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1、门诊病历书写格式及内容要求范文五篇门诊病历书写格式及内容要求篇2颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢难受麻木、四肢麻木无力、行走不适X天/月/年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌惊慌，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阴性/阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常/亢进Hoffmann征阳性/阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消逝双下肢肌张力增高/正常髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性Babinski征阳性/阴性平面以下感觉减弱门诊病历书写格式及内容要求篇3一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：
2、杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部难受，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作惊慌、饮食无规律致胃脘部难受，经服中药后病情缓解，以后常常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，心情不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。协助检查：血常规：RBC4.51012/L WBC2
3、.981010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便
4、正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、
5、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后
6、半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于心情惊慌愤怒之时频发，发作时不安，不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。协助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且心情改变后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失
7、司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g佛手10g 白茅根30g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸担心1个月。现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地
8、乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神惊慌时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。协助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚害怕，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养
9、，削减活动，留意保暖。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍旧畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别
10、：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。协助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽
11、泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，削减活动，进食半流质。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20
12、克 青皮10克 大黄10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特别治疗，症状时轻时重。刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显削减，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。协助检查：尿常规、肾功能未见异样。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直
13、入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克木香8克 厚朴12克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，削减活动，低盐饮食。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施
14、，佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克汉防己10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某 性别：女 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：眩晕1周。现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪伴到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。刻下症：此次2日前再次眩晕，
15、头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。协助检查：BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异样。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍宝母20克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱
16、：休息静养，削减活动，戒怒戒躁。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克汉防己10克 知母20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨八、疾病名称：头痛初诊记录姓名：
17、田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：头痛3日。现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。后缓解。刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。协助检查：头颅CT示：平扫未见异样。辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断：中医诊断：头痛风寒袭扰，脉络不畅西医诊断：丛集性头痛治法：疏风散寒处方：川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克甘草23克 荆芥10克 防风12克
18、 葛根30克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，削减活动，慎避风寒。医师：杨九、疾病名称：喘证初诊记录姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊赐予止咳化痰药物（详细药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
19、。协助检查：胸部CT示：肺气肿。辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断：中医诊断：喘证外寒内饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，削减活动，慎避风寒。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。望闻切
20、诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断同前。治法：解表散寒，泻雍平喘处方：炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨十、疾病名称：项痹初诊记录姓名：李 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
21、现病史：患者3年前因工作惊慌、长期伏案工作致颈项部难受，拘急不舒，自服解热镇痛药（详细用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。协助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断：中医诊断：项痹太阳经气不利，痰瘀阻络西医诊断：颈椎病治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙1
22、2克柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断：同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克柴胡6克 白芥子1
23、0克 枳壳10克 鸡血藤30克胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克忍冬藤20克 桃仁8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨十一、疾病名称：失眠初诊记录姓名：赵 性别：女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹冲突后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思愤怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，心情激烈，大
24、便偏干，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。协助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因愤怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断：中医诊断：失眠肝郁化火，热扰心神西医诊断：神经官能症治法：清肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍宝母20克刺蒺藜20克 丹参20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌愤怒心情激烈。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改
25、善，已能安眠45小时，但易醒，醒后难以再次入睡，心情已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断：同前。治法：清肝泻火，镇心安神。处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克柴胡12克 川木通15克 珍宝母20克 刺蒺藜20克丹参20克 远志12克 莲子心10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨十二、疾病名称：腰痛初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科201
26、7-8-23，9:00问诊主诉：腰部酸痛难受5年，加重1天。现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部难受，经服中药后病情缓解，以后常常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部难受，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。协助检查：腰椎X线示：腰椎唇样变。辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。诊断：中医诊断：腰痛寒凝经脉，瘀
27、血阻滞西医诊断：急性腰扭伤治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部难受减轻，不敢活动。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增加通络之效。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛。
28、处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨十三、疾病名称：泄泻初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：大便稀塘2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，早晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。刻下症：大便次多，一日23次，肠鸣即泻，泻后痛减，纳可，寐安。形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦
29、。左下腹轻压痛。协助检查：大便常规未见异样。辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断：中医诊断：泄泻肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：溃疡性结肠炎治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克诃子8克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部难受减轻，便次削减，12次/日。望闻切诊形体壮实，精神一般
30、。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增加行气疏肝之效。诊断：同前。治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克诃子8克 枳壳8克 元胡8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨十四、疾病名称：痹病初诊记录姓名：田 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双手冷痛1年，加重5天。现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，
31、活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀难受，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。协助检查：血沉 56mm/h 类风湿因子（+）辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。诊断：中医诊断：痹病寒凝经脉西医诊断：类风湿性关节炎治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10
32、克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议行双手X线检查，留意保暖。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。协助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克没药8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温
33、服。医嘱：同前。医师：杨门诊病历书写格式及内容要求篇4吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协
34、助检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成。9、 急诊留观记录是急诊患者因病情须要留院视察期间的记录，重点记录视察期间病情改变和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清晰、整齐，不得涂改。二、初诊病历记录要求。1、一般项目：要
35、求有就诊日期年、月、日(依据病情记录详细时间)、科别、患者性别、年龄。2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病状况，主要症状、体征的特点及演化状况，伴随症状，发病以来在外院的诊治状况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。5、体格检查：一般状况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾状况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。6、诊断：(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出详细内容。(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临
36、床上首先考虑的可能性诊断。7、处理看法：(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；(2)、记录所实行的各种治疗措施；(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；(5)、记录向患者交待的重要留意事项。(6)、如病情须要恳求刚好会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查状况及处理看法写在病历上马上转回。(八)、医师签名，要求医师签出能分辨的全名。四、复诊病历记录要求(一)、一般项目：就诊同期、科别。(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效
37、果及病情改变性况。(四)、体格检查：依据病情改变记录必要的体格检查。(血)、协助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。(六)、诊断：如无改变，可以简略；如有改变或换了医生，则应写出即时的诊断。(七)、处理看法：1、对进行有创检查、门诊手术病人必需有：(1)、患者及家属的知情同意并签名；(2)、术前常规检查齐备；(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。2、余要求同初诊病历。(八)、医师签名：要求医师签出能分辨的全名。门诊病历书写格式及内容要求篇5产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前
38、检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于1618.7/10.712kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白+，马上收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。停经4月左右有胎动感。停经5
39、月时感冒发热1天，体温37.8,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史 平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、
40、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 2830 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmH
41、g)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般状况 体温36.7，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，养分良好，平卧位，表情宁静，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素镇静、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布匀称，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透亮，双瞳孔同大等圆，两侧对
42、光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻堵塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，松软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异样动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异样。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双
43、侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异样分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特别。神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射