2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1].pdf

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1、医院感染管理质量考核标准科室:检查时间:检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确5 1、一人职责不明确扣1 分2、科室院感管理手册和记录本内容填写及时准确。2、记录不及时或漏项扣2分3、建立科室院感文档医院相关部门发布与院感有关的文件根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。院感管理质量分析、持续改良措施等。3、一项不健全扣1 分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格10 4、一项不合格扣1 分5、严格执行手卫生标准,接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时,每位患者之间必须进行手消毒。洗手、手消毒按六步洗手

2、法5、一人次未执行扣2 分一人次不正确扣2 分职业防护6、严格执行职业防护制度,做好个人防护。5 6、一项不符合扣1 分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。8、一项不符合扣1 分物品器械消毒管理9、无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品,消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。25 9、发现一件过期物品扣3分10 消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1 分11、每日监测消毒剂含氯制剂、戊二醛浓度并记录,及时更换。11、未及时监测,未记录各扣 1 分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30 分钟以上。12、一项不

3、符合要求扣1 分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上。13、一项不符合要求扣1 分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1 分15、连续使用的湿化瓶每日更换,清洗消毒,湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1 分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换,每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。16、一项不符合要求扣1 分17、体温表用后500mg/L 含氯消毒液浸泡,清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁,每周浸泡消毒。17、一项不符合要求扣1 分18、压脉带用后500mg/L 含氯消毒液浸泡,清水冲净晾干备用,一人一用

4、一消毒。18、一项不符合要求扣1 分19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有记录;每周擦拭一次有记录;有更换灯管日期记录;累计时间记录。19、一项不符合要求扣1 分消毒隔离与灭菌20、进行各种操作前洗手,戴帽子、口罩,洗手方法正确。30 20、一项不符合要求扣1 分21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录;地面清洁,湿式清扫。21、一项不符合要求扣1 分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。22、缺一项扣1 分23、治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣1 分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置扣

5、1 分25、灭菌包标识明确。25、一项不明确扣1 分26、持物筒、钳每 46 小时更换一次遇污染随时更换。使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换2次,容器每周灭菌2 次。膏缸注明开启日期、时间,一经打开,使用时间24小时。存放在无菌橱中的无菌物品棉球、纱布等一经打开,使用时间24 小时,提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1 分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行;特殊感染伤口就地隔离,处置后进行终末消毒,不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1 分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭,治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1 分29、抽出的药

6、液、开启的静脉液体须注明时间,超过2 小时不得使用,抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣1 分30、静脉注射执行一人一止血带一消30、一人次未执行标准扣1文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10文档编

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13、I10文档编码:CI6F1F8C3V3 HU5P10A1V10N3 ZM7N9C8D1I10毒,干式存放。分导尿管相关泌尿系感染的防控31、置管过程中防止污染,如尿管被污染应重新更换。5 31、一处污染扣2 分32、尿管防止打折、弯曲,尿袋低于膀胱水平,活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣1 分33、每日清洁或冲洗尿道口,大便失禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1 分34、尿路感染时,应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1 分医疗废物管理35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。5 35、发现一次分类不清扣2分36、容器3/4 满时及时封闭,

14、正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1 分环境管理37、病室每天至少通风换气2 次条件允许时,每次 30 分钟。地面、物表清洁干燥。5 37、未按时通风扣2 分发现一处不洁扣1 分38、病床每日湿式清扫,一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1 分39、病人出院、转科或死亡后,及时进行终末消毒。39、未及时完成扣1 分医院感染监测40、按照医院感染诊断标准进行医院感染病例诊断,发现医院感染散发病例 24 小时内上报;发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或疑心有相同感染源感染的病例立即上

15、报,并采取防控措施,保存相关资料;发现医院感染爆发趋势时及时上报,报告医院感染管理科。10 40、一例未按时报告扣2 分未采取预防控制措施扣2 分发现医院感染爆发趋势未及时报告扣5 分41、科室对存在的医院感染问题有改良措施,表达持续改良。41、未表达持续改良情况扣1 分合计100 得分文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9

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22、0P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4产房医院感染管理质量考核标准检查时间:年月日检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、健全院感文档5 1、一项不健全扣1 分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣1 分3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣2 分人员、环境管理4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。20 4、一人次不符合要求扣2分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防

23、护制度,做好个人防护。6、未及时处理、报告各扣 1分。一项不符合扣1 分7、采用湿式清洁,用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣1 分。手卫生8、查看操作时的手卫生执行情况。10 8、一人次未执行扣1 分,方法不正确扣1 分。9、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干手物品合格。9、一项不符合要求扣1 分。消毒灭菌10、每日接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒。60 10、一次未执行消毒扣2 分。11、每日紫外线消毒2 次,每次1小时,紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次,有记录,有累计时间记录。11、一项不符合要求扣2 分。12、助产器械及物品必须一用一灭菌。12、一

24、件物品不符合要求扣2 分。13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外六项标识粘贴于产程记录单反面。13、一项不符合要求扣2 分。文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10

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30、8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N414、接生或手术前,严格外科手消毒,穿

31、无菌手术衣,戴无菌手套。14、一项不符合要求扣2 分。15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。15、一项不符合要求扣2 分。16、手术或接产中防止不必要的人员活动和进出。16、不符合要求扣1 分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及时清洗、消毒或灭菌,干燥保存。17、一项未及时清洗消毒扣2 分,未干燥保存扣1 分。18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存,每台更换一套。18、不符合要求扣2 分。19、无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3分。20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。分类分层放置,无菌物品上层20、一件存放不符合要求扣1 分。21

32、、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕,进行彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣1 分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体外表用2000mg/L 含氯消毒剂消毒。22、不符合要求扣1 分。医疗废物管理23、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内。5 23、发现一次分类不清扣2分。24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣2分。25、容器满 3/4 时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。25、一项不符合要求各扣1分。合计100 得分文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10

33、P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9

34、ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X

35、8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文

36、档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ

37、4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q

38、8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE

39、3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4检验科医院感染管理质量考核标检查时间:检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、健全医院感染管理文档。10 1、一项不健全扣1 分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣1 分3、院感小组每月组

40、织院感知识培训,有培训记录及考核。3、无培训、考核记录扣2分手卫生4、洗手设施齐全洗手液、干手物品、手消毒剂。10 4、一项不合格扣1 分5、考核七步洗手法。5、一人次洗手不正确扣1分职业防护6、掌握职业暴露处理流程及防护知识,做好个人防护。5 6、一人次考核不合格扣1分一项不符合扣1 分7、发生职业暴露时及时报告、处理。7、未及时报告,处理各扣1 分消毒隔离8、微量采血应一人一针一管一片。35 8、一人次不符合要求扣1分9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。9、一人次不符合要求扣1分10、无过期物品:一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。10、发现一件过期物品扣3 分11、使用中的碘酒、酒精密闭保

41、存,消毒液每周更换2 次,容器每周灭菌2 次。无菌物品棉球、纱布有开启日期、时间,开启后 24 小时内使用。11、一项不合格扣2 分环境管理12、操作区每日紫外线照射消毒,有记录。30 12、一项不合格扣1 分13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,有记录。13、一项不合格扣1 分14、地面、物体外表保持清洁、干燥,每天进行消毒。14、一项不合格扣1 分15、地面、物体外表消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。15、一项不合格扣1 分16、地面、物体外表受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见污染物,再清洁后用500mg/L 含氯消毒液消毒。16、一项不合格扣1 分17、经血传播病原体、分枝杆菌、细

42、菌芽孢污染用2000mg/L 含氯消毒剂。17、一项不合格扣1 分18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录,保证消毒效果。医疗废物管理19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。10 19、发现一次分类不清扣2 分20、容器 3/4 满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存入于指定位置。20、发现一次放置错误扣2 分21、与暂存处人员做好交接记录并签字。21、未及时签字扣1 分合计100 得分文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3

43、Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 H

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45、0P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9

46、 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9

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48、文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:C

49、Q4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4文档编码:CQ4B1L3Q8X9 HE3K6F10P10K9 ZF4K9X8J1N4手术室医院感染管理质量考核标准时间:年月日检查人:项目考核内容分值考核方法扣分资料管理1、健全院感文档10 1、一项不健全扣1 分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2 分人员管理3、严格限制进入手术间人数,不得超过 3 人。15 3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2 分。4、按规定通道出入:手术人员出入通道和手术病人出入通道。4、发现未按规定路线出入一人

50、次扣2 分。5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。5、一项不符合要求扣2分。手术器械管理6、手术器械一用一灭菌。禁用化学灭菌剂。30 6、一项不符合要求扣1分。7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1 分,未粘贴扣 2 分。8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。8、未视为污染继续使用者扣 2 分。9、无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。9、发现一件过期物品扣3分。10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。10、存放不符合要求扣2分。11、有植入物者,将产品的合格证及条

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