级证据)。(2)缺血性脑卒中或TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病(级推荐，B 级证据)。(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA 事件，推荐 HbA1c治疗目标为7%(级推荐，B 级证据)。降糖方案应充分考虑患者的临床特
7、点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(级推荐，B 级证据)。(4)缺血性脑卒中或TIA 患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(级推荐，B 级证据)。四、吸烟推荐意见：(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(级推荐，A 级证据)。(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者防止被动吸烟，远离吸烟场所(级推荐，B 级证据)。(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物(级推荐，B 级证据)。五、睡眠呼吸暂停推荐意见：(1)鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测(级推荐，B 级证据)。(2)使
8、用 CPAP 可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP 治疗(级推荐，B级证据)。六、高同型半胱氨酸血症推荐意见：对近期发生缺血性脑卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险(级推荐，B 级证据)。口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA 二级预防中的应用推荐意见：(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(级推荐，A 级证据)。(2)阿司匹林(
9、50 325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(级推荐，A 级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最正确剂量为75150 mg/d。阿司匹林(25 mg)缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d 或西洛他唑(100 mg)2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(级推荐，B 级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(级推荐，C 级证据)。(3)发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2 评分4 分)的急性非心源性TIA 或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS 评分3 分)，应尽早给予阿司匹林联合
10、氯吡格雷治疗21 d(级推荐，A 级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(级推荐，A 级证据)。(4)发病 30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率 70%99%)的缺血性脑卒中或TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d(级推荐，B 级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A 级证据)。(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(级推荐，B 级证据)
11、。(6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，A 级证据)。一、心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤抖推荐意见：(1)对伴有心房颤抖(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR 在 2.0 3.0(级推荐，A 级证据)。(2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(级推荐，A 级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。(3)伴有心房颤抖的缺血性脑卒中或TIA 患者，假设不能接受口服抗凝药物治疗
12、，推荐应用阿司匹林单药治疗(级推荐，A 级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，B 级证据)。(4)伴有心房颤抖的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(级推荐，B 级证据)。(5)缺血性脑卒中或TIA 患者，尽可能接受24 h 的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(级推荐，B 级证据)。二、其他心源性栓塞推荐意见：(1)伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA 患者，影像学检查发现左室
13、附壁血栓形成，推荐给予至少3 个月的华法林口服抗凝治疗(目标 INR 值为2.5；范围 2.0 3.0；级推荐，B 级证据)。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗(目标 INR 值为 2.5；范围 2.0 3.0；级推荐，B 级证据)。(2)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤抖及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗(目标 INR 值为2.5；范围 2.0 3.0；级推荐，B 级证据)。(3)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或 TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗(
14、级推荐，C 级证据)。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或 TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(级推荐，B 级证据)。(4)不伴有心房颤抖的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗(级推荐，B 级证据)。(5)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗(级推荐，B 级证据)。(6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或 TIA 病史的患者，假设出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林(级推荐，B 级证据)。症状性大动脉粥样硬化性缺血性
15、脑卒中或TIA 的非药物治疗一、颈动脉颅外段狭窄推荐意见：(1)对于近期发生TIA 或 6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%99%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%，推荐进行CEA 或 CAS 治疗(类，A 级证据)。CEA或 CAS 的选择应依据患者个体化情况(级推荐，B 级证据)。(2)对于近期发生TIA 或 6 个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄(50%69%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%，推荐进行 CEA 或 CAS 治疗(类，A 级证据)。CEA 或 CAS 的选择应依据患者个体化情况(级推荐，B 级证据)。(3)颈动脉
16、颅外段狭窄程度50%时，不推荐行 CEA 或 CAS 治疗(级推荐，A 级证据)。(4)当缺血性脑卒中或 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在 2 周内进行手术(级推荐，B 级证据)。二、颅外椎动脉狭窄推荐意见：症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段(级推荐，C 级证据)。三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄推荐意见：(1)锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状(锁骨下动脉窃血综合征)的缺血性脑卒中或TIA 患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(级推荐，C级证据
17、)。(2)颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA 和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(级推荐，C 级证据)。四、颅内动脉狭窄推荐意见：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%的缺血性脑卒中或TIA 患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重(级推荐，C 级证据)。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗一、动脉夹层推荐意见：(1)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA 患者，至少进行36 个月的抗凝或抗血小板治疗(级推荐，B 级证据)。(2)有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA
18、 患者，使用最正确药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术(级推荐，C 级证据)。(3)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA 患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗(级推荐，C 级证据)。二、卵圆孔未闭(patentforamen ovale，PFO)推荐意见：(1)伴有 PFO 的缺血性脑卒中或TIA 患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(级推荐，B 级证据)。(2)PFO 伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐抗凝治疗(级推荐，A 级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器(级推荐，B 级证据)。(3)PFO
19、不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA 患者，不建议行PFO 封堵术(级推荐，A 级证据)。PFO 伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA 患者，可考虑PFO 封堵术(级推荐，B 级证据)。三、未破裂动脉瘤推荐意见：伴有小的未破裂动脉瘤(直径10 mm)的缺血性脑卒中或TIA 患者，抗血小板治疗可能是安全的(级推荐，C 级证据)。四、烟雾病推荐意见：烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险(级推荐，C 级证据)。五、颅内出血后抗栓药物的使用推荐意见：(1)抗栓治疗
20、相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗(级推荐，B 级证据)。(2)在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1 周后开始(级推荐，B 级证据)。(3)对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗(级推荐，C 级证据)。指南指导的二级预防药物依从性推荐意见：(1)缺血性脑卒中或TIA 患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后(级推荐，B 级证据)。(2)医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性(级推荐，C 级证据)。(3)标准的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率(级推荐，B 级证据)。