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1、十二指肠乳头癌护理十二指肠乳头癌护理 18床，黄花琴，阻塞性黄疸：壶腹部肿瘤？，女，81岁，6月5号因右上腹隐痛伴乏力尿黄十余天入院。B超提示：胆囊增大，胆总管及左右肝内胆管扩张。无食物药物过敏史。入院时皮肤巩膜黄染明显，腹平软，右上腹局部轻压痛，无反跳痛。予二级护理，普食，护肝输液对症治疗，坠床跌倒危险因子评分4分，皮肤压疮危险因子评分22分，完善各项术前准备于6月14号在全麻下行十二指肠乳头部肿瘤切除+胆总管、胰管成形+胆囊切除术，术后诊断：十二指肠乳头癌，梗阻性黄疸，心律失常。术后予一级护理，禁食，鼻塞吸氧3L/分，心电监护，抗炎输液治疗。生理盐水针50ml+丽枝雪针6mg以2ml/H微
2、泵维持，带出深静脉、静脉镇痛泵、胃管、留置导尿管、腹腔引流管、空场营养管各一根。术后生命体征稳定，蛋白与血红蛋白含量偏低，予输血浆处理。停心电监护及静脉镇痛泵。并予能全力针500ml予空场营养管滴入qd，滴完无反应。号改二级护理，流质，停丽枝雪针、留置导尿管及胃管。今天术后第7天，患者精神软，皮肤巩膜黄染已减轻，切口疼痛评分3分，呼吸平稳，持续鼻塞吸氧3L/分，生理盐水针50ml+喘定针4ml以2ml/H微泵维持，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，有咳嗽咳痰，能自行咳出，腹平软，无腹痛腹胀及恶心呕吐，腹腔引流管无液体流出，腹腔引流管处有少量渗液，肛门排气排便存在。号肝功能提示：白蛋白，总蛋白。Hb
3、69g/L，坠床跌倒危险因子评分5分，压疮危险因子评分18分，向患者及家属宣教疾病相关知识，进行相关的饮食宣教，能配合治疗，对疾病恢复有信心护理问题P1：体液不足的危险：术中术后体液丢失有关P2：营养失调低于机体需要量P3:疼痛P4：焦虑P5：潜在并发症:出血、感染、胰瘘、血糖异常护理措施评估病人体液状况及术后有无出血，评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。病人术后若有出敷料及其引流量等。病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。血倾向，应及时通知医
4、生，共同处理。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。据病情需要，及时追加液体输入量。术前进行营养支持，通过提供高蛋白，高热量、低脂和丰富维生素的饮食，肠内、外营养或输注人体清蛋白等改善营养状况。静脉补充维生素K，注意观察病人与营养相关的检测指标，术后禁食胃肠减压期间，静脉补充营养。肠蠕动恢复并拔除胃管后可给予流质饮食，并加强营养。疼痛的病人给予有效的镇痛，并进行心里安慰。多与病人沟通，了解病人的真实感受，介绍疾病和手术相关知识，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。出血：术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量，有出血倾
5、向者，根据医嘱补充维生素K和C，防止出血。观察引流液的量、颜色等，如病人出现呕血、便血，同时有出汗、脉速、血压下降等现象，少者可予静脉补液，应用止血药、输血等治疗，出血量大者需手术止血。感染：术前应予抗生素预防感染。术后合理使用抗菌药控制感染。及时更换伤口敷料，注意无菌操作。妥善固定引流管，保持引流管通畅，注意观察引流液的性状和量，若为混浊或脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染可能，应及时通知医生并协助处理，合理应用抗生素。胰瘘：术后1周左右，表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予持续负压引流，保持引流装置有效。血糖异常：监测血糖水平，按医嘱
6、调节胰岛素用量，控制血糖在适当水平。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。解剖生理概要解剖生理概要 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约位于幽门和空肠之间，长约25cm25cm，接受胆汁和胰，接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。临床表现1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）2、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率3、呕血、黑便及腹胀呕吐。4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻5、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现常见的检查手段纤维胃镜、胃肠钡餐、B超、ERCP和CT病理分类以腺癌
7、为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。临床上主要手术方式一.根治性手术（胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹部周围癌，切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。2.保留幽门的胰头十二指肠切除术：对于无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌，可行此手术，手术方式:经右上腹旁正中切口进入腹腔，先摘除胆囊，在胆总管近十二指肠部上缘切断胆总管，切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠胰头翻起游离其后部，切断屈氏韧带后将空肠游离25-30cm一段，在幽门下十二指肠第一段切断十二指肠，远端结扎，近端暂时钳闭，在胰颈部切断胰
8、腺，找出主胰管后插入2-4cm的硅胶管，深约5-10mm，并用细线缝合胰断面时将此导管缝扎固定防止滑脱，导管外露长，在屈氏韧带下5cm处切断空肠，此时即可将十二指肠、胆总管下端、胰头部分近端空肠整块切除，将切断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合，在此吻合口下端4-5cm处，再将胆总管与空肠行端侧吻合，在胆肠吻合口下15-20cm切断空肠，下端上提与十二指肠残端对吻合，最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠吻合的空肠端行端侧吻合，此吻合口成锐角，减少术后反流发生。二、姑息性手术对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行内引流术，如胃空肠或胆囊吻合术，以解除胆道梗阻，伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以
9、保证消化道通畅，腹腔神经丛封闭有助于减轻疼痛。结合该病人重点来讨论营养支持营养支持主要包括：1.肠内营养2.肠外营养营养支持方法选择应用原则肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养肠内营养的适应症 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征 肠道炎性疾病 急性胰腺炎 高代谢状态 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病肠内营养的禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当
10、慎用。肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症的观察胃肠道并发症返流、误吸机械并发症患者营养评估营养途径选择鼻胃管喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养 肠内营养的并发症胃肠道症状返流误吸喂养管堵塞器械污染代谢方面 肠内营养的并发症-胃肠道并发症恶心呕吐腹泻与病人情况有关胃储留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋白血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养剂有关气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低、与EN输注速度有关推注或速度过快其他原因菌群失调、感染
11、发热、营养液污染胃肠道并发症的预防注意浓度、速度和容量温度的控制：30-40度选择合适的EN制剂纠正低蛋白血症无菌配置营养液肠内营养并发症-返流误吸返流误吸床头未抬高喂养管位置不当高危病人的返流（体弱、昏迷、神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留返流误吸的预防输注中床头抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管的位置尽量用较细软的饲入管如果胃储留 ，停止输入2-8小时，然后在减慢速度或稀释下输入200ml肠内营养并发症-感染性并发症污染配方溶液及输液器械污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖输液器械不清洁口腔不清洁器械污染的预防手卫生定时更换管道每次
12、喂养后冲净管道打开的营养制剂在冰箱内储存不能超过24小时口腔护理肠内营养的并发症-代谢方面的异常高血糖、电解质紊乱糖尿病患者尤其注意肠外营养的成分电解质氨基酸微量元素水糖脂肪TPN的适应症总结成一句话就是：需要营养支持但却不能从胃肠道来补充营养的患者。TPN的禁忌症1.休克2.重度败血症3.重度肝肾功能衰竭TPN不宜应用1.胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2.估计TPN应用不超过5天。3.需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4.病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入 临终期；不可逆的昏迷等。肠外营养配置的注意事项的配置在层流工作台上按无菌操作要求，并按特定的混合顺序进行TPN的混
13、合顺序：将电解质、微量元素，水溶性维生素，胰岛素等加入氨基酸溶液或葡萄糖溶液中，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中将含有各种添加物的氨基酸溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入三升袋中。最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀，TPN中不要加入其他药物，配置过程中避免脂肪乳剂和电解质直接接触，避免磷和钙直接接触，TPN应现配现用，并在24小时内输完。暂不用时置于4冰箱。输注前小时取出，复温后输入。TPN的并发症及护理1.与导管相关的并发症，（1）感染性并发症（2）机械性并发症2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。主要的糖代谢紊乱是高
14、血糖感染性并发症感染：包括导管系统以及营养液的污染导管系统感染：置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热感染性并发症的处理1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间。2.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素4.严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液。机械性并发症气胸、血
15、胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。处理：观察有无休克、咳嗽、苍白、疼痛、焦虑、乏力、呼吸节律和幅度的改变。询问患者有无肩部的感觉异常保持穿刺处的肢体在功能位代谢性并发症输入高渗葡萄糖的并发症高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以
16、至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。代谢性并发症低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少 代谢性并发症重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝代谢性并发症锌缺乏症：可表现为口周、肛
17、周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的锌。代谢性并发症输入氨基酸有关的并发症肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。电解质紊乱1.低钙：出现肌肉抽动，手足搐愵，甚至惊厥。高钾：神经肌肉应激性改变，进入抑制状态，心肌应激力下降，心跳慢，传导抑制，T波
18、高尖。低钾：肌肉无力，以四肢软弱无力为主，严重时可导致呼吸肌麻痹而致呼吸骤停。高血糖的观察及护理1.注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖，过快，导致扩容及高血糖、多尿及尿糖；过慢，导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。2.每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在100-150mg/dl.低血糖的观察及处理1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。2.定时监测血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏迷。4.定时巡视病房。