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1、2019 年内科主治医师辅导:慢性肝炎相关知识慢性肝炎指介于急性肝炎和肝硬化之间的一组疾病。一般肝炎持续6 个月即称为慢性肝炎，不过这种规定也不绝对。各种复杂的术语已经造成一些混乱。直到近年，大多数慢性肝炎根据组织学的变化分为慢性迁延型，慢性小叶性或慢性活动性肝炎，其临床病程和预后不同。许多导致慢性肝炎的原因不断被认识，但近来慢性肝炎诊断的倾向是以病理学改变和特异性病因相结合(如：慢性丙型肝炎，轻度门脉周围炎症;自身免疫性肝炎伴早期肝硬化)。HBV，HCV 是慢性肝炎的主要原因，5%10%的乙肝病人(伴或不伴有 HDV 的感染)及 75%的丙肝病人发展为慢性肝炎，HAV，HEV 感染不是慢性肝
2、炎的病因。肝炎转为慢性化的机制不明，但病毒对细胞的直接病理作用似乎很小，尤其是HBV 感染，而免疫介导的宿主对感染的反应导致肝细胞的损伤起重要作用。HGV 在慢性肝炎中的作用不清楚。许多药物可引起慢性肝炎，包括异烟肼，甲基多巴，呋喃妥英，醋氨酚等，发病机制随药物不同而异，可能与免疫反应的改变，毒性中间代谢产物或遗传代谢性障碍有关。少见的 Wilson 病也可表现为慢性肝炎，对于儿童及年轻患者应予考虑。虽然 1-抗胰蛋白酶缺乏常引起非活动性肝硬化，但偶尔也可引起慢性肝炎。许多病例是特发性的，这些病例中大部分有显著的免疫学特征，被认为是慢性肝炎的特异性变异(自身免疫性肝炎)。许多证据表明这些病人由
3、免疫机制介导，如肝细胞损伤，临床同时存在的血清免疫学标志，与HLA-B8，DR3 单倍型有关，显著的门脉周围T 淋巴细胞，浆细胞浸润，体外细胞免疫及免疫调节功能障碍，对糖皮质激素治疗有效，除此外，无其他自身免疫的证据，因为针对肝细胞的特异性抗体尚未找到。临床特征也各不相同。约1/3 的病例发生在急性肝炎以后，但大多数一开始不知不觉地发展成慢性活动性肝炎。许多病人无症状，特别是丙型肝炎患者。非特异的身体不适，厌食以及疲劳是主要的临床表现。有时候伴有轻度的发热和不能描述的上腹部不适。黄疸可轻可重，并不总是出现。后来可能出现慢性肝病的体征(如脾肿大，蜘蛛痣和体液潴留)，但许多病人数年或数十年仅有亚临
4、床表现。在自身免疫性变异性肝炎，常常出现一些多系统或免疫功能紊乱的临床表现，尤其是年轻妇女。这种机制实际上可累及身体的任何系统，从而发生痤疮，停经，关节痛，溃疡性结肠炎，肺纤维化，甲状腺炎，肾炎及溶血性贫血。有一小部分患者主要表现出胆汁淤积的特点，提示原发性胆汁性肝硬化。实验室检查异常包括活动性肝细胞炎症表现，主要是转氨酶升高以及胆红素和碱性磷酸酶水平的变化。ALT 和 AST 多在 100500IU/L 范围内，但有时升高到1000IU/L，并与急性肝炎相混淆，在这种情况下，其他一些提示慢性肝病的实验室指标能帮助诊断(如血清白蛋白降低)，胆汁淤积的实验室特点有时是主要的。自文档编码:CS2G
5、1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X
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7、H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS
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11、CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8身免疫性变异型肝炎可见血清免疫标志物(如 IgG 水平显著升高，抗核抗体，抗平滑肌抗体，狼疮细胞，类风湿因子及针对肝肾微粒体的抗体阳性)，这些标志物在病毒或药物引起的慢性活动性肝炎中常常缺如。血清HBsAg 或抗 HCV 提示慢性肝炎分别由HBV，HCV 感染引起。诊断时该疾病必须
12、与酒精性肝病，反复发作的急性病毒性肝炎和原发性胆汁性肝硬化相鉴别。临床和实验室特征非常有帮助，但确诊还需依靠肝活检。轻微的病例仅有少量的肝细胞坏死和炎性细胞浸润，多位于门脉区，腺泡结构正常，有轻度或无肝纤维化，这些病例常常不发展为临床重要的肝疾病或肝硬化。在严重病例中，典型活检提示门脉周围坏死，伴有单核细胞浸润(称为碎屑样坏死)和不同程度的门脉周围纤维化形成及胆管增生。通常腺泡结构由于塌陷或纤维化而破坏，并同时有肝硬化和肝炎的表现，虽然HBV引起的慢性活动性肝炎能够通过肝细胞“毛玻璃样”改变和HBV成分的特殊染色被区分开来，但在大多数病人中，不能明确其各自的病因。”自身免疫性”病例往往淋巴细胞
13、和浆细胞浸润更明显。不同病例其预后明显不同，药物引起的，在停止药物后，疾病会完全消退。HBV 或 HCV 感染引起的，病情多倾向于缓慢进展，通常药物治疗效果不佳。自身免疫性病例一般在治疗后明显改善，通过适当的治疗，患者通常能生活数年，但许多患者最终都发展成肝细胞衰竭，肝硬化或两者都发生。文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5
14、T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:
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20、 ZI5T1H7Z3L8治疗包括停用诱发药物和处理并发症(如腹水或肝性脑病)。自身免疫性肝炎，用皮质类固醇激素或加用硫唑嘌呤效果较好。这些药物抑制炎症反应，可能部分是通过改善免疫应答引起的，而且可提高长期生存率。在大多数患者，症状改善，生化异常恢复，炎症消退。然而，尽管临床和实验室指标上有明显控制，但纤维化仍会进展，中断治疗往往使疾病复发，许多患者需要长期的低剂量维持治疗，药物剂量必须由专家控制。HBV，HCV 感染的治疗不断地取得进展，一般反对应用皮质类固醇激素的治疗，因为它可以促进病毒复制。目前已广泛应用干扰素-抑制病毒的复制，但总体效果令人失望。对于 HBV 感染，干扰素-500 万10
21、00 万 IU，每周 3 次，维持 46 月，治疗后转氨酶可暂时性增高，随后降低至正常水平。虽然停药后许多病人复发，但大约有35%40%的病人炎症永久性消失，血清中出现抗 HBe 抗体，并且 HBV-DNA 消失，干扰素-对于非硬化性且病程较短的病人中的反应性较好。在 HCV 感染的病人，用干扰素-300 万 IU，每周 3 次，初期可抑制 50%的病人炎症反应(不像在 HBV 感染的病人，没有转氨酶的短暂性增高)。有反应者常维持治疗12 个月，但许多病人在停药后复发，仅有20%25%的病人长期有效。治疗的反应性依赖于病毒的量，病毒基因型和疾病的组织学状态。干扰素-与利巴韦林(ribaviri
22、n)(1200mg/d，分两次服用)合用长期疗效较单独应用高，但需要进一步研究。文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7
23、R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7
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25、8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9
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28、3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8除了疗效有限外，干扰素-价格较昂贵，必须注射给药且会导致许多病人类似感冒样的副作用，甚至更严重的副作用，需要专家来监督。其他抗HBV，HCV 的抗病毒药物及免疫调节剂已经被评价或正在研
29、究之中，但除了干扰素-与利巴韦林合用外均无确切的疗效。HBV感染引起的终末期肝病不适宜用肝移植治疗，因为乙肝复发导致移植失败。相比较而言，HCV 引起的终末期肝病适宜肝移植治疗，虽然几乎所有病人复发HCV 感染，但临床反应较轻微，具有相对较高的长期生存率。文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2G1T9Y7R5 HL10X7N5D7K8 ZI5T1H7Z3L8文档编码:CS2
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