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1、建设表1天津市市政建设工程( )验收通知书天津空港经济区建设工程质量监督站： 由 写全称 勘察,写全称 设计, 写全称 公司施工, 写全称 监理的, 按图纸 （路基、基础、主体、竣工)工程, 桩号 写桩号或井号或具体构筑物 ,施工、勘察、设计、监理各责任主体在工程施工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责, 完成了合同、设计文件要求, 已具备验收要求。我方于 年 月 日上午（下午）点, 组织工程验收。验收地点：联系人： 电话：附：(路基、基础、主体、竣工)验收组成员名单建设单位：（公章） 年 月 日注：验收前七日通知监督单位。本表由建设单位填写。 基础包括排水管道基础、桥梁桩基础、道
2、路路基。 主体包括桥梁上部结构，复土前的排水管道、道路基层。建设表11( )分部工程验收组成员名单工程名称按图纸工程地址建筑面积(长度)长？m，宽？m，面积？，雨水？m污水？m。结构类型沥青混凝土、承插口砼管、绿化园林开工时间本分部工程开工时间，报竣工验收时同基础。竣工时间本分部工程完工时间，报竣工验收时写竣工验收时间组织单位主 持 人 参加验收单位验收组成员姓 名职 务专 业建设单位全称项目负责人写明写明勘察单位全称项目负责人写明写明设计单位全称项目负责人写明写明施工单位全称必须是中标项目经理写明写明监理单位全称必须是中标总监写明写明其它单位可以写代建单位建设单位(公章) 年 月 日建设表2
3、1工 程 质 量 验 收 证 明 书 工程名称：按图纸 建设表22工程名称（标段）按图纸。如：经一路（纬一二路纬五路）道路排水工程 单位工程名称如：道路工程部位（工序）名称如：石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥稳定碎石验收范围（桩号）质量验收意见勘察单位意见:必须写明意见，不允许仅签字设计项目负责人: 本人签字 年 月 日 勘察单位部门章施工单位意见:必须写明意见，不允许仅签字总工程师: 本人签字 年 月 日 项目经理: 本人签字 年 月 日 施工企业质量部门章设计单位意见:必须写明意见，不允许仅签字设计项目负责人:本人签字 年 月 日 设计单位部门章监理单位意见:必须写明意见，不允许仅签字总
4、监理工程师: 本人签字并加盖注册章 年 月 日 监理项目部门章验收单位（建设单位）意见:该工程（基础、主体、竣工）部位验收程序和内容严格按有关法律、法规和验收标准进行，验收结果： 项目负责人： 年 月 日 建设单位部门章本表由参建各方签署后分别存放施工、监理单位，由建设单位报质监站备存。施工承包单位：全称 建设表2-3设计单位（ ）质量检查记录（合格证明）工程项目（单位工程）名称及范围：同建设表2-2设计单位名称全称联系电话设计单位地址邮政编码工程实物工作量及质量自检验收情况：1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形
5、式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、设计依据：按图纸4、设计质量情况：在满足使用功能的前提下，严格国家强制性的标准和相关规范进行设计，设计使用年限为 年。设计成果经过“三校两审”和专业会审，设计成果完整、合理、正确，图纸表述清晰。5、变更情况：6、 结论意见：经自检，本工程设计合理，没有违反国家强制性标准、规范的现象，设计深度满足施工要求。在施工过程中，通过对施工现场的指导，施工的工程实体满足设计要求。如有变更，则写：根据施工现场的实际
6、情况进行了相应的变更，变更手续齐全、规范。结论：本基础工程结构安全合理，满足标准、规范及使用功能要求。项目负责人： 年 月 日设计单位公章单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日1、 本表一式四份，两份交建设单位（备案），一份交监督机构，一份自存。篇幅不足，可另附页。2、 本表由设计单位填写盖章，如有违反现行标准或达不到国家强制性标准；结构安全，使用功能、环境影响方面，未达到设计要求的，应予以提出或说明。 建设表24 施工单位( )工程竣工报告(合格证明)工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2工程造价合同价工程类型道路工程、排水工程、桥梁工程、绿化园林工程施工单位名称全称
7、联系电话施工单位地址邮政编码工程实物工作量及质量自检验收情况：1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、施工依据4、变更情况5、内业资料自检情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号如：钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天
8、津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-0117、送检项目及功能性检测情况检测项目 检测单位 检测报告编号如：弯沉值 天津市质量监督检测站第二十四站 2009-01-0338、工程实体质量自检情况检验项目 检测点数 合格点数 合格率 统计检验批数据，并需包括送检数据，如抗压强度、弯沉等。9、质量问题处理情况：10、验收结论：经自检，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。工程项目经理： 本人签字 年 月 日施工单位公章单位质量负责人：本人签字 年 月 日单位技术负责人：本人签字 年 月 日单位
9、法人代表：本人签字或印章 年 月 日1. 本表由施工单位填写,一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另 附页。2. 本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?如有违反现行标准或达不到国家强制 性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。 建设表25监理单位( )工程质量评估报告(合格证明)工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2 监理单位名称全称联系电话监理单位地址邮政编码质量验收意见及质量评估报告： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断
10、面设计、结构形式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、监理依据4、变更情况5、内业资料检查情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号如：钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-0117、送检项目及功能性检测情况检测项目 检测单位 检测报告编号如：弯沉值 天津市质量监督检测站第二十四站 2009-
11、01-0338、工程实体质量监理抽检情况检验项目 检测点数 合格点数 合格率 9、质量问题处理情况：10、验收结论：经监理检验，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。总监理工程师： 本人签字 年 月 日单位技术负责人： 本人签字 年 月 日单位法人代表： 本人签字或印章 年 月 日1. 本表有工程监理单位填写盖章，一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另附页。2. 本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求？如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结
12、构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。 建设表26工程质量验收证明汇总表工程名称：本工程地基、基础、主体工程质量验收应有质量证明书 份，现汇总质量证明书 份。（缺份，原因：）总监理工程师：（监理部门章）年月日序号工序（部位）名称桩号验收日期验收评定意见施工设计监理建设本表由监理单位填写。 建设表3勘察单位工程质量检查报告(合格证明书)工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察单位邮编联系电话本工程勘察执行哪些国家、行业、地方标准本工程勘察有无违反国家强制性标准情况本工程是否满足勘察合同条件项目负责人： 年 月 日勘察单位公章单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年
13、 月 日1. 本表由工程勘察单位填写,一式三份,两份分别交建设单位和监督单位,一份自存。2. 各栏内容应如实填写,如有违反、不满足情况应详细写明,可另附页。建设表4-1设计单位工程质量检查报告（合格证明书）工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限按图纸设计允许最终沉降量按图纸本工程设计执行国家、行业、地方标准按图纸 本工程设计有无违反国家强制性标准情况？本工程设计无违反国家强制性标准情况。建设表4-2本工程设计是否符合地基基础设计规范（DGJ08-1999）及执行的其他标准、规范？分两种情况：1、如果本工程确实采用了地基基础设计规范（DGJ08-1999）、或图纸的
14、设计依据中有该规范，则写：本工程设计符合地基基础设计规范（DGJ08-1999）及复制建设表4-1中的规范。2、如果本工程确实没有采用了地基基础设计规范（DGJ08-1999），图纸的设计依据中也无该规范，则写：本工程设计符合“复制建设表4-1中的规范”，但不涉及地基基础设计规范（DGJ08-1999）。本工程设计是否满足设计合同条件？本工程设计满足设计合同条件。本工程在下列方面是否达到设计要求：1、 结构安全性：达到设计要求2、 使用功能：达到设计要求3、 外观质量：达到设计要求项目负责人： 年 月 日设计单位公章设计负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日1
15、、 本表由工程设计单位填写，一式三份，两份分别交建设单位及监督机构，一份自存。2、 各栏内容如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可附页。建设表51市 政 工 程 质 量 施 工 单 位 （ 竣 工 ）报 告工程名称：施工承包单位：建设表52工 程 基 本 概 况工程名称结构类型沥青混凝土、承插口砼管、绿化园林、先张预应力混凝土板梁工程地点工程类型道路工程、排水工程、桥梁工程、绿化园林工程建筑规模道路：长宽，道路面积。排水：雨水管道？m，污水管道？m。桥梁：桥梁面积？。绿化园林工程：绿化面积？，栽植苗木？株，其他具体构筑物各多少。开工时间同基础的开工时间竣工时间竣工验收时
16、间实用工期竣工开工日期相减工程造价合同价+已确认的变更及洽商价分包单位分包内容资质等级资质等级本工程施工及质量检验执行下列国家行业、地方标准： 按图纸减去设计的，加上需要的。本工程有无违反国家强制性标准情况： 本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更内容）： 本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定：1.结构强度：符合设计要求2.材料（设备）性能：符合设计及质量标准规定3.对环境影响：符合要求4.外观质量：符合设计及质量标准规定建设表53 工 程 质 量 自 查 情 况序号项 目验收项目情况验收结论1质量控制资料共 项，符合要求 项经核查符合规范要求的 项数据来源为表A.0.6合
17、格2分部工程共 项，自查 项，符合强制性标准及设计要求 项数据来源按分部工程划分确定，参看城市道路、城市排水、城市桥梁工程质量检验标准DB29-5052-2003合格3主要建设材料、构配件自检共 项，自查 项根据实际填写合格4安全、功能检查（检测）报告地基基础 份，符合要求 份主体结构 份，符合要求 份重要设备 份，符合要求 份数据来源为表A.0.7合格5外观质量自检情况应得 分，实得 分得分率 合格6使用功能自检措施：写做了哪些功能性检测，是否合格。如：道路弯沉，合格7质量等级自评： 合格公司生产部门意见（公章）公司质量部门意见（公章）此工程我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工，并于
18、 年月 日（竣工验收日期）全部完成，经单位自查该工程质量达到竣工要求，现工程已具备验收。施工单位负责人法人代表签字或印章项目经理签名本人签字建设表54工程施工情况工程主要结构及作法：1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。2、主要作法。可参照施组。对工程质量验收意见：从内业、外业质量、原材料、功能性检测、工程是否达到使用功能、是否满足设计要求、是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠等方面详细论述，最后表明验收意见。工程项目经理：本人签字（公章）单位法人代表： 本人签字或
19、印章 年 月 日建设表61天 津 市 市 政 工 程 竣 工 验 收 监 理 评 估 报 告工程名称：监理单位：建设表62空港经济区建设办公室 （建设单位）：受你方委托我单位按监理合同（编号 写明 ）有关质量责任的约定，对该工程的施工质量实施监理，于 年 月 日对该工程进行了验收,现将工程质量情况予以评估,报请你方组织竣工验收。总监理工程师签字：本人签字并盖注册章主管领导签字：法人代表签字或印章单位公章：年 月 日建设表63工 程 基 本 概 况工程名称结构类型同建设表5-2工程类型同建设表5-2工程地点建筑类别城市道路工程、城市排水工程、城市桥梁工程、绿化景观工程建设面积（延米）道路：长宽，
20、道路面积。排水：雨水管道？m，污水管道？m。桥梁：桥梁面积？。绿化园林工程：绿化面积？，栽植苗木？株，其他具体构筑物各多少。工程开工时间同建设表5-2工程竣工验收时间同建设表5-2工程规划许可证号找建设单位要工程施工许可证号找建设单位要监督部门天津空港经济区建设工程质量监督站监督注册编号找建设单位要单位名称（全称）资质等级建设单位勘察单位设计单位监理单位施工总包单位工程项目监理人员姓 名职 务专 业证件编号备 注实施监理起止时间需覆盖开竣工时间建设表64工 程 质 量 监 理 评 估 表工程质量控制资料检查意见单位项目质量体系审查情况工程使用的主要原材料，构配件质量控制及认定情况工程使用的设备
21、质量控制及认定情况工程检验批、分项、分部、单位工程施工质量检查验收情况施工过程中出现的质量问题及整改落实情况结构及使用功能关键部位是否符合设计要求专业监理工程师对工程质量评估情况道路是否合格签字建设表6-3所列监理人员均需每人本人签字桥梁签字排水签字其他工程签字签字签字建设表65工 程 质 量 评 估 意 见 及 结 论本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件：不少于建设表5-2，并加上监理方面相关规范。本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况？本工程施工是否完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容？本工程隐蔽验收手续是否符合质量标准及规范性文件？本工程在下列方面是否达到设计文件及
22、质量标准规定？1.结构强度：2.材料（设备）性能：3.对环境的影响：4.外观质量：对本工程质量验收意见：质量等级核定：合格总监理工程师签字：本人签字并盖注册章年 月 日建设表71工 程 竣 工 验 收 报 告 工程名称：建设单位：建设表72竣 工 验 收 组 成 员 名 单组织单位主持人参加验收单位验收组成员姓 名职 务专 业组 长建设单位项目负责人写明写明副 组 长建设单位项目负责人写明写明勘查单位项目负责人写明写明设计单位项目负责人写明写明施工单位中标项目经理写明写明监理单位中标总监写明写明建设表73 单 位 工 程 基 本 情 况工程名称开、竣工时间同建设表5-2桥梁面积结构类型同建设表
23、5-2工程造价同建设表5-2道路长度结构类型工程造价排水管道长度结构类型工程造价污水处理结构类型工程造价地铁长度结构类型工程造价施工单位竣工报告有（）、没有（）监理单位评估报告有（）、没有（）设计单位质量检验报告有（）、没有（）环保部门认可证明有（）、没有（）工程概况同建设表5-4结构变更有（）没有（）变更内容如有，需简要写清楚。变更手续有（）没有（）工程分包项目参建单位建设单位勘查单位设计单位施工单位监理单位工程验收时间建设表74 建设单位执行基本建设程序情况 建设单位负责人（签字）： （公章） 年 月 日 建设表75建设单位对勘察、设计、施工、监理等单位在施工过程中质量行为的评价对勘查单位
24、的评价：对设计单位的评价：对施工单位的评价：对监理单位的评价：建设单位负责人（签字） 年 月 日建设表7-6单 位 工 程 质 量 综 合 验 收 报 告序号项目验收项目情况验收结论1分部工程共 分部，经检验 分部符合强制性标准及要求分部同建设表5-32安全、功能性检查（检验）报告基础 份，符合要求 份主体 份，符合要求同建设表5-33质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项同建设表5-34主要使用功能抽查结果共抽查 项，符合要求 项经返工处理符合要求 项数据来源为A.0.75外观质量验收共抽查 项，符合要求 项不符合要求 项数据来源为A.0.86工程竣工验收意见合格
25、7综合验收结论通过验收8验收组成员会签建设单位必须本人手签，总监还需加盖注册章设计单位施工单位监理单位参加验收单位建设单位（公章）单位负责人：法人签字或印章 年 月 日建设单位（公章）单位负责人： 年 月 日建设单位（公章）单位负责人： 年 月 日建设单位（公章）单位负责人： 年 月 日填写竣工备案资料时需注意的问题1、所有签字均不允许代签，一经发现，该页作废并视情节进行处罚。2、备案资料中建设单位、施工单位、监理单位、设计单位、勘察单位所用表格中的工程概况、建筑规模、建筑面积、结构类型、工程类型、工程造价、开竣工时间等内容必须一致。3、目前所有竣工工程均进行了基础、主体、竣工这三个阶段的验收
26、，每阶段包含的分部分项工程及工序包括：（1）排水基础：沟槽开挖、管道基础排水主体：管道安装、砌筑检查井排水竣工：包括管道回填在内的全部（2）道路基础：路床（路基、道胎）顶面道路主体：结构层顶面（铺筑沥青砼面层前）道路竣工：包含沥青砼面层、附属工程在内的全部（3）桥梁基础：桩基桥梁主体：下部结构和上部结构桥梁竣工：包括桥面系、附属工程在内的全部（4）绿化园林基础：场地清理、土方开挖、土地平整绿化园林主体：敷设管道、铺设淋层、种植土回填（苗木栽植前）绿化园林竣工：包括苗木栽植、园林小品安装在内的全部（5）绿化园林中的砌块铺装基础：路基顶面绿化园林中的砌块铺装主体：结构层顶面（砌块铺装前）绿化园林中
27、的砌块铺装竣工：包括砌块铺装及附属工程在内的全部4、按以下范例报竣工备案资料：合同名称：东四道、西九道道路排水工程，环河东路桥梁工程（1）建备表：按合同为单位只报1份即可（2）建设表则分为：东四道排水基础、东四道排水主体、东四道排水竣工、东四道道路基础、东四道道路主体、东四道道路竣工；西九道排水基础、西九道排水主体、西九道排水竣工、西九道道路基础、西九道道路主体、西九道道路竣工；环河东路桥梁基础、环河东路桥梁主体、环河东路桥梁竣工。（3）其中基础包括建设表1、建设表2，主体包括建设表1、建设表2，竣工包括建设表1、建设表3，建设表4、建设表5, 建设表6、建设表7。5、上交竣工备案资料需同时上报表A.0.1表A.0.8，（表A.0.2除外）。第 22 页