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1、第五章第五章 临床探讨评价标准临床探讨评价标准中南高校公共卫生学院中南高校公共卫生学院 李杏莉李杏莉 副教授副教授10/30/20221主要内容主要内容n诊断探讨评价标准诊断探讨评价标准n治疗探讨评价标准治疗探讨评价标准n疾病预后探讨评价标准疾病预后探讨评价标准10/30/20222第一节第一节 诊断探讨及评价标准诊断探讨及评价标准n诊断探讨诊断探讨n评价指标及其意义评价指标及其意义n诊断探讨的评价原则诊断探讨的评价原则10/30/20223一、诊断性探讨的步骤与探讨设计一、诊断性探讨的步骤与探讨设计（一）确定金指标（一）确定金指标 金指标是指当前临床医师公认的诊断疾金指标是指当前临床医师公认
2、的诊断疾病最牢靠的方法，也称为诊断标准，它能病最牢靠的方法，也称为诊断标准，它能正确区分正确区分“有病有病”与与“无病无病”。临床诊断。临床诊断常用的金指标，包括病原学诊断、病理学常用的金指标，包括病原学诊断、病理学诊断、外科手术发觉、特殊的影象学诊断、诊断、外科手术发觉、特殊的影象学诊断、临床综合性诊断标准、长期临床随访所得临床综合性诊断标准、长期临床随访所得出的确定结果也可作为金指标，出的确定结果也可作为金指标，10/30/20224（二）探讨对象的选择（二）探讨对象的选择 诊断性探讨的探讨对象，应当包括 用金指标确定“有病”的患者，应包括各类；用金指标证明“无病”的患者；其中，所谓“无病
3、”的患者，是指没有金指标 诊断的目标疾病，而不是完全无病的正常人，有一些类似症状的病人更好。10/30/20225（三）样本大小的估算（三）样本大小的估算 样本量大小的估算与下列因素有关：显著性水平，一般=0.05允许误差，越大，所需样本越小，一般取0.05或0.01诊断试验的敏感度P：确定病例组的数量诊断性试验的特异度P要求，确定比照组的数量10/30/20226（三）精确性（三）精确性（accuracy,Acc）诊断试验中真阳性和真阴性在总检例数诊断试验中真阳性和真阴性在总检例数中的比例。中的比例。精确性反映诊断性试验的敏感度和特异精确性反映诊断性试验的敏感度和特异度，不能反映敏感度和特异
4、度单方面的度，不能反映敏感度和特异度单方面的特性。精确性愈高，说明试验的假阳性特性。精确性愈高，说明试验的假阳性和假阴性（即漏诊和误诊）之和愈低。和假阴性（即漏诊和误诊）之和愈低。10/30/20229敏感度和特异度的意义敏感度和特异度的意义 1、敏感度高的试验主要用于解除无病的对象，此时阴性结果最有意义。主要包括：疾病漏诊可能造成严峻后果；在几个诊断须要鉴别时，可用于解除某一或某些诊断；对于发病率低的某个疾病，用于筛选无症状病人。2、特异度高的试验主要用于确诊有病的对象，此时阳性结果最有意义。其主要包括：假阳性结果可能导致病人严峻的身心损害；用于临床确定诊断。10/30/202210（四）阳
5、性预料值（四）阳性预料值（positive predictive value,+PV）诊断试验中检测的全部阳性例数中，诊断试验中检测的全部阳性例数中，“有病有病”例数（真阳性例数）所占的比例。例数（真阳性例数）所占的比例。（五）、阴性预料值（五）、阴性预料值（negative predictive value,-PV）诊断试验中检测的全部阴性例数中，诊断试验中检测的全部阴性例数中，“无病无病”例数（真阴性例数）所占的比例。例数（真阴性例数）所占的比例。10/30/202211（六）患病率（六）患病率（prevalence,Prev）诊断试验全部例数中，真正诊断试验全部例数中，真正“有病有病”例
6、数例数所占的比例。所占的比例。当诊断试验用于患病率很低的人群时，即当诊断试验用于患病率很低的人群时，即使敏感度很高，阳性预料值也不会很高，使敏感度很高，阳性预料值也不会很高，即在阳性结果中可能存在较多的假阳性。即在阳性结果中可能存在较多的假阳性。同样，当用于患病率很高的人群时，即使同样，当用于患病率很高的人群时，即使特异度很高的诊断试验，阴性结果中照旧特异度很高的诊断试验，阴性结果中照旧会有不少假阴性结果的出现。会有不少假阴性结果的出现。10/30/202212 在诊断性试验中，通过多次连续分组测定的数据进行制图，用于正常值临界点的正确选择。制图时以该试验敏感度为纵坐标，以1-特异度为横坐标，
7、依据连续分组测定所得数据，分别计算出的敏感度和特异度标入图中，联成曲线，即为ROC曲线。（七）、（七）、ROC曲线（曲线（receiver operator characteristic curve）又称受试者工作）又称受试者工作曲线曲线10/30/202213（八）提高诊断试验效率的方法（八）提高诊断试验效率的方法 1、选择适当的患病人群应用、选择适当的患病人群应用 对于某一诊断性试验，其敏感度和特对于某一诊断性试验，其敏感度和特异度是相对固定的，而我们更留意的是诊异度是相对固定的，而我们更留意的是诊断试验的阳性预料值，希望通过诊断性试断试验的阳性预料值，希望通过诊断性试验能提高对疾病诊断的
8、预料。由于患病率验能提高对疾病诊断的预料。由于患病率对疾病的预料值将产生较大的影响，因此，对疾病的预料值将产生较大的影响，因此，选择适当患病率的人群是临床医师提高诊选择适当患病率的人群是临床医师提高诊断性试验效率的关键之一。断性试验效率的关键之一。10/30/202214例如，心电图运动试验在不同患病人例如，心电图运动试验在不同患病人群的应用结果就有几种不同的预料值：群的应用结果就有几种不同的预料值：n在有典型心绞痛的老年人群，验前估计患病概率为n 90%，验后阳性预料值为97%，应用该试验后，预料n 仅增加7%；n 在胸痛待查的中年人群，验前估计患病概率为50%，n 验后阳性预料值为75%，
9、应用该试验后，预料增加25%n 在因心情变更而发生胸痛的年轻人群，验前估计患病概n 率为10%，验后阳性预料值为25%，应用该试验后，n 预料增加15%；10/30/2022152、联合试验方法的应用、联合试验方法的应用 诊断性试验的联合方式包括：平行试验（并联,parallel tests）序列试验（串联,serial tests）10/30/202216 为提高诊断的敏感度，同时做几种目的相 同的诊断性试验，只要其中一种试验阳 性，即可推断为患病者。平行试验的应用可提高敏感度和阴性预料值，但却降低了特异度和阳性预料值，也就是削减了漏诊率，却增加了误诊率。1)平行试验10/30/202217
10、2)序列试验 为提高临床诊断的特异度，设计一系列的诊断试验，确定前后依次进行，结果必需一系列试验均为阳性，才能作出患病的诊断。序列试验提高了特异度和阳性预料值,但同时降低了敏感度和阴性预料值，即临床上序列试验降低了误诊率，却也可能增加了漏诊机会。10/30/202218（九）实（九）实 例例 示示 范范（1）在360例疑诊急性心肌梗死（AMI）的 胸痛患者中，230例经金指标证明为急性心 肌梗死，130例无此病，在起病后1224小 时测定血清肌酸磷脂激酶（CPK）的水平 结果呈现四格表：10/30/202219 CPK在诊断AMI中的结果四格表 金指标诊断 CPK AMI 非AMI 合 计 8
11、0 215 16 231 80 15 114 129 合计 230 130 36010/30/202220nSen=a/(a+c)=215/(215+15)=93.5%nSpe=d/(b+d)=114/(16+114)=87%nAcc=(a+d)/(a+b+c+d)=(215+114)/360 =91%n+PV=a/(a+b)=215/(215+16)=0.93 n-PV=d/(c+d)=114/(15+114)=0.89（2）结果计算：）结果计算：10/30/202221三、诊断性探讨的评价原则三、诊断性探讨的评价原则（一）是否将探讨的诊断性试验与金标准（一）是否将探讨的诊断性试验与金标准进
12、行了盲法比较进行了盲法比较 诊断性试验精确性评定主要是与金诊断性试验精确性评定主要是与金指标比较而言。为了消退人为偏倚，应指标比较而言。为了消退人为偏倚，应用盲法对比则更为科学。用盲法对比则更为科学。因此，被探讨的诊断性试验在临床因此，被探讨的诊断性试验在临床应用之前，应与金指标进行盲法比较应用之前，应与金指标进行盲法比较。10/30/202222（二）探讨中纳入病例的选择是否有代表性（二）探讨中纳入病例的选择是否有代表性 诊断性试验在临床应用中面临的对象诊断性试验在临床应用中面临的对象是不同时期、不同程度、不同治疗状况以是不同时期、不同程度、不同治疗状况以及易混淆的非该疾病的患者，但不论任何
13、及易混淆的非该疾病的患者，但不论任何状况下，诊断性试验都要能精确地区分有状况下，诊断性试验都要能精确地区分有病和无病。因此，在进行诊断性探讨时，病和无病。因此，在进行诊断性探讨时，纳入的探讨对象应包括各型病例（轻、中、纳入的探讨对象应包括各型病例（轻、中、重、治疗、未治疗）以及极易混淆的病例，重、治疗、未治疗）以及极易混淆的病例，使探讨对象具有代表性。使探讨对象具有代表性。10/30/202223（三）探讨对象的来源是否正确叙述（三）探讨对象的来源是否正确叙述 患病率对诊断性试验的预料值等最终患病率对诊断性试验的预料值等最终分析结果有很大的影响。探讨对象不同的分析结果有很大的影响。探讨对象不同
14、的来源，即各级医院就诊患者不同的结构组来源，即各级医院就诊患者不同的结构组成，势必出现探讨对象某疾病的患病率的成，势必出现探讨对象某疾病的患病率的不同，最终对探讨结果产生较大的影响。不同，最终对探讨结果产生较大的影响。因此，探讨中应正确叙述探讨对象的因此，探讨中应正确叙述探讨对象的来源，以增加探讨结果的科学性和论证强来源，以增加探讨结果的科学性和论证强度。度。10/30/202224（四）诊断性试验是否具有很好的重复性（四）诊断性试验是否具有很好的重复性 重复性（重复性（repeatability）又称精密性）又称精密性（precision）或牢靠性（）或牢靠性（reliability）,即诊
15、即诊断断 性试验需重复操作，其重复性是诊断性试性试验需重复操作，其重复性是诊断性试 验临床应用的先决条件。诊断性试验要求验临床应用的先决条件。诊断性试验要求 重复测定值应处于相对稳定状态，即多次重复测定值应处于相对稳定状态，即多次 测定同一标本，应结果接近，方法牢靠。测定同一标本，应结果接近，方法牢靠。10/30/202225（五）诊断性试验的正常值的确定是否合理、（五）诊断性试验的正常值的确定是否合理、牢靠牢靠 正常值的含义应精确定义及清晰叙述，不正常值的含义应精确定义及清晰叙述，不同含义同含义 的正常值可干脆影响正常值的数据。的正常值可干脆影响正常值的数据。正确地划分正常和异样的临界点，即
16、找到正确地划分正常和异样的临界点，即找到最佳临最佳临 界点。是否为最佳临界点干脆影响到诊断界点。是否为最佳临界点干脆影响到诊断性试验性试验 的敏感度和特异度以及其他重要指标。的敏感度和特异度以及其他重要指标。10/30/202226（六）联合试验的选择是否合理、科学（六）联合试验的选择是否合理、科学 精确评价联合试验的敏感度、特异度和精确评价联合试验的敏感度、特异度和精确性，同时，应和每个单项试验的敏感度、精确性，同时，应和每个单项试验的敏感度、特异度和精确性进行比较。在一系列同类特异度和精确性进行比较。在一系列同类 试验中评比选择最佳联合试验方法。试验中评比选择最佳联合试验方法。10/30/
17、202227（七）诊断性试验的操作方法是否细致叙述（七）诊断性试验的操作方法是否细致叙述 为使被探讨的诊断性试验得以临床应为使被探讨的诊断性试验得以临床应 用，应对其具体操作方法进行细致地叙用，应对其具体操作方法进行细致地叙 述，包括操作步骤、运用仪器及试剂规格、述，包括操作步骤、运用仪器及试剂规格、试验前后被检者有何支配或限制（如饮食、试验前后被检者有何支配或限制（如饮食、药物等限制）以及结果评判方法等。药物等限制）以及结果评判方法等。10/30/202228（八）诊断性试验的临床好用性如何（八）诊断性试验的临床好用性如何 综合评定被探讨的诊断性试验的临床好综合评定被探讨的诊断性试验的临床好
18、用性，包括临床应用是否便利、对病人有无用性，包括临床应用是否便利、对病人有无 损害、精确度是否高、结果是否简洁推断损害、精确度是否高、结果是否简洁推断 以及成本效益是否好。以及成本效益是否好。10/30/202229其次节其次节 治疗性探讨方法和评估治疗性探讨方法和评估n治疗性探讨的意义n治疗性探讨的特点n治疗性探讨的步骤n治疗性探讨的设计n影响治疗性探讨结果的主要因素n评价治疗性探讨的参考标准10/30/202230一、治疗性探讨的意义一、治疗性探讨的意义 临床医学的基本目的 了解疾病的发生、发展以及预后转归 逐步主动地实行干预措施 改善和防止疾病的不利结果 提高疾病的治愈率 降低疾病的病残
19、率和病死率 疾病治疗性探讨的主要目的 10/30/202231二、治疗性探讨特点二、治疗性探讨特点n真实性（真实性（validity）n 探讨的结果接近事物本身的真相，不受各探讨的结果接近事物本身的真相，不受各种偏倚因素的干扰。种偏倚因素的干扰。n牢靠性或重复性（牢靠性或重复性（reproducibility）n 探讨的结果能被他人引用，可以重复验证探讨的结果能被他人引用，可以重复验证其有效性。其有效性。n利大于弊原则利大于弊原则n 探讨中的治疗措施在应用于临床时，确定探讨中的治疗措施在应用于临床时，确定是坚持治疗效益大于不利的一面，否则就没是坚持治疗效益大于不利的一面，否则就没有探讨和应用的
20、价值。有探讨和应用的价值。n 10/30/202232三、治疗性探讨的步骤三、治疗性探讨的步骤（一）（一）治疗性探讨的选题治疗性探讨的选题n治疗性探讨的核心是选题。n选题即是临床医师在实际工作中产生的新的想法，而且必需有确定的创意和新颖性。n往往来源于临床医师在工作中敏锐的视察和大胆的设想。n具备有对疾病发病机制和流行病学的深化了解。10/30/202233选题依据选题依据在基因、分子或细胞水平上对疾病的发病机制的相识考虑进行选题：肿瘤靶向治疗基于临床医师在临床上对临床现象的细致视察角度进行选题：肺结核的雾化治疗基于其他探讨的一些结果或结论，对你所探讨疾病的启示，有些甚至是从其他错误的结果中得
21、以启迪：他汀类药物在肺部疾病的抗炎作用基于对人群中某疾病的流行病学探讨结果的视察而得出选题：支气管结核的女性激素治疗10/30/202234探讨中实行的干预措施可能产生的效益以及预期达到的目标有较精确和真实的估计；对探讨中实行的干预措施技术上及经济上的可行性充分估计；依据不同疾病、不同程度、不同的治疗反应，充分估计其达到的治疗有效水平，估计过高或过低都可能影响到探讨及治疗的质量。要对措施的药理、毒理、药效学等生物学依据，以及临床一期试验的牢靠的科学资料有具体的了解，以证明探讨中干预措施的平安性；留留意意事事项项10/30/202235(二二)治疗性探讨的基本原则治疗性探讨的基本原则 n治疗性探
22、讨通常是试验性探讨，为确保探讨n 结果不受已知的或未知的偏倚因素的影响，n 使得探讨结果真实牢靠，能真正的指导临床n 实践，在探讨设计时确定要遵循随机化、设n 立比照、盲法的三大基本原则。10/30/202236n比照组的类型包括：n 同期随机比照（concurrent randomized control）n 非随机同期比照（non-randomized concurrent control）n 自身比照（self control）n 历史性比照（historical control）等。10/30/202237n盲法试验包括：单盲（受试者不知）双盲（试验者和受试者均不知）三盲（受试者、试验
23、者和资料分析者或报 告者均不知）。10/30/202238(三三)探讨对象的选择探讨对象的选择 在治疗性探讨中，要求对视察的对象、诊断及病情推断应特殊精确，这是确保探讨结果重复性的关键环节。在具体探讨中，因为探讨对象的困难病情和探讨条件的限制，不行能同时纳入各型患者进行探讨，常常只能依据探讨课题的特定目的，制订确定的纳入标准（conclusion standard）和解除标准（exclusion standard），使探讨对象限定在确定的范围内。然后再通过多次的探讨，积累全面的资料，从而克服单个探讨的局限，相识整体规律。10/30/202239(四四)样本大小的估计样本大小的估计n通常要求把机
24、遇的影响而发生错误（包括假阳性和假阴性）的可能性限制在可以接受的范围内，即试验中第一类错误出现的概率（）和其次类错误出现的概率（）限制在能接受的范围。通常设定为0.05,为0.10.2，则检验效能为0.80.9。n同时，治疗措施的效应也是样本大小估算的重要方面，即试验组与比照组出现的结果差异愈大，所须要的样本数愈小。10/30/202240(五五)效果衡量的指标及终点的选择效果衡量的指标及终点的选择1、作为治疗性探讨的测量指标通常要求：能敏感的发觉治疗出现的反应；能精确地测量和确定治疗反应的阳性结果；应选择经济及可行性良好的测试方法。2、测量指标包括软指标和硬指标:软指标，如：患者的主观症状变
25、更和体征的变更。硬指标，如病愈、病残、死亡，以及手术病理发觉、试验室测定的定量指标等。10/30/202241四、治疗性探讨的设计四、治疗性探讨的设计 1、随机比照探讨（、随机比照探讨（RCT）10/30/20224210/30/2022432、队列探讨n治疗性探讨也可接受前瞻性队列探讨，即被视察人群是自然接受而形成的两个队列，干预措施不是由探讨者做随机支配入组的，而是自然分组，且探讨者难以限制。前瞻性队列探讨因其不能随机，难以保证两组间人数的平衡和基线状况的一样。10/30/2022443 3、自身交叉比照探讨、自身交叉比照探讨 自身交叉比照探讨是将两种不同的干预措施应用于受试者前、后两个阶
26、段，最终对两种干预措施效果进行比较分析。在两阶段之间应有洗脱期（wash-out period），其时间的长短以及是否必要，应依据药物的半衰期、接受的措施及目的而定。通常此种方法应用于慢性病或慢性复发性疾病。10/30/20224510/30/202246 五、影响治疗性探讨结果的主要因素五、影响治疗性探讨结果的主要因素（一）可比性（一）可比性 可比性是指试验视察组和比照组除了可比性是指试验视察组和比照组除了被视察的干预措施之外，其他特征应具被视察的干预措施之外，其他特征应具有完全的相像性和一样性，即保证探讨有完全的相像性和一样性，即保证探讨基线状况的相对平衡。必需接受严格的基线状况的相对平衡
27、。必需接受严格的纳入和解除标准选择合格的探讨对象，纳入和解除标准选择合格的探讨对象，同时接受配对、分层、随机分组的方法同时接受配对、分层、随机分组的方法来加强视察组和比照组的可比性，可比来加强视察组和比照组的可比性，可比性的强弱干脆影响到最终结果的真实性。性的强弱干脆影响到最终结果的真实性。10/30/202247（二）样本大小（二）样本大小 样本大小干脆反映出机遇影响的程度。样本大小干脆反映出机遇影响的程度。样本量过小，由机遇影响导致产生的假样本量过小，由机遇影响导致产生的假阳性及假阴性结果的可能性就大，结论阳性及假阴性结果的可能性就大，结论的可信度较小，故小样本的探讨结论应的可信度较小，故
28、小样本的探讨结论应持审慎看法加以评价。由于临床治疗性持审慎看法加以评价。由于临床治疗性探讨常常无法达到很大样本量，因此，探讨常常无法达到很大样本量，因此，应计算并确定一个适当的样本量，限制应计算并确定一个适当的样本量，限制其产生假阳性和假阴性结果的机会在一其产生假阳性和假阴性结果的机会在一个最小的、可以接受的范围。个最小的、可以接受的范围。10/30/202248（三）比照及劝慰剂效应（三）比照及劝慰剂效应严格的比照是指同期的，与视察组病严格的比照是指同期的，与视察组病例完全相像的比照病例。通过严格例完全相像的比照病例。通过严格的比照组的视察，消退视察组与比的比照组的视察，消退视察组与比照组中
29、出现的非特异性效果，真正照组中出现的非特异性效果，真正的所要视察的干预措施的效果才能的所要视察的干预措施的效果才能显现出来。显现出来。治疗性探讨中，比照组病例通常赐予治疗性探讨中，比照组病例通常赐予劝慰剂以达到盲法的效果，出现于劝慰剂以达到盲法的效果，出现于劝慰剂比照组中的效果，甚至是某劝慰剂比照组中的效果，甚至是某些副作用，称之为劝慰剂效应些副作用，称之为劝慰剂效应（placebo effectplacebo effect）。去除非特异）。去除非特异性效应，真实的评价所视察的治疗性效应，真实的评价所视察的治疗措施的价值。措施的价值。10/30/202249 偏倚是一种错误，包括选择性偏倚、衡
30、量性偏倚以及混杂性偏倚，这些偏倚探讨者可通过完善严格的设计加以避开。机遇，即抽样误差，则不行能完全消退，只能通过限制第I类误差及第II类误差的允许水平，将其限制在可以普遍接受的范围。（四）偏倚与机遇（四）偏倚与机遇10/30/202250（五）沾染与干扰（五）沾染与干扰n当比照组患者意外的接受了试验组的治疗措施，称为沾染（contamination）。沾染的发生会使试验组与比照组产生的疗效差异减小，影响被视察的干预措施真实效果的评价。n当试验组患者在视察期间同时接受了与试验干预措施效果一样的其他处理，称为干扰（co-intervention）。干扰的出现会导致试验组效果的增加，从而使结果偏离真
31、实的状况。n沾染与干扰的限制主要依靠于探讨者的严格管理，特殊是治疗性探讨中盲法的应用。接受双盲法可有效地避开沾染与干扰的发生。10/30/202251（六）依从性（六）依从性n纳入探讨中视察对象对规定执行的医疗措施，如服药、膳食管理、活动行为等，接受和执行的依从程度，称之为依从性（Compliance）。n往往视察期长、治疗费用高、治疗方法困难等是导致依从性差的主要缘由，也就导致探讨效果无法进行推断与评价。n通常，在治疗性探讨中，探讨者应争取将不依从率限制在10%以内。10/30/202252六、治疗性探讨评价的参考标准六、治疗性探讨评价的参考标准（一）是否是真正的随机比照探讨（一）是否是真正
32、的随机比照探讨 评价时应留意以下几个问题：评价时应留意以下几个问题：1.1.确定其随机支配的具体方法，区分随意确定其随机支配的具体方法，区分随意分分 配与简洁的半随机支配；配与简洁的半随机支配；2.2.留意组间重要临床特点基线状态的可比留意组间重要临床特点基线状态的可比 性；性；3.3.留意沾染与干扰偏倚影响探讨的结果；留意沾染与干扰偏倚影响探讨的结果；4.4.是否探讨中实施了盲法及其正确、合理是否探讨中实施了盲法及其正确、合理性；性；10/30/202253（二）是否视察和报告了全部的探讨结果（二）是否视察和报告了全部的探讨结果在评价和应用探讨结果时，应报告由被视察的干预措施所产生的正、反两
33、方面的作用，即产生的效应和危害或副作用，这些内容都具备了才能算是探讨结果的全面，也才能进行探讨结果的最终分析和评价。同时，应评价是否对探讨结果进行了盲法分析，因为盲法分析可以有效地解除衡量性偏倚，从而可确保探讨结果推断的重复性和真实性。10/30/202254（三）被探讨的对象是否明确（三）被探讨的对象是否明确报告中探讨者应具体描述探讨对象的纳入和解除标准，清晰地显示探讨对象的临床特征，包括年龄、性别、地区、疾病类型、病情程度以及有无并发症等等。以便治疗性探讨结果能被应用于相像的患者，而获得相像的临床效果。10/30/202255（四）留意探讨结果统计学（四）留意探讨结果统计学 和临床意义的区
34、分和临床意义的区分n统计学意义是分析视察组与比照组间出现的差异，是否来自被视察的干预措施本身的作用，还是单纯机遇影响。通常接受P0.05作为统计学意义或差异的标准。n统计学上的差异具有显著性意义并不涉及疗效差异的大小程度，也不能用于评价干预措施疗效有无临床意义，它唯一的意义只是评价这种差异存在的真实程度。10/30/202256（五）探讨中干预措施内容是否明确（五）探讨中干预措施内容是否明确为了探讨结果能正确应用和重复实践，探讨分析报告中应尽可能具体的报告干预措施的内容和具体方法，如药物的剂型、剂量、给药途径、疗程以及其他的帮助方法等等。在探讨的实际视察中，是否严格执行以及是否依从性得到保证，
35、同时是否严格的限制以防止沾染和干扰的发生。10/30/202257（六）探讨结果是否包括了全部（六）探讨结果是否包括了全部的纳入对象的纳入对象治疗性探讨中通常要求病例失访率不应超出总视察数的10%；失访率若超出20%，则全部结果被视为失去其真实性；若失访率在1020%之间，可试行将视察组的丢失病例视为无效，将比照组的丢失病例视为有效，重新进行统计学处理并计算其差异，如仍有临床及统计学意义，则探讨结果仍可视为真实及具有临床应用价值。10/30/202258第三节第三节 疾病预后探讨与评价疾病预后探讨与评价n概述概述n评价指标评价指标n影响预后因素探讨方法影响预后因素探讨方法n评价标准与原则评价标
36、准与原则10/30/2022591、疾病预后（、疾病预后（prognosis）是指疾病发生后，）是指疾病发生后，对将来发展为各种不同结局或后果大小的预对将来发展为各种不同结局或后果大小的预料或事前估计。料或事前估计。包含：痊愈、复发、恶化、伤残和死亡包含：痊愈、复发、恶化、伤残和死亡以概率表示，如痊愈率、复发率、以概率表示，如痊愈率、复发率、5年生存年生存 率、死亡率等率、死亡率等 一、概述一、概述10/30/202260n2、疾病预后的探讨（重要性）n 帮助临床医师做出正确地治疗决策；n 变更疾病的结局；n 评价某些干预措施的临床效果。10/30/2022613、自然史（、自然史（natur
37、al history）从疾病的生物学发生起先，人体、致病从疾病的生物学发生起先，人体、致病因素和其他环境因素之间相互作用，始终因素和其他环境因素之间相互作用，始终到人体痊愈、死亡或发生某种身体结构或到人体痊愈、死亡或发生某种身体结构或精神上的状态为止的整个过程。精神上的状态为止的整个过程。没有医疗措施的干预，即疾病发生后，没有医疗措施的干预，即疾病发生后，不赐予医疗干预的状况下，疾病的自然发不赐予医疗干预的状况下，疾病的自然发展过程。展过程。10/30/2022624、临床病程（、临床病程（clinical course）疾病自然史中，首次出现明显的临床症状、疾病自然史中，首次出现明显的临床症
38、状、体征，始终到最终结局的全过程，又可称体征，始终到最终结局的全过程，又可称为疾病的临床期（为疾病的临床期（clinical stage）。）。医疗干预而使随后的疾病过程发生变更。医疗干预而使随后的疾病过程发生变更。在疾病早期主动实行医疗干预，往往可以在疾病早期主动实行医疗干预，往往可以变更疾病的预后。变更疾病的预后。临床医师应当特殊重视疾病临床病程的估临床医师应当特殊重视疾病临床病程的估计。计。10/30/2022635、预后因素（、预后因素（prognosis factors）疾病发生后，某些表现或状况的存在可能疾病发生后，某些表现或状况的存在可能 与某一结局的发生（预后）有关，这些表与某
39、一结局的发生（预后）有关，这些表 现或状况统称为预后因素。现或状况统称为预后因素。预后因素包括有：疾病本身的特点；诊断预后因素包括有：疾病本身的特点；诊断 及治疗的时机；病情的严峻程度；病人的及治疗的时机；病情的严峻程度；病人的 自身身体素养以及医疗条件和社会、家庭自身身体素养以及医疗条件和社会、家庭 因素等等。因素等等。10/30/2022641、治愈率（、治愈率（cure rate）在赐予某些医疗干预后，疾病呈现痊在赐予某些医疗干预后，疾病呈现痊愈证据的患者所占百分比。愈证据的患者所占百分比。常用于病程常用于病程短而不易引起死亡的疾病。短而不易引起死亡的疾病。患某病治愈的患者人数患某病治愈
40、的患者人数 治愈率（治愈率（%）=患该病接受治疗的总患者患该病接受治疗的总患者人数人数 二、预后探讨评价指标二、预后探讨评价指标100%10/30/2022652、缓解率（、缓解率（remission rate）在赐予某些医疗干预后，进入疾病临在赐予某些医疗干预后，进入疾病临床消逝期的病例所占百分比。有完全缓解床消逝期的病例所占百分比。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。率、部分缓解率和自发缓解率之分。进入疾病临床消逝期的病例进入疾病临床消逝期的病例数数 缓解率（缓解率（%）=接受该干预的总病例数接受该干预的总病例数 100%10/30/2022663、复发率（、复发率（recurren
41、ce rate）经过一段疾病缓解或痊愈后又出现疾病经过一段疾病缓解或痊愈后又出现疾病临床证据的患者百分比。临床证据的患者百分比。复发的患者数复发的患者数 复发率（复发率（%）=接受视察的患者总数接受视察的患者总数100%10/30/2022674、生存率（、生存率（survival rate）从疾病临床过程的某一点起先，一段从疾病临床过程的某一点起先，一段时间后存活的患者例数所占总视察患者例时间后存活的患者例数所占总视察患者例数的百分比。数的百分比。活满活满N年的病例数年的病例数 N年生存率（年生存率（%）=接受视察的总病例数接受视察的总病例数 100%10/30/2022685、致残率（、致
42、残率（disability rate）发生肢体或器官功能丢失病例数占视察发生肢体或器官功能丢失病例数占视察患者总数的百分比。患者总数的百分比。致残病例数致残病例数 致残率（致残率（%）=接受视察的患者总数接受视察的患者总数100%10/30/2022696、病死率（、病死率（case-fatality rate）死于某种疾病的患者数所占该病患者的百分比。常用于病程短且易引起死亡的疾病。死于该病的患者数 病死率（%）=100%患某病的患者总数 10/30/202270n对疾病预后因素加以识别和探讨，从而进行干预就可以改善疾病的预后。n预后因素可以先从回顾性的临床资料中进行筛选，然后通过病例-比照
43、探讨，进一步进行到前瞻性的队列探讨加以论证，从而确定是否为预后影响因素。三、影响预后因素探讨方法三、影响预后因素探讨方法10/30/202271 探讨目标对象统一观察 起点终止目标终止时间视察最终结果死于本病例数死于其他疾病例数尚存活例数 失访例数1、前瞻性队列探讨设计模式（、前瞻性队列探讨设计模式（I）：）：应用于疾病预后的评定应用于疾病预后的评定10/30/2022721）探讨对象的限定）探讨对象的限定例如，探讨性别对急性心肌梗死的预后：例如，探讨性别对急性心肌梗死的预后：探讨对象规定是确诊为急性心肌梗死、年探讨对象规定是确诊为急性心肌梗死、年龄龄6070岁、无并发症的病人；岁、无并发症的
44、病人；这就削减了两组患者年龄和各种并发症分这就削减了两组患者年龄和各种并发症分布不均所致的影响；布不均所致的影响；降低了探讨结果的临床应用价值。降低了探讨结果的临床应用价值。3、常用的设计分析方法、常用的设计分析方法10/30/202273 2）配对：对一组具有某一待探讨预后因素的探讨对 象，进行逐个的配对（1：1或1：2等）；要求：配对病例与探讨病例具有同样的或 特殊相像的特征；常用于配对的因素有：年龄、性别、病程 长短、病情程度和接受过的干预措施等。10/30/202274 目标视察对象 视察组 比照组 终点视察目标阴性结果阳性结果2、设计模式（、设计模式（II）：应用于疾）：应用于疾病预
45、后因素的探讨病预后因素的探讨10/30/2022753）分层分析：）分层分析：随访工作完成后，假如发觉结果与临床印随访工作完成后，假如发觉结果与临床印 象不符，或两组病例中一些其他的预后因象不符，或两组病例中一些其他的预后因 素分布不均，从而可能掩盖了所探讨因素素分布不均，从而可能掩盖了所探讨因素 的真正作用。的真正作用。对病例中具有某种其他预后因素的亚组进对病例中具有某种其他预后因素的亚组进 行结果差别的进一步分析。行结果差别的进一步分析。10/30/2022764）多因素探讨）多因素探讨由于疾病的结局往往可能和多种预后因素由于疾病的结局往往可能和多种预后因素 有关，各种预后因素可以相互影响
46、，各有关，各种预后因素可以相互影响，各种因素对结局的作用大小也不相同。种因素对结局的作用大小也不相同。为了全面正确地衡量多种预后因素对结局为了全面正确地衡量多种预后因素对结局 的影响及程度，可接受多因素分析方法。的影响及程度，可接受多因素分析方法。10/30/202277n多元回来、逐步回来、Logistic回来以及Cox模型 n依据预后探讨中多因素分析的结果，运用n 统计模型分析，建立各种预料疾病预后的指数。10/30/202278（一）（一）探讨对象是否在疾病病程的同一点探讨对象是否在疾病病程的同一点探讨对象应在该疾病病程的同一点起先随探讨对象应在该疾病病程的同一点起先随 访，如首次出现明
47、显症状时、明确诊断时访，如首次出现明显症状时、明确诊断时 或首次接受某种医疗干预时等。或首次接受某种医疗干预时等。早期死亡或痊愈者与疾病持续者有相同的随早期死亡或痊愈者与疾病持续者有相同的随 访机会。访机会。四、评价标准与原则四、评价标准与原则10/30/202279（二）（二）探讨对象的来源是否明确说明探讨对象的来源是否明确说明探讨对象的来源必需具体描述，是来自一探讨对象的来源必需具体描述，是来自一般人群或来自医疗单位，是哪一级医疗单般人群或来自医疗单位，是哪一级医疗单位，是否综合性医疗单位等等。位，是否综合性医疗单位等等。不同来源收集的病例，即使所患疾病相同，不同来源收集的病例，即使所患疾
48、病相同，随访起点相同，其预后影响因素以及预后随访起点相同，其预后影响因素以及预后仍可有很大区分。仍可有很大区分。10/30/202280（三）（三）是否接受客观的预后指标是否接受客观的预后指标 预后结果变量的确定必需有严格的客观预后结果变量的确定必需有严格的客观指标，否则会导致结论的模棱两可，不利指标，否则会导致结论的模棱两可，不利于探讨结果的临床应用及推广。于探讨结果的临床应用及推广。10/30/202281（四）（四）是否结果分析中纳入了全部病例是否结果分析中纳入了全部病例 预后探讨因其特殊性，往往有各种缘由预后探讨因其特殊性，往往有各种缘由导致随访对象的丢失。失访过多可使探讨导致随访对象
49、的丢失。失访过多可使探讨结果失去其预期的意义。探讨者应力求随结果失去其预期的意义。探讨者应力求随访的完整，尽量削减失访率，同时对失访访的完整，尽量削减失访率，同时对失访病例数及处理方式应赐予说明。病例数及处理方式应赐予说明。10/30/202282（五）（五）探讨结局判定时是否接受了盲法探讨结局判定时是否接受了盲法假如预后探讨结局判定时接受了盲法，会假如预后探讨结局判定时接受了盲法，会使结论论证强度更大。盲法的运用可以避使结论论证强度更大。盲法的运用可以避开预后探讨中两种常见的偏倚：开预后探讨中两种常见的偏倚：疑诊偏倚（疑诊偏倚（diagnostic-suspicious bias）预期偏倚（预期偏倚（expectation bias）10/30/202283（六）影响预后的其他因素是否进行了调整（六）影响预后的其他因素是否进行了调整 评价结论时，应将该探讨的预后因素与可能评价结论时，应将该探讨的预后因素与可能存在的其他影响因素进行比较。假如采存在的其他影响因素进行比较。假如采 用多因素分析方法，则能有效地避开有关用多因素分析方法，则能有效地避开有关 混杂因素的影响，提高结论的论证强度。混杂因素的影响，提高结论的论证强度。10/30/20228410/30/202285