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1、一例胃癌根治术的护理查房洪少进2013.9主要内容一、病史二、解剖三、病因四、诊断五、治疗六、手术协作七、PIO病史患者：朱大才，男，外三科，74岁，18床，441971。患者于一月前于明显诱因下进食哽咽后就诊于我院门诊，胃镜检查示胃大弯有约3cm新生物，门诊拟“胃Ca”住入外三科。BP:120/80mmHg,P:80次/分，病程中神清、精神一般，查体：体表淋巴结无肿大，双肺呼吸音正常，腹软，肝脾肋下未及。患者于2013年9月27日9：24在全麻插管下行“胃Ca根治术”，术中补液2000ml,出血量约100ml，手术顺当，与12：06带气管插管进复苏室。胃的解剖胃的解剖 胃是消化管最膨大的部分
2、。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分干脆同腹前壁相连，是胃的触诊部位 。（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺 （3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。（4）胃底：膈、脾相邻 胃的形态胃的形态 上口：贲门：下口：幽门：胃小弯：上缘 角切迹角切迹角切迹角切迹胃大弯：下缘 贲门切迹贲门切迹贲门切迹贲门切迹前壁：贴腹前壁后壁：贴胰、肾1.上下二口2.大小二弯3.前后二壁（两口、两弯、两壁）（两口、两弯、两壁）（两口、两弯、两壁）（两口、两弯、两壁）1.贲门
3、部：胃贲门四周2.胃底部：贲门切迹以上的部分3.胃 体：角切迹-胃底之间。4.幽门部：角切迹-幽门。幽门前静脉是手术确定幽门位置的标准。5.幽门窦：胃溃疡、胃癌好发部位。胃的分部：胃的分部：胃的构造胃的构造胃壁分4层：（1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。（2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。（3）肌层：较厚。特殊纵、中环、内斜 分别构成贲门括约肌和幽门括约肌。（4）外膜层：浆膜胃韧带：胃韧带：5 5种种 1.1.肝胃韧带肝胃韧带 2.2.胃脾韧带胃脾韧带 3.3.胃膈韧带胃膈韧带 4.4.胃结肠韧带胃结肠韧带 5.5.胃胰韧带胃胰韧带胃血管：（胃血管：（胃血
4、管：（胃血管：（同名动静脉伴同名动静脉伴同名动静脉伴同名动静脉伴行行行行）6 6种种种种 1.1.胃左动脉、胃右动脉胃左动脉、胃右动脉胃左动脉、胃右动脉胃左动脉、胃右动脉 2.2.胃网膜左动脉、胃网胃网膜左动脉、胃网胃网膜左动脉、胃网胃网膜左动脉、胃网 膜右动脉膜右动脉膜右动脉膜右动脉 3.3.食管支动脉食管支动脉食管支动脉食管支动脉 4.4.胃短动脉胃短动脉胃短动脉胃短动脉胃的淋巴系统(16组)1贲门右淋巴结。2贲门左淋巴结。3胃小弯淋巴结。4胃大弯淋巴结。5幽门上淋巴结。6幽门下淋巴结。7胃左动脉淋巴结。8肝总动脉旁淋巴结。9腹腔干淋巴结。10脾门淋巴结。11脾动脉旁淋巴结。12肝十二指肠
5、韧带内淋巴结。13胰头后淋巴结。14肠系膜根部淋巴结。15结肠中动脉四周淋巴结。16腹主动脉旁淋巴结。胃的淋巴回流：腹腔淋巴结群：引流胃小弯腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液上部淋巴液幽门上淋巴结群：引流胃小幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液弯下部淋巴液幽门下淋巴结群：引流胃大幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群：引流胃大弯胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液上部淋巴液最终均经腹主动脉四周淋巴最终均经腹主动脉四周淋巴结流至胸导管结流至胸导管胃的神经支配交感神经交感神经交感神经交感神经副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经流行病学我国的第三大常见肿瘤我国的第三大常见肿瘤
6、(在男性中排在肺癌和肝癌之在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)发病率：男性发病率：男性37.1/1037.1/10万，万，女性女性17.4/1017.4/10万万每年新发胃癌患者达每年新发胃癌患者达4040万人，死亡人数达万人，死亡人数达3030万人万人 病因胃良性慢性疾病胃溃疡胃息肉慢性萎缩性胃炎残胃胃黏膜上皮异性增生：癌前病变HP感染饮食与环境遗传因素病病 因因重要概念早期胃癌早期胃癌(EGC):(EGC):病灶侵扰黏膜及黏膜下层，不病灶侵扰黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移论病灶大小，有无淋巴转移 病灶直径病灶直径0.6-1cm0.6
7、-1cm为小胃癌为小胃癌 病灶直径病灶直径0.5cm2.5cm，内龛影、指压迹、半月征等，内龛影、指压迹、半月征等胃脱落细胞检查胃脱落细胞检查B超、超、CT治疗 治疗原则：个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方法 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药 生物学治疗 (临床试验阶段)胃癌手术 包括胃切除和胃周淋巴结清扫 胃切除方式：胃部分切除：近端胃切除、远端胃切除 全胃切除 扩大根治术和联合脏器切除手术协作（一）巡回协作（一）巡回协作1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水
8、备用。用。2.病人到手术间后，细致查对病人姓名、床病人到手术间后，细致查对病人姓名、床号、住院号、手术平安核查表、手术风险评号、住院号、手术平安核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。品等项目。3.建立静脉通道，帮助麻醉体位，麻醉好后，建立静脉通道，帮助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避开病人皮肤与手术床干贴好电刀负极板，避开病人皮肤与手术床干脆接触，妥当固定病人。脆接触，妥当固定病人。4.对好灯光，暴露手术野，帮助术者穿手术衣，与洗对好灯光，暴露手术野，帮助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。手护士
9、共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。5.术中与麻醉师共同视察病情及输液状况，刚好添加术中与麻醉师共同视察病情及输液状况，刚好添加术中用物并登记。术中用物并登记。6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。核对手术所需用的高值用品并做好登记。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。数目并登记。8.填写手术护理记录单、手术收费单。填写手术护理记录单、手术收费单。9.填写标本信息并签名上锁。填写标本信息并签名上锁。8.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械
10、送消毒。整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。手术协作（二）洗手协作（二）洗手协作器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、吻合器、荷包钳、S拉钩、棉球、温生理盐水拉钩、棉球、温生理盐水 提前提前15分钟洗手，整理器械台，准备手术所分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清点物品，协作手术医生进行铺巾。点物品，协作手术医生进行铺巾。洗手协作1、上腹正中切口2、探查腹腔3、分别大网膜递手术刀和电刀、吸引器连接管递水术者湿手，S钩暴露手术野递胸止分别、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结
11、扎4、切断左、右胃网膜血管5、分别清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织6、分别全部小网膜，暴露腹腔动脉递胸止分别钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎递胸止分别、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠8、封闭远端十二指肠断端9、切断结扎胃左动脉、静脉，保留胃右动脉递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包袱。递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。递胸止、组织剪，带4号线结扎10、在贲门下4处离断胃近端11、移除胃标本，胃大弯处松开肠钳，放入吻合器身12、空肠处作荷包，放入吻合器钉座，在胃后壁作胃空
12、肠吻合递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳夹胃大弯侧递艾丽丝牵开，递吻合器身中号圆针4号线缝荷包，递吻合器钉座，吻合器13、缝合胃残端14、冲洗腹腔，放置腹腔引流管，逐层关腹。递长镊、小圆针、1号丝线缝合递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，递刀片、引流管。洗手协作要点术者手套上的滑石粉洗冲洗干净，防止引起肠粘连吻合器、闭合器运用前应检查仓钉是否完整并使保险处于关闭状态术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用护 理 诊 断P1:恐惊。恐惊。P2：舒适变更舒适变更。P3：术中有生命体征变更的可能。术中有生命体征变更的可能。P4：潜在性皮肤受损的紧急。潜在性皮肤受损的紧急。P5:有
13、感染的紧急。有感染的紧急。P6:高紧急性损害高紧急性损害PIOP1：恐惊：与环境生疏恐惊：与环境生疏 缺乏麻醉和手术的学问缺乏麻醉和手术的学问 担忧疾病预担忧疾病预后有关。后有关。预期目标：焦虑减轻。预期目标：焦虑减轻。1 术前访视病人，与患者沟通时看法亲善，语言亲切，术前访视病人，与患者沟通时看法亲善，语言亲切，以消退患者的焦虑与烦躁。以消退患者的焦虑与烦躁。2 细致了解患者及家属对疾病和手术的相识程度，了细致了解患者及家属对疾病和手术的相识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮介绍
14、手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信念。助患者树立战胜疾病的信念。4 患者接到手术室后，应热忱接待患者，供应安静舒患者接到手术室后，应热忱接待患者，供应安静舒适的环境，削减不必要的压力刺激适的环境，削减不必要的压力刺激.O1：患者对手术及麻醉学问有所了解，焦虑减轻，能主动：患者对手术及麻醉学问有所了解，焦虑减轻，能主动协作手术。协作手术。PIOP2：舒适变更：与术前准备、术后难过、：舒适变更：与术前准备、术后难过、置腹腔引流管有置腹腔引流管有关。关。预期目标：无明显感觉不适。预期目标：无明显感觉不适。1告知患者置胃管告知患者置胃管 尿管的目的及对手术的重要性。尿管的目
15、的及对手术的重要性。2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签潮湿口唇。因注射术前针诉口干，可给于湿棉签潮湿口唇。3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，劝服长期吸烟者戒术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，劝服长期吸烟者戒烟，指导病人实行舒适的体位。烟，指导病人实行舒适的体位。O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。PIOP3：术中有生命体征变更的可能：与术前禁食禁饮：术中有生命体征变更的可能：与术前禁食禁饮 术中术中失血有关失血有关 预期目标：术中生命体征平稳。预期目标：术中生命体征平稳。1术
16、前应快速输入术前应快速输入400500ml液体，保持输液通畅，液体，保持输液通畅，依据医嘱调整输液速度，精确记录出入量，以达到循环稳依据医嘱调整输液速度，精确记录出入量，以达到循环稳定。定。2术中亲密视察心率术中亲密视察心率 血压变更，如因手术操作所致的血压变更，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术循环紊乱，应暂停手术 ，待状况好转后再进行手术，也，待状况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。可静脉注射阿托品预防和治疗。3保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的防止缺氧引起的 二氧化碳储积和二氧化碳储积和心血管意外心血管意外 O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。：患者术
17、中生命体征平稳，无上述意外发生。PIOP4：潜在性皮肤受损的紧急：与术中运用高频电刀：潜在性皮肤受损的紧急：与术中运用高频电刀 术中体术中体位有关。位有关。预期目标：皮肤完整。预期目标：皮肤完整。1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。2术前检查高频电刀的性能完好方可运用。术前检查高频电刀的性能完好方可运用。3将患者四肢用布包好，妥当固定，避开身体暴露部位将患者四肢用布包好，妥当固定，避开身体暴露部位接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患毛的地方，负极板与患 者的接触
18、面积不少于者的接触面积不少于70%，并且妥当，并且妥当固定好连线，以防负极板脱落。固定好连线，以防负极板脱落。4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，假消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，假如垫单不慎潮湿立刻加铺干燥的垫单如垫单不慎潮湿立刻加铺干燥的垫单.、5术毕搬动患者时，动作平稳，赐予适当的支托，留意术毕搬动患者时，动作平稳，赐予适当的支托，留意疼惜伤口疼惜伤口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥当：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥当固定。固定。PIOP5:有感染的紧急：与手术室人员未
19、严格执行无菌操作规程有感染的紧急：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抗拒力及老年人机体抗拒力 下降有关。下降有关。预期目标：无感染发生。预期目标：无感染发生。1术前术前30分钟开层流，手术过程中应尽量削减开关门保持分钟开层流，手术过程中应尽量削减开关门保持手术间内的正压。手术间内的正压。2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度持手术间温度24左右，湿度左右，湿度50%60%，术中留意保暖。，术中留意保暖。3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术平安核查
20、表的背面，与病历一起存档。手术平安核查表的背面，与病历一起存档。4严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。：患者术后切口愈合良好，无感染发生。PIOP6：高紧急性损害：与外科手术中异物遗留有关：高紧急性损害：与外科手术中异物遗留有关 预期目标：物品清点无误。预期目标：物品清点无误。1手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。缝针等
21、物品移出手术间。2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士细致记录在手术护理记录单上。缝针器械的数目，巡回护士细致记录在手术护理记录单上。3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不行将纱布器械手术中洗手护士要保持手术野清洁，不行将纱布器械等物随意置手术野四周。等物随意置手术野四周。4关闭腹腔前后由洗手护士关闭腹腔前后由洗手护士 巡回护士及手术者共同核对巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器械数目，确认无误后关闭。纱布缝针器械数目，确认无误后关闭。5手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士与手术者手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士与手术者核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送检。检。O6：手术物品清点无误，标本核对无误送检。：手术物品清点无误，标本核对无误送检。胃癌的预防措施 饮食方面：平常应以簇新的瓜果蔬菜、粗粮为主食，肉类少吃，做到饮食搭协作理，防止体液偏酸，摄入的饮食应当做到“二酸八碱”使体液达到弱碱性。变更不良饮食习惯：避开暴饮暴食，三餐不定；进食不宜过快、过烫、过硬。大蒜洋葱菌菇类椰菜花西红柿感谢