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1、品質改善成本效益品質改善成本效益TQIP對外科預防性抗生素使用之影響對外科預防性抗生素使用之影響國泰綜合醫院國泰綜合醫院 黃清水副院長黃清水副院長國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Model of a National Health SystemHealth ResultManagementOrganizationEconomicsupportResourcesServices deliveryHealth Needs國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Limited Medical Resourcesvs.Optimal Healthcare Quality國泰綜合醫院國泰綜合醫院
2、TQIP小組小組Low Cost vs High Effectiveness= Cost-effective(The relationship between achieving certain objectives and consumption of resources， costs vs outcomes)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Efficacy vs Effectiveness is a measure of the extent to which objectives (result, cure) are achieved in real practice setti
3、ngs. Effectiveness concerns generalizability of results of treatment.國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Healthcare Cost as % of GNP13.4% - 13.7%(5.4% Taiwan)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組US Healthcare Cost in $1.491 TrillionPredicted increase of 10% in 2000 2.2 Trillion by 2008國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Cost-EffectivenessCLIENTPRO
4、VIDERPAYERSOCIETY國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Cost of Surgical OperationsnExpendable suppliesnInstrumentsnEquipmentnImplantsnFacility CostnEmployeesnPre-op testing國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Expendable suppliesnLaparotomy packagenGown, gloves and towelsnPrepnEKG and oxygen finger padsnAnesthesia gases and masksnLoca
5、l anesthesia and antibiotics國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Medical (Year 2000)nHospital 40%nProfessional 42%nPharmacy 18%(25% Taiwan)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Full Time EmployeenReceptionistnPreop nursenCirculating nursenSurgical technRecovery room nursenOR supervisornCOO facility- $22/hr for 9-9/5hrs for each casen
6、 $209/hr. for every case國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組品質成本品質成本n預防性成本：教育訓練預防性成本：教育訓練, 資格認定資格認定, 指標建指標建立立, 治療共識治療共識n評鑑成本：定期監測評鑑成本：定期監測, 稽核稽核,滿意度調查滿意度調查n內部失敗成本：內部失敗成本： 執行前或執行中失敗之成本執行前或執行中失敗之成本n外部失敗成本：錯誤導致醫療糾紛與賠償外部失敗成本：錯誤導致醫療糾紛與賠償國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組Effectiveness-Outcome measurementn病人方面：病人方面：Audit of patient out
7、comes(併發症併發症,死亡率死亡率,住院日住院日,病假日病假日,回復工作能力回復工作能力,生活品質生活品質,長期結果長期結果,再發再發率率,存活率存活率)n第三付費者：健保支出第三付費者：健保支出國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組TQIP對外科預防性抗生素使用之影響對外科預防性抗生素使用之影響n抗生素費用是全院藥品費用支出之大宗抗生素費用是全院藥品費用支出之大宗n合理使用抗生素可避免藥物副作用合理使用抗生素可避免藥物副作用n89年衛生署提出本院清淨手術抗生素年衛生署提出本院清淨手術抗生素之使用量偏高之使用量偏高n院內缺乏系統性收集外科預防性抗生院內缺乏系統性收集外科預防性抗生素使用指
8、標素使用指標國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組設定目標設定目標n合理化外科預防性抗生素之使用合理化外科預防性抗生素之使用不影響外科病患感染率為前提下不影響外科病患感染率為前提下掌握使用時效掌握使用時效降低抗生素使用量降低抗生素使用量國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組方方 法法立意取樣：立意取樣：TQIP II b ：CABG、THR、TKH、ATH、APP. 五種術式收案對象之預五種術式收案對象之預防性抗生素使用防性抗生素使用對象：醫療服務提供者對象：醫療服務提供者方法：方法：Cost / Effect iveness ratio國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組成本效益指標
9、成本效益指標n使用量使用量 使用費用使用費用使使用時間（過程）用時間（過程）院內感染率（結果）院內感染率（結果）平均住院天數（結果）平均住院天數（結果）Independent t-test國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組分科檢討改善分科檢討改善n修正工作流程，修正工作流程，例例:n術前預防性抗生素改至手術室施打術前預防性抗生素改至手術室施打 (心臟外科優先，再推廣至他科心臟外科優先，再推廣至他科)n醫師準時上刀醫師準時上刀(配合醫品圈配合醫品圈) ，訂出賞罰規則，訂出賞罰規則n以婦產科為例以婦產科為例n參考文獻，依據數據，全力溝通參考文獻，依據數據，全力溝通n原有原有CQI團隊共識團隊
10、共識n主治醫師會議修正臨床路徑主治醫師會議修正臨床路徑國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組資訊公開適時回饋資訊公開適時回饋n醫品會議醫品會議n檢視每季趨勢檢視每季趨勢n比較世界、台灣、同等級醫院比較世界、台灣、同等級醫院n檢討異常值，相關科部提出說明檢討異常值，相關科部提出說明n科主任會議科主任會議:公開資訊、共同協商改進公開資訊、共同協商改進n提供科部相關指標書面資料提供科部相關指標書面資料n全院業務會議全院業務會議:加強共識加強共識國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組使用量的降低使用量的降低nTKR、THR、CABG、APP、ATH各術式抗生素使用量與費用曲線圖各術式抗生素使用量與
11、費用曲線圖各術式抗生素各術式抗生素使使用量年度比較用量年度比較各術式抗生素費用年度比較各術式抗生素費用年度比較 t-test得到的得到的p-value國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善情況改善情況TKR抗生素之抗生素之使使用用季別33.8331.1220.8223.935.9226.6344.1531.5336.9431.693431.753275.352154.232672.933640.583563.26358.34588.125092.524597.310102030405089Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q2020
12、00400060008000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組TKR抗生素抗生素使使用量同期比較用量同期比較31.6926.6331.1236.9435.9231.5323.944.1520.8201020304050Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組TKR抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較4597.313563.23275.355092.523640.584588.122672.936358.32154.23020004000600080
13、00Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ134.27+ 13.0627.37+12.510.61Q234.81+12.5631.54+14.670.34Q324.76+11.8628.29+11.070.65Q444.15+59.6420.82+10.300.13國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ14738.25+1897.362731.37+1192.040.39Q235
14、22.42+1261.183144.23+1498.980.24Q32490.36+1228.742976.41+1146.790.80Q46358.30+8595.152154.23+1042.840.09國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善情況改善情況THR抗生素之抗生素之使使用用季別43.6132.8535.6544.5533.6730.5827.7632.8227.2625.866342.684704.855022.729804.64628.33204.052750.724337.052751.72644.290102030405089Q189Q2 89Q389Q490Q1 9
15、0Q290Q3 90Q491Q191Q204000800012000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組THR抗生素抗生素使使用量同期比較用量同期比較43.6133.6727.2632.8530.5835.6527.7644.5532.8201020304050Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組THR抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較6342.684628.32751.74704.853204.055022.722750.729804.643
16、37.050500010000Q1Q2Q3Q489年度89年度90年度90年度91年度91年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ134.27+13.0627.26+13.470.85 Q230.67+7.9927.70+15.800.30Q326.68+8.1929.82+11.810.08Q444.55+12.0732.82+35.920.10國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89 Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ14738.25+1897.362751.
17、70+1369.770.35Q23205.90+991.792809.52+1615.550.50Q32691.74+870.953091.06+1183.940.15Q49804.6+1808.384337.05+7752.430.08國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善情況改善情況CABG抗生素之抗生素之使使用用季別49.8345.5858.550.6756.563.2671.7774.2668.1984.065246.585318.9276656072.936335.2312402.9814891.3411850.4412453.6617383.3030609089Q189Q2
18、89Q389Q490Q1 90Q290Q3 90Q491Q191Q205000100001500020000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組CABG抗生素抗生素使使用量同期比較用量同期比較84.0663.2645.5868.1956.574.2650.6771.7758.50255075100Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組CABG抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較17383.312402.985318.9212453.666335.2
19、311850.446072.9314891.34766501000020000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ163.26+50.4245.58+14.290.11Q256.50+22.6848.83+21.510.63Q350.67+20.7839.31+20.120.62Q471.77+59.8658.50+28.120.31國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組899091p-valueMean+SDMean+SDMean +SDQ112
20、402.98+16464.785318.92+2914.660.08Q28335.23+2908.485180.22+2111.060.08Q36072.93+32583964413.00+2517.470.42Q414891.34+26166.637665.00+4383.870.12國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善情況改善情況APP抗生素之抗生素之使使用用季別24.1721.8222.0220.7824.8329.730.0431.0232.6732.792538.342177.072255.182106.532578.243972.844630.094910.84555.03
21、4596.5901020304089Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q2040008000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組APP抗生素抗生素使使用量同期比較用量同期比較32.7929.721.8232.6724.8331.0220.7830.0422.0202550Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組APP抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較4596.593972.842177.074
22、555.032578.244910.82106.534630.092255.180200040006000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ129.70+39.0621.82+13.140.00 Q224.83+16.9123.53+9.880.02 Q320.78+17.4021.78+8.830.00 Q430.04+20.0522.02+11.140.00 p.01 p.05國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組899091p-valueM
23、ean+SDMean+SDMean +SDQ1Q2Q3Q44630.09+4354.193972.84+7783.552578.24+2263.222106.53+3039.062255.18+1286.892177.07+1419.53 2459.81+1115.65 2199.52+1015.130.000.000.000.00p.01國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善情況改善情況ATH抗生素之抗生素之使使用用季別10.238.868.467.828.44.67.758.576.956.51594.661429.981367.661306.471298.35586.651487.
24、74637.5511.57499.7805101589Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q2010002000300040005000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組ATH抗生素抗生素使使用量同期比較用量同期比較10.238.46.958.864.68.467.757.828.57051015Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組ATH抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較1594.6612
25、98.35511.571429.98586.651367.661487.741306.47637.5010002000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善成效改善成效使使用時間用時間n掌握使用時效掌握使用時效n劃刀前劃刀前30分鐘內之預防性抗生素使用情況分鐘內之預防性抗生素使用情況n劃刀前劃刀前2小時小時之預防性抗生素使用情況之預防性抗生素使用情況n使用期限使用期限 24小時小時nTKR nTHRnCABGnAPPnATH國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組6547.4946.2842.3839.8558.135
26、1.5730.832.4855.1146.8427.626.625241.9444.4430.77040802000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(8/18)(8/26)(13/31)(13/20)(13/25)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小
27、組小組33.3348.8148.0243.6238.7160.5448.4127.638.6957.342.918.1827.7823.0826.9233.33150501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/15)(3/20)(7/26
28、)(10/30)(6/26)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組42.9748.561640.1124.4228.9329.4538.6737.1742.4538.238.8949.582533.3322.7320025502000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/
29、22)(12/36)(3/15)(4/25)(7/28)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組8.5739.835.7637.3426.537.9227.8613.3324.1431.0222.689.6110.147.352.9711.394.81025502000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prio
30、r to Incision (2001q1)(9/79)(5/104)(3/101)(6/70)(5/68)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組94.4453.1149.740.0836.2370.6566.1124.8531.6466.4361.6731.0730.879.0757.8975.4473.530501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy S
31、urgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(33/57)(43/57)(50/68)(34/36)(34/43)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組91.9391.9992.9593.1191.1790.9388.9992.4684.7591.7595.1392.8193.3594.2393.231009687.177.2796.1594.440501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院
32、百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(17/22)(17/18)(25/26)(27/31)(20/20)(24/25)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組87.7788.6688.4388.3188.5882.688.2787.4585.4383.4190.2590.1792.6593.6689.7310084.6280.7781.8295800501002000Q42001Q12001Q22001Q32001
33、Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(18/22)(12/15)(19/20)(21/26)(30/30)(22/26)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組90.9392.2593.9493.1393.2584.2289.7492.6481.2190.1385.7684.8581.8288.3485.6610010010
34、093.9497.2295.450501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(31/33)(21/22)(35/36)(15/15)(25/25)(28/28)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組97.1472.778.2871.174.4972.6863.9567.1667.3373
35、.6270.4268.4773.5956.8550.7263.7589.7187.1391.9588.4684.810501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(80/87)(67/79)(92/104)(88/101)(61/68)(68/70)國泰綜合醫院國泰綜合醫院T
36、QIP小組小組86.1184.4284.8584.8684.1681.6372.0779.6769.8478.2689.7470.6282.188.4592.3397.2295.5698.5398.6587.7287.720501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to In
37、cision(50/57)(73/74)(50/57)(67/68)(35/36)(43/45)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組63.5663.9867.2861.822.0942.6223.924.3423.7260.4923.7428.8394.4488.897592.9829.820501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical P
38、rophylaxis for 24 hours or less (2001q1)(17/57)(53/57)(51/58)(34/36)(40/45)國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善成效改善成效感染率感染率n全院院內感染率全院院內感染率n各種院內感染率各種院內感染率n各術式相關院內感染率各術式相關院內感染率nTKR nTHRnCABGnAPPnATH國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善成效改善成效每季每季全全院院內感染率院院內感染率季別季別01234589Q189Q289Q389Q490Q190Q290Q390Q491Q191Q2全院感染人日數(o/oo)全院感染人數(%)
39、國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善成效改善成效每每季各手術式感染率季各手術式感染率(BSI、SSI、UTI、LRI)季別季別024681012141689Q189Q289Q389Q490Q190Q290Q390Q491Q191Q2ATHTHRTKRAPPCABG百分比國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組改善成效改善成效平平均住院天數均住院天數01234567891011THRTKRAPPATH89年度89年度90年度90年度天數天數國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組n院內感染率確無顯著差異院內感染率確無顯著差異n成效成效使用時效改進排序：使用時效改進排序：ATH、TKR、T
40、HR、CABG、APP.使用量減少情況：使用量減少情況： Cost= Cost1-Cost2 APP. (-2500) ATH (-800) CABG (-10000) TKR (-3500) THR (-6800) 結果國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組成本效益分析成本效益分析CostTQIP年費年費人事成本未增加人事成本未增加教育訓練成本未增加教育訓練成本未增加 Effectiveness感染率無顯著差異感染率無顯著差異平均抗生素使用量下降平均抗生素使用量下降平均抗生素使用費用下降平均抗生素使用費用下降平均住院天數下降平均住院天數下降Cost / Effectiveness Ratio國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組結論與建議結論與建議n標準化手術成本，多了解我們正在使用標準化手術成本，多了解我們正在使用何種抗生素，為何使用，結果為何何種抗生素，為何使用，結果為何n具信效度之監測是品管的根本具信效度之監測是品管的根本n持續性、系統性監測可提昇品質並降低持續性、系統性監測可提昇品質並降低成本成本n實證醫學是降低疑慮，提升臨床照護品實證醫學是降低疑慮，提升臨床照護品質之最大助力質之最大助力國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組敬請指教敬請指教國泰綜合醫院國泰綜合醫院TQIP小組小組