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1、内容概述1病情简介2护理诊断3护理措施46 65健康教化康复熬炼docin/sundae_meng概述11223344 定定 义义 病病 因因临临 床床 分分 类类临临 床床 表表 现现52治治 疗疗 要要 点点docin/sundae_meng定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉裂开而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。docin/sundae_meng病因高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出
2、血、抗凝或溶栓治疗等。docin/sundae_meng临床分类 依据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的裂开出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血（5）脑室出血docin/sundae_meng临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般状况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障
3、碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现快速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有猛烈难过，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可快速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，紧急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵扰脑干，出现快速昏迷
4、、死亡。docin/sundae_meng治疗要点治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必需应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。限制血压限制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，限制脑水肿，降低颅内压，维持机体治疗原则：防止再出血，限制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。功能，防止并发症。docin/sundae_meng病情简介2341入院查体病史帮助检查病
5、情进展与诊疗docin/sundae_meng病史*，女，75岁，于2012年11月18日19:37因“突发头晕、左侧肢体乏力3小时”急诊入院，以“脑出血”收住我科。患者入院前3小时，于洗澡时无明显诱因出现头晕、头部不适，伴左侧肢体乏力，持物不稳，左下肢站立困难，跌倒在地，伴右侧颞顶部碰伤，局部肿胀。初步诊断：1、脑出血（右侧丘脑出血、破入脑室）2、高血压3（极高危）3、急性支气管炎 4、软组织损伤（右侧颞顶部皮肤软组织挫伤）docin/sundae_meng入院查体T:36.6，P：57次/分，R：18次/分，BP：167/99mmHg神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵
6、敏，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，右侧上下肢体肌力5级，四肢肌张力正常。既往史：高血压病史六年；1天前有发热及咳嗽病史。docin/sundae_meng帮助检查CT检查：11.18头颅CT示：1、右侧丘脑出血破入脑室；2、双侧基底节区多发腔隙灶；3、脑白质脱髓鞘变更；4、老年脑变更；5、右上颌窦炎症。11.18头颅CT 示：1、右侧丘脑出血略好转，破入脑室血量增多；2、双侧基底节区多发腔隙灶；3、脑白质脱髓鞘变更；4、老年脑变更；5、右上颌窦炎症。11.20肺部CT示：1、双肺炎性变更；2、右肺下叶硬结钙化灶；3、右侧胸腔少量积液；4、心影增大；5、升主动脉较降主动脉增宽；6、动脉硬化；7
7、、骨质疏松症，胸椎退行性病变；8、肝多发低密度影。生化报告：11.18 肌酸激酶同工酶MB 57.00u/L，乳酸10.68mmol/L。11.19 AST/ALT比值1.58 11.21 肌酐44.0umol/L，纳 132.6mmol/L血常规报告：11.18 白细胞 10.76*109/L,中性粒细胞百分比 90.40%淋巴细胞百分比 4.90%，血红蛋白 118.00g/L。11.21 白细胞 10.50*109/L,中性粒细胞百分比 77.50%淋巴细胞百分比 11.00%docin/sundae_meng病情进展与诊疗11.18 19:37 予一级护理、低盐低脂饮食，嘱确定卧床休息
8、，避开用力；予“法莫替丁”抑酸保胃，“醒脑静”“奥拉西坦”“脑蛋白水解物”养分脑神经，吸氧2/min，心电监护及血氧饱和度检测。11.19 予“甘露醇”降压利尿.11.20 17:45 BP 189/90mmHg，予“尼群地平”10mg舌下含服，20:00 BP 191/111mmHg，予“卡托普利”50mg口服后BP下降至160/99mmHg。予“拉西地平片”、“氯沙坦钾片”调控血压。11.21 16:23 BP 184/95mmHg,予“尼群地平”10mg舌下含服后血压有所下降。23:40 患者诉入睡困难予“地西泮片”7.5mg口服后安静入睡。11.22予“头孢孟多酯纳”抗感染。11.23
9、停止心电监护和血氧饱和度监测。23:09患者难予入睡，予苯巴比妥0.1g肌注11.26予0.9%Nacl500ml+10%Nacl静脉滴注补钠。11.27予停止一级护理改为二级护理。患者时有胡言乱语予奥氮平片口服。11.28患者入院第11天，神志清晰，偶有胡言乱语，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力1即，右侧肢体肌力5级，病情相对稳定。docin/sundae_meng护理诊断：脑组织灌注异样：与头晕、颅内压上升有关；体温过高：与肺部感染有关；活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关自理实力缺陷：与脑出血致共济失调，确定卧床有关睡眠形态紊乱：与焦虑、环境变更有关有皮肤完整性受损的紧急：与长期卧床有关潜在
10、并发症再出血、脑疝、上消化道出血焦虑：与缺乏疾病相关学问，担忧预后有关docin/sundae_meng护理措施docin/sundae_meng脑组织灌注异样急性期确定卧床休息，避开不必要的搬动。避快乐情波动。支配在安静、光线松软的单人病房，削减探视抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。亲密视察患者意识、瞳孔、生命体征的变更。监测血压，保持血压平稳。docin/sundae_meng体温过高降低体温：患者住院期间体温最高为38.3，可接受物理降温，如温水擦浴。加强病情视察：视察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次。若超过38.5，每四小时测量一次，待体温复原正常3天后，改为每日1
11、次。补偿养分和水分：嘱患者多饮水，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。促进患者舒适：嘱患者多休息，并做好口腔及皮肤护理。docin/sundae_meng活动无耐力保持肢体功能位，避开受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能熬炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指起先至前臂、肩关节四周；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节四周，连续1周，按摩腰和顺、缓慢有节律地进行。在床上活动瘫痪肢体：激励患者熬炼患肢，做各种活动。平安护理：防止坠床及跌倒，确保平安，要求24小时不间断陪护，予上床栏。docin/sund
12、ae_meng自理实力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。赐予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低，予补盐水，但应留意血清钠的变更。保持二便通常，定时运用便器训练床上大小便，激励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃簇新的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避开用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。留意做好肛周护理。docin/sundae_meng睡眠形态紊乱尽量削减或消退影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和
13、疾病；刚好妥当处理好病人的排泄问题。帮助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人支协作理的运动、活动及削减白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的变更。夜间病人睡眠时，除必要的视察和操作外，不宜干扰病人睡眠。心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惊、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教化网搜集整理。健康教化和指导：向病人和照看者介绍有关睡眠和失眠的学问；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等docin/sundae_meng有皮肤完整性受损的紧急帮助病人q2h翻身，建立翻身卡并进
14、行床头交接班，避开拖、拉、拍等动作，防止擦伤。视察骨骼突出部位的受压状况。运用疼惜性措施，如气垫床。生活护理，刚好更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避开局部刺激患者。遵医嘱予静脉养分，增加免疫力。docin/sundae_meng潜在并发症再出血：1、严密限制血压，避开血压过高；2、亲密视察生命体征、意识、瞳孔的变更，如有异样立刻报告医生。3、避开搬动：病情危重者发病初24-48小时内避开搬动，12小时内大幅度翻身。4、削减刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避开屏气用力，猛烈咳嗽、打喷嚏等。docin/sundae_meng潜在并发症脑疝 要特殊留意防止病人颅
15、内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态视察，主要是留意瞳孔的变更，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。视察有无猛烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。视察瞳孔变更：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。视察意识状态：通过谈话、难过刺激及肢体活动状况来推断意识障碍程度。视察生命体征：血压上升、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，刚好清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。docin/sundae_meng潜在并发症上消化道出血留意视察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量削减等症状、遵医嘱赐予疼惜胃黏膜的药物，如
16、法莫替丁、奥美拉唑等。docin/sundae_meng心理护理稳定病人心情，避开一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热忱，事事到处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情安逸，树立战胜疾病的信念。要主动进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关学问，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，协作治疗和护理。应保持安静、整齐、光线松软的治疗环境，有助于稳定心情，促进心理康复。docin/sundae_meng健康教化避快乐情激烈，去除担忧、恐惊、生气，保持心情安逸。饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度
17、和憋气。避开重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的熬炼，留意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长，须要有信念、耐性、恒心，应在康复医师指导下按部就班，持之以恒。定期测量血液，复查病情，刚好治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。docin/sundae_meng康复熬炼 一般在病后23周，即病人意识醒悟，生命体症稳定了便可进行康复训练应依据人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，依次进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高依次进行，运动方式由被动、帮助到自主运动依次进行。依次如下；床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。docin/sundae
18、_meng康复熬炼在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强懦弱肌力训练。训练中应包含患侧复原和健侧代偿。床上训练：包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、运用便器等日常生活活动训练。docin/sundae_meng康复熬炼 坐起和坐位平衡训练：先从半坐位（30度-40度角）起先渐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。因患者坐位时，不能限制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不同方向摇摆能坐稳在他人确定外力推动下能坐稳。docin/sundae_meng康复熬炼 站立和站立平衡训练：先作站立准
19、备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立平衡杠间站立徒手站立站立平衡训练，要达到在他人确定外力推动下仍能保持站立平衡。步行训练：步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摇摆、踏步、负重等）扶持步行或平行杠间步行扶拐步行徒手步行。在步行训练中应强调，必需留意改善步态训练。docin/sundae_meng康复熬炼关节活动：一般大关节活动复原较好，手精细动作复原较慢，须要强化训练。训练内容：关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵敏性、协调性及精细动作训练。日常生活实力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。回来社会职业训练。docin/sundae_meng感谢感谢docin/sundae_meng