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1、2022-1-8jsccl-xubin血站实验室血站实验室质量管理与控制方法质量管理与控制方法2022-1-8jsccl-xubin主要问题主要问题 1、体系文件的完整性和现行有效性、可操作性均存在、体系文件的完整性和现行有效性、可操作性均存在缺陷：缺陷：普遍存在为体系而体系，为文件而文件，不能有效地指导实普遍存在为体系而体系，为文件而文件，不能有效地指导实际工作。际工作。结构上实验室与站的关联以及与相关科室的关联描述不清楚，结构上实验室与站的关联以及与相关科室的关联描述不清楚，有的只关注有的只关注ISO9000的要素而忽略了二个的要素而忽略了二个规范规范的要求；的要求；实验室质量目标未涵盖质
2、量活动的基本指标如检测周期时间、实验室质量目标未涵盖质量活动的基本指标如检测周期时间、标本合格率、报告使用部门满意率、室内质控指标、室间质标本合格率、报告使用部门满意率、室内质控指标、室间质评指标、评指标、ABO血型符合率等；血型符合率等；作业指导书（作业指导书（SOP文件）文件） 与实际工作脱节，写一套做一套合与实际工作脱节，写一套做一套合不到一起。文件写的是手工操作的程序甚至有的分站、浆站不到一起。文件写的是手工操作的程序甚至有的分站、浆站照抄说明书不作调整；仪器操作没有把计算机编程步骤写进照抄说明书不作调整；仪器操作没有把计算机编程步骤写进去，仪器设备维护保养工作程序文件未按厂商规定的变
3、化随去，仪器设备维护保养工作程序文件未按厂商规定的变化随时修改。时修改。2022-1-8jsccl-xubin质量体系GB/T19000-2000：在质量方面指挥和控制：在质量方面指挥和控制组织的管理体系。管理体系是指建立方针组织的管理体系。管理体系是指建立方针和目标并实现这些目标的体系。体系指相和目标并实现这些目标的体系。体系指相互关联或相互作用的一组要素。互关联或相互作用的一组要素。GB/T15481-2000：为实现质量管理所需的：为实现质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。组织结构、程序、过程和资源。建立质量体系的核心：质量策划、整体优建立质量体系的核心：质量策划、整体优化、预防为
4、主、满足顾客（患者和临床医化、预防为主、满足顾客（患者和临床医护部门）的要求为中心、强调过程、质量护部门）的要求为中心、强调过程、质量和效益的统一、全员参与、持续改进。和效益的统一、全员参与、持续改进。2022-1-8jsccl-xubin15189中医学实验室的定义中医学实验室的定义 以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学等检验的实验室。理学、细
5、胞学、病理学等检验的实验室。注意：该标准中医学实验室和临床实验室是同一个概念；注意：该标准中医学实验室和临床实验室是同一个概念；检验也包括了定性的操作；检验也包括了定性的操作；仅采集、制备或邮寄样品的机构不能称为实验室。仅采集、制备或邮寄样品的机构不能称为实验室。 （ISO15189ISO15189，3.83.8）2022-1-8jsccl-xubin目目 录录前言前言31 范围范围42 规范性引用文件规范性引用文件43 术语和定义术语和定义44 管理要求管理要求64.1 组织和管理组织和管理64.2 质量管理体系质量管理体系74.3 文件控制文件控制94.4 合同的评审合同的评审94.5 委
6、托实验室的检验委托实验室的检验104.6 外部服务和供应外部服务和供应114.7 咨询服务咨询服务114.8 投诉的处理投诉的处理114.9 不符合的识别和控制不符合的识别和控制114.10 纠正措施纠正措施 124.11 预防措施预防措施 124.12 持续改进持续改进 134.13 质量和技术记录质量和技术记录 134.14 内部审核内部审核 144.15 管理评审管理评审 145 技术要求技术要求 145.1 人员人员 145.2 设施和环境条件设施和环境条件 175.3 实验室的设备实验室的设备 185.4 检验前程序检验前程序 205.5 检验程序检验程序 225.6 检验程序的质量
7、保证检验程序的质量保证 245.7 检验后程序检验后程序 255.8 结果报告结果报告 25附录附录A 与与ISO 9001：2000 和和ISO/IEC 17025：2005 的对照的对照 29附件附件B 实验室信息系统（实验室信息系统（LIS）保护的建议）保护的建议 32附件附件C 实验室医学伦理学实验室医学伦理学 352022-1-8jsccl-xubin4.1 组织和管理组织和管理03011,030214.2 质量管理体系质量管理体系02011，02012，02021， * 04011，04012,04013, * 04014, 4.3 文件控制文件控制110314.4 合同的评审合同
8、的评审06021， 06022，*06031，*07011，07021*070224.5 委托实验室的检验委托实验室的检验4.6 外部服务和供应外部服务和供应07031，070324.7 咨询服务咨询服务14031,14032,140334.8 投诉的处理投诉的处理4.9 不符合的识别和控制不符合的识别和控制 150124.10 纠正措施纠正措施15011,4.11 预防措施预防措施15027,150284.12 持续改进持续改进4.13 质量和技术记录质量和技术记录11011, * 110214.14 内部审核内部审核15021,15022,15023,15024,15025,150264.
9、15 管理评审管理评审2022-1-8jsccl-xubin5.1 人员人员02031,02032,02033,03012, * 03031,03041,03042,03051,03061,03062，03071，*03081，*03082，*03083， 03091，03101，*031115.2 设施和环境条件设施和环境条件05011，05021，05031， 05032，05033，05041，*05051，05052 ，05061，05071 ，05081 ；06046，06051；08011，08021，08022，08023，08024，08024A，08025*，080315.3
10、 实验室的设备实验室的设备06011， 06012 ，*06032， 06041，06042， 06043，06044，06045，*06052， 06053 ，06061，07041，0704209011，09012，09021，09022，09031，090415.4 检验前程序检验前程序*10011， 12011，12021，12022， 12023，12031，12041，*12042，120515.5 检验程序检验程序 * 04021；* 04031， 13011,13021,13022,130315.6 检验程序的质量保证检验程序的质量保证* 13041；15031,15032,1
11、5033,150415.7 检验后程序检验后程序13051,13051,13061 ；*14041， 14061，140515.8 结果报告结果报告14011，14012，14013，14014，*14015，*14016，14021，14031， 14032，140332022-1-8jsccl-xubin4.1实验室组织和管理结构、部门职责、法实验室组织和管理结构、部门职责、法律地位和隶属关系、组织机构图；律地位和隶属关系、组织机构图；管理工作、技术工作、支持服务和管理管理工作、技术工作、支持服务和管理体系之间关系的说明体系之间关系的说明2022-1-8jsccl-xubin支持部门支持部
12、门对口部门对口部门（输入、输出）（输入、输出）管理部门管理部门检验科检验科2022-1-8jsccl-xubin4.2质量方针与目标一致性和有效性“科学公正、准确高效、优质进取。科学公正、准确高效、优质进取。”科学科学方法科学，是指优先使用国家、方法科学，是指优先使用国家、行业、国际、区域标准、规范和其它被行业、国际、区域标准、规范和其它被证明是可靠的方法；证明是可靠的方法；公正公正行为公正，是指不受任何行政、行为公正，是指不受任何行政、商务、财务和其它压力的影响，保持判商务、财务和其它压力的影响，保持判断的独立性和诚实性；断的独立性和诚实性；准确准确数据准确，是指检测结果的准数据准确，是指检
13、测结果的准确度应满足约定采用的检测方法的要求；确度应满足约定采用的检测方法的要求；高效高效工作高效，是指在约定的时间工作高效，是指在约定的时间内保质保量完成检测活动；内保质保量完成检测活动；优质优质服务优质，是指以服务优质，是指以“客户至上客户至上”为服务宗旨，严格履行检测合同，向客为服务宗旨，严格履行检测合同，向客户提供优质、规范的服务。户提供优质、规范的服务。进取进取文化进取，是指对体系管理、文化进取，是指对体系管理、技术水平的不断改进、完善、提高。技术水平的不断改进、完善、提高。质量目标：按质量目标：按照照ISO 17025、ISO 15189、实、实验室资质认定验室资质认定评审准则等建
14、评审准则等建立并不断完善立并不断完善质量管理体系，质量管理体系，报告及时率达报告及时率达到到99% 以上，以上，报告一般缺陷报告一般缺陷率小于万分之率小于万分之0.8 ，报告严重，报告严重缺陷率小于万缺陷率小于万分之分之0.5，事故，事故率小于万分之率小于万分之0.2，努力成为，努力成为国际一流的检国际一流的检验中心验中心 2022-1-8jsccl-xubin质量质量方针方针含义含义质量目标质量目标目标目标评估方式评估方式科学方法科学，优先使用国家、行业、国际、区域标准、规范和其它被证明是可靠的检测方法。项目检测方法的现行率99%。质量部每半年组织对所用检测方法进行现行有效性确认；计算方法：
15、现行率=（目前采用的方法数-失效方法数）/目前采用的方法数*100%。注：失效指经查证作废或有更新版本的方法。公正行为公正，不受任何行政、商务、财务和其它压力的影响，保持判断的独立性和诚实性。行为独立性和诚实性的投诉率2%。公司设立CAPA系统、邮件系统、意见箱等，接受内外部的监督反馈，并保证反馈和举报途径的通畅；投诉率=公正性投诉数/所有的内外部投诉数*100%。注：投诉数指经调查证实的投诉数量。准确数据准确，检测结果的准确度应满足约定采用的检测方法的要求。报告一般缺陷率70dpm质量部根据E-CAPA统计数据分析；计算方法：一般缺陷报告总数/报告总数*106。注：报告一般缺陷：报告信息（条
16、形码、姓名、性别、年龄、送检单位、标本类型、标本形状、检验者/审核者/批准人、备注）不完整，或与原始单据中的信息有出入。报告严重缺陷率33dpm质量部根据E-CAPA统计数据分析；计算方法：严重缺陷报告总数/报告总数*106。注：报告严重缺陷：检测项目多做、漏做、做错。事故率20dpm质量部根据E-CAPA统计数据分析；计算方法：事故涉及报告总数/报告总数*106。注：事故：客户投诉或内部发现的检验结果错误、标本遗失、混淆或失效、安全事故。EQA满意度96%实验室根据EQA回报结果分析；计算方法：满意度=EQA合格总例数/所参加项目总例数*100%。定量项目RCV小于1/3Tea的项目比例95
17、%实验室根据实测室内质控数据分析；计算方法：比例=RCV小于1/3Tea的项目/所有定量项目*100%；注：实测RCV不超过该项目的1/3TEa（总TEa优先参考CLIA88中的规定）。定性项目比对符合率95%实验室根据项目比对实验数据分析；计算方法：符合率=比对结果符合例数/比对总例数*100%。组织诊断报告明显差错率 1/10000实验室根据院际间会诊、客户反馈、内部抽查发现的组织诊断报告明显差错进行分析；计算方法：明显差错率=组织诊断报告明显差错的例数/总例数注：明显差错：病理诊断有原则性错误，影响病人的诊断及治疗。细胞诊断报告明显差错率 5/10000实验室根据院际间会诊、客户反馈、内
18、部抽查发现的细胞诊断报告明显差错进行分析；计算方法：明显差错率=细胞明显差错的例数/总例数注：明显差错：病理诊断有原则性错误，影响病人的诊断及治疗。液基细胞ASC-US/ASC-US+5实验室统计ASC-US及ASC-US以上病例数，计算两者比例；2022-1-8jsccl-xubin高效工作高效，在约定的时间内保质保量完成检测活动。报告延时率1300 dpm质量部根据E-CAPA统计数据分析；计算方法：延时发放报告总数/报告总数*106。注：报告延时：接收时间/报告时间超过机构承诺的服务时间。TAT时间在24小时内（含）的项目数占比55%实验室计算方法：占比= 24小时内（含）报告项目数/开
19、展项目总数*100%。危急值报告及时率100%注：查危急值报告记录无延迟，无漏报。优质服务优质，提供免疫学、临床生物化学、病理学、血液学、遗传学、细胞学、微生物学等检测和相应咨询服务，秉承“客户至上”的服务宗旨，严格履行检测合同，向客户提供优质、规范的临床检测服务。客户满意度98%客服部根据年底调查问卷分析；计算方法：客户满意度=（非常满意+满意客户数量）/调查客户总数量*100%。员工整体满意度80%人力资源部根据年底调查问卷分析； 计算方法：整体满意度=（非常满意+基本满意人数）/参加调查总人数*100%。客户投诉率万分之0.72客服部根据E-CAPA客户投诉统计；计算方法：客户投诉率=客
20、户投诉数量/标本总数量。切片优级率85%实验室根据每月随机抽查20例分析；计算方法：优级率=优级片数/20液基细胞涂片优级率85%实验室根据每月随机抽查20例分析；计算方法：优级率=优级片数/20进取文化进取，体系管理、技术水平的不断改进、完善、提高。各项指标每年提升2%-10%，计划指标提升2%的需要有书面说明并经质量负责人批准。通过各项指标的检测、评估和改进，每年对质量目标进行评估，并确定下一年度的质量目标。2022-1-8jsccl-xubin4.3 文件控制文件的条理性反映出体系管理的清晰度，评审文件的条理性反映出体系管理的清晰度，评审中，该要素发现的不符合项往往比较多。中，该要素发现
21、的不符合项往往比较多。应有文件清单。应有文件清单。明确受控文件、非受控文件定义。明确受控文件、非受控文件定义。文件控制程序文件控制程序4.3.1 （受控文件（受控文件），），4.3.6（非受控文件（非受控文件）表述要准确，）表述要准确， “受控文本受控文本”、“非受控文本非受控文本”不能混淆不能混淆2022-1-8jsccl-xubin2022-1-8jsccl-xubin关于记录的时间CAP规定下面的记录至少保留下面的记录至少保留2年：标本申请单、病人检测结果年：标本申请单、病人检测结果和报告、仪器打印输出、就职记录、质量控制记录、仪和报告、仪器打印输出、就职记录、质量控制记录、仪器保养记录
22、、能力比对验证记录和质量管理记录。器保养记录、能力比对验证记录和质量管理记录。血清、肝素化的血浆、血清、肝素化的血浆、EDTA血浆、全血、血浆、全血、CSF和体液和体液（尿液除外）标本至少应该保留（尿液除外）标本至少应该保留48小时。尿液标本应该小时。尿液标本应该保留保留24小时。血涂片、永久染色的体液涂片和由临床标小时。血涂片、永久染色的体液涂片和由临床标本（包括血培养瓶）制备的永久染色的微生物学涂片应本（包括血培养瓶）制备的永久染色的微生物学涂片应该保留该保留7天。天。仪器维修记录保留仪器维修记录保留2年以上（如，仪器报废前一直保留）年以上（如，仪器报废前一直保留）以方便检修。以方便检修。
23、只要方法正在使用之中，就要保留描述方法性能的记录，只要方法正在使用之中，就要保留描述方法性能的记录，弃用后至少保留弃用后至少保留2年。年。2022-1-8jsccl-xubin对于软件、检测程序库和实验室信息系统主要对于软件、检测程序库和实验室信息系统主要功能的修改记录的保留要求，可以参考本检查功能的修改记录的保留要求，可以参考本检查表实验室计算机服务中硬件和软件的章节。表实验室计算机服务中硬件和软件的章节。对于通过接口（联机系统）直接由仪器传输到对于通过接口（联机系统）直接由仪器传输到实验室计算机的数据，没有必要保留纸质表单、实验室计算机的数据，没有必要保留纸质表单、打印输出等，只要数据至少
24、在计算机上保留打印输出等，只要数据至少在计算机上保留2年年即可。对于纸质表单、打印输出等即可。对于纸质表单、打印输出等,如果上面的如果上面的病人结果数据是病人结果数据是手工输入电脑的话手工输入电脑的话，需要保留，需要保留所有的表单、打印输出至少两年。如果手工输所有的表单、打印输出至少两年。如果手工输入电脑的结果来自入电脑的结果来自1）电子显示器的观察结果而）电子显示器的观察结果而没有纸质的打印输出，或没有纸质的打印输出，或2）没有纸质表单的手）没有纸质表单的手工完成的检测方法，计算机内的数据要保留工完成的检测方法，计算机内的数据要保留2年。年。保留要求要符合国家和联邦政府的规定。保留要求要符合
25、国家和联邦政府的规定。2022-1-8jsccl-xubin4.14，4.15内审和管审策划计划实施输入输出期限、监督效果评审不符合项识别不符合项识别投诉投诉纠正措施纠正措施预防措施预防措施2022-1-8jsccl-xubin制定内审计划制定内审计划编写实施计划表编写实施计划表首次会议首次会议编写核查表编写核查表现场审核现场审核现场评审小结现场评审小结末次会议末次会议内审跟踪验证内审跟踪验证编写内审报告编写内审报告2022-1-8jsccl-xubinDBT301-QR-14-01年度内审计划表年度内审计划表编号：审核目的审核科室质量管理体系文件及运行是否符合ISO15189的要求。审核范围
26、质量管理体系所涉及的所有要素、部门和岗位。质量管理体系所涉及的所有检测领域。审核方式集中式。内审检查表将审核软件及硬件分开编制。审核软件时主要在会议室进行，对各岗位人员进行提问和审记录相结合。审核硬件主要到各检测区，现场提问、演示、实操等方式结合。审核依据医学实验室质量和能力认可准则质量手册、程序文件、作业指导书等审核时间2009年7月备注编制人： 年 月 日审核人(质量负责人)： 年 月 日批准人(主任)： 年 月 日2022-1-8jsccl-xubinDBT301-QR-14-02内审实施计划表内审实施计划表编号：审核目的审核科室质量管理体系文件及运行是否符合ISO15189的要求。审核
27、范围质量管理体系所涉及的所有要素、部门和岗位。质量管理体系所涉及的所有检测领域。审核依据医学实验室质量和能力认可准则质量手册、程序文件、作业指导书等。审核日期2009.07.23-2009.07.24编制人编制日期2009年7月15日批准人批准日期组别时间第1组组长：于洋组员：潘纪春第2组组长：王海宝组员：庄远7月23日8：309：00首次会议9：0012：001.全天时间两审核小组共同审核管理体系各要素4.1-4.15、5.1-5.8。2.会议室集中审核，审核到某内审员的原岗位工作时，由其他内审员审核。3.审核涉及输血科主任、副主任、质量负责人、技术负责人、办公室主任、科秘书、授权签字人、资
28、料员、设备员、计算机管理员等岗位。4.审核涉及部门要覆盖办公室、质控组、采供血部和配发血部的各专业组。14：0017：307月24日8：0012：00各采血区、检验区配发血区14：0016：30检验区配发血区16：0017：30审核组汇总会议、末次会议注：本计划表作为内审通知，请内审员和各部门妥善安排近期工作，以更好的配合内审。2022-1-8jsccl-xubin2、人员队伍建设、培训、岗位考核等不、人员队伍建设、培训、岗位考核等不到位：到位：人员档案普遍不完善（区分人事、技人员档案普遍不完善（区分人事、技术）；术）；部分单位实验室工作人员为非检验专部分单位实验室工作人员为非检验专业学历甚至
29、有无学历人员；业学历甚至有无学历人员；高级职称普遍不达标，有的用站领导、高级职称普遍不达标，有的用站领导、有的用其他岗位人员充数；有的用其他岗位人员充数；岗位培训的内容、要求、执行以及考岗位培训的内容、要求、执行以及考核均有缺陷，大多未做人员间和人与仪核均有缺陷，大多未做人员间和人与仪器的比对考核。器的比对考核。 2022-1-8jsccl-xubin技术要素5.1（14条）-人员满足工作的满足工作的数量数量和岗位所需和岗位所需资质与能力资质与能力、持续提高、持续提高主任：主任：检验科的经营者和管理者，检验科的经营者和管理者，可能是某一专业可能是某一专业的专家或学科带头人；本科以上学历和副高以
30、上职的专家或学科带头人；本科以上学历和副高以上职称；称；5年以上实验室工作经历，有一定管理经验。年以上实验室工作经历，有一定管理经验。专业主管：资质与能力，专业主管：资质与能力， 本科以上学历和本科以上学历和/或副高以上职称，或副高以上职称， 指导常规工作和审核报告指导常规工作和审核报告工作人员：有专业技术职称，有工作人员：有专业技术职称，有仪器操作仪器操作培训证书培训证书人员岗位责任明确、人员岗位责任明确、LIS的权限、报告的级别的权限、报告的级别技术档案和培训计划、技术档案和培训计划、定期评价定期评价、免疫状态及职业、免疫状态及职业暴露记录暴露记录2022-1-8jsccl-xubin人员
31、工作岗位描述（15189)4.2.4.质量手册中是否规定技术管理层及质量主质量手册中是否规定技术管理层及质量主管的角色和责任，包括确保遵循本标准的责任？管的角色和责任，包括确保遵循本标准的责任？ 5.1.1.实验室管理层是否有组织规划、人事政策和规定实验室管理层是否有组织规划、人事政策和规定了所有人员资格及职责的职务说明？了所有人员资格及职责的职务说明？ 工作岗位名称工作岗位名称任职资格任职资格 岗位的上下级关系岗位的上下级关系职责职责工作程序工作程序 评价2022-1-8jsccl-xubin附表2 实验室人员一览表序号姓名性别年龄学历/学位职务/职称/执业资格专业工作年限全职/兼职部门/岗
32、位从事本岗位年限备注1男56硕士主任医师临床医学41年全职办公室/院长兼主任9年2女41硕士副主任技师检验18年全职办公室17年3男36本科主管检验师医学检验16年全职办公室/质量负责人15年4女32硕士检验师分子生物学5年全职免疫室/操作人员4年5男42硕士副主任技师检验19年全职分支杆菌室/安全负责人18年6女26本科检验师检验4年全职细菌室/室长3年7女35本科主管检验师检验14年全职分支杆菌室/室长13年8女35专科检验师检验15年全职细菌室/质量监督员14年9女37本科主管检验师检验18年全职免疫室/室长17年10女51中专主管检验师检验34年全职分支杆菌室/操作人员33年2022-
33、1-8jsccl-xubin5.1.2 实验室管理层应维持全部人员相关的教育背景、专实验室管理层应维持全部人员相关的教育背景、专业资格、培训、经验及能力记录，相关人员应随时可利用业资格、培训、经验及能力记录，相关人员应随时可利用有关信息，包括：有关信息，包括：a) 证书或执照（需要时）；证书或执照（需要时）；b) 以前的工作资料；以前的工作资料；c) 职务说明；职务说明；d) 继续教育及业绩记录；继续教育及业绩记录；e) 能力评估；能力评估；f) 对不良事件或事故报告的特别规定。对不良事件或事故报告的特别规定。其他与被授权者个人健康有关的记录可包括职业危害暴露其他与被授权者个人健康有关的记录可
34、包括职业危害暴露记录和免疫状态记录。记录和免疫状态记录。2022-1-8jsccl-xubin应用说明特殊岗位（如抗特殊岗位（如抗HIV初筛、产前筛查、初筛、产前筛查、PCR等）的上岗证。等）的上岗证。 2022-1-8jsccl-xubin按照按照人力资源管理程序人力资源管理程序，应每年进行一次人员能力评估。基于，应每年进行一次人员能力评估。基于质量体系运行之初，人员管理小组于质量体系运行之初，人员管理小组于2009年年7月进行了首次人月进行了首次人员能力评估，现将总体情况报告如下：员能力评估，现将总体情况报告如下：1 人员能力评估的策划人员能力评估的策划2 成立人员能力评估小组：成立人员能
35、力评估小组：组长：组员：组长：组员：3 培训人员能力评估小组组员。培训人员能力评估小组组员。4 人员能力评估内容：主要为岗位能力（人员能力评估内容：主要为岗位能力（30%）、质量目标完成情）、质量目标完成情况（况（20%）、检查结果和差错、投诉等（）、检查结果和差错、投诉等（30%）、上级评估员）、上级评估员工的工作积极性和责任性（工的工作积极性和责任性（20%）。另外，有兼职者有加分。）。另外，有兼职者有加分。5 人员能力评估的实施人员能力评估的实施:评估时间范围：岗位能力：评估方式评估时间范围：岗位能力：评估方式;质量质量目标完成情况目标完成情况;检查结果和差错、投诉检查结果和差错、投诉;
36、质改组统计质改组统计;工作积极性工作积极性和责任性和责任性;兼职：每项兼职：每项10分，根据表现分为分，根据表现分为3、5、7、9分汇总分汇总后交技术负责人审核后交技术负责人审核6 人员能力评估的总结人员能力评估的总结2022-1-8jsccl-xubin（1）标本：）标本：无合格标本标准，无不合格标本登记及反馈；无合格标本标准，无不合格标本登记及反馈；标本留取时大多没有反复颠倒标本留取时大多没有反复颠倒5次以上；次以上；检测标本是小血加大血还是单纯大血不统一；留样试检测标本是小血加大血还是单纯大血不统一；留样试管仍有部分站未使用真空管；管仍有部分站未使用真空管；标本类型（血清、血浆）不一致，
37、无评价；标本类型（血清、血浆）不一致，无评价；运输过程中标本的固定、冷链大多不完善；运输过程中标本的固定、冷链大多不完善；标本交接对象不统一有体采、有发血室、有实验室等，标本交接对象不统一有体采、有发血室、有实验室等，只确认数量无每管的核查；只确认数量无每管的核查；出现反应性后再测标本是原样、血辨、双管、双孔等出现反应性后再测标本是原样、血辨、双管、双孔等不统一。不统一。 3、过程及细节控制不严谨：2022-1-8jsccl-xubin技术要素技术要素5.4（14条）条）-检验前程序检验前程序样本采集标准操作程序（患者准备、样本样本采集标准操作程序（患者准备、样本识别、采样方法、容器、量、采集
38、人、时识别、采样方法、容器、量、采集人、时间、存放和运输及安全）间、存放和运输及安全）样本唯一编号（维持、标本对应）样本唯一编号（维持、标本对应）样本接受标准、交接（内外）记录样本接受标准、交接（内外）记录样本保存（时间）、销毁程序及记录样本保存（时间）、销毁程序及记录样本处理标准操作程序样本处理标准操作程序2022-1-8jsccl-xubin2022-1-8jsccl-xubin2022-1-8jsccl-xubin样本识别至少二个号码至少二个号码:住院住院(门诊门诊)号和申请单号号和申请单号（条形码）（条形码）要求要求:二级以上医院应建立二级以上医院应建立LIS系统系统,三级医院三级医院
39、应与应与HIS联网联网;使用真空采血器使用真空采血器(按专业按专业)内部交接识别内部交接识别:不同专业的检验流水号与不同专业的检验流水号与标本唯一性标号的对应标本唯一性标号的对应2022-1-8jsccl-xubin标准操作锐器使用锐器使用：尽量减少锐器的使用，：尽量减少锐器的使用，使用后的锐使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置。禁止将使用利用针头处理设备进行安全处置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。接接触使用后的针头、刀片
40、等锐器。须使用生物安全柜的操作须使用生物安全柜的操作：能产生微粒或气溶：能产生微粒或气溶胶的混合、离心、超声处理、强烈振荡等。胶的混合、离心、超声处理、强烈振荡等。每日每日须用须用1-10%次氯酸钠次氯酸钠消毒的仪器消毒的仪器：自动分：自动分析仪、离心机、混匀器、水浴锅、加样器、冰析仪、离心机、混匀器、水浴锅、加样器、冰箱等箱等生物危害垃圾生物危害垃圾：血液及有潜在传染性的物质及：血液及有潜在传染性的物质及其接触的物品，须用黄色、密封、耐穿刺、不其接触的物品，须用黄色、密封、耐穿刺、不易破裂的容器废弃，高压消毒或焚烧。易破裂的容器废弃，高压消毒或焚烧。2022-1-8jsccl-xubin（2
41、）环境及温控：）环境及温控：环境温湿度监控范围未按仪器说明环境温湿度监控范围未按仪器说明书的规定设置，凭空想象；书的规定设置，凭空想象；监控点数量及位置不适当，有的单监控点数量及位置不适当，有的单位多点监控却只记录一点；位多点监控却只记录一点；分站、浆站和部分中心站未实现冰分站、浆站和部分中心站未实现冰箱温度的全程自动监控，有的还使箱温度的全程自动监控，有的还使用家用冰箱（可自动化霜）。用家用冰箱（可自动化霜）。2022-1-8jsccl-xubin温湿度监测2022-1-8jsccl-xubin （3）生物安全存在隐患：）生物安全存在隐患：采血车工作人员采集小血后采血针在车上采血车工作人员采
42、集小血后采血针在车上移动，极易造成针刺伤；移动，极易造成针刺伤；许多单位的实验室出口处无洗手池；冲眼许多单位的实验室出口处无洗手池；冲眼器按装在污染水池，无维护保养，放出来器按装在污染水池，无维护保养，放出来的水或压力过大过小或浑浊有铁锈；的水或压力过大过小或浑浊有铁锈；真正使用生物安全柜开盖的少摆设的多，真正使用生物安全柜开盖的少摆设的多，没有一个单位换过高效过滤（没有一个单位换过高效过滤（HEPA）网；）网；实验室运出的危害物（标本等）未严格按实验室运出的危害物（标本等）未严格按三层包装的要求执行。三层包装的要求执行。 2022-1-8jsccl-xubin风险评估风险评估2022-1-8
43、jsccl-xubin2022-1-8jsccl-xubin（4）仪器：）仪器：技术档案普遍不完善，有的甚至缺三证；无全站统一的技术档案普遍不完善，有的甚至缺三证；无全站统一的仪器设备年度校验计划和执行情况记录表；仪器设备年度校验计划和执行情况记录表；校验程序文件未对主要技术参数作出规定，导致校验报校验程序文件未对主要技术参数作出规定，导致校验报告不完整甚至有些酶标仪未检测主要波长；告不完整甚至有些酶标仪未检测主要波长；维护保养程序未按仪器说明书规定的日周月季要求书写维护保养程序未按仪器说明书规定的日周月季要求书写和执行，许多站未使用蛋白清洁液；和执行，许多站未使用蛋白清洁液；仪器操作程序忽略
44、了计算机编程的步骤以及参数设置的仪器操作程序忽略了计算机编程的步骤以及参数设置的要求；要求；仪器故障后的应急程序未涉及不同情况如加样堵孔的全仪器故障后的应急程序未涉及不同情况如加样堵孔的全堵、部分堵、单孔堵等以及后处理仪吐板的加酶时、加显堵、部分堵、单孔堵等以及后处理仪吐板的加酶时、加显色剂时、加终止剂时、孵育时等状况的规定，以及对这些色剂时、加终止剂时、孵育时等状况的规定，以及对这些规定的有效性的评价，比对方案和实施记录等；规定的有效性的评价，比对方案和实施记录等；无简易操作卡供随时查阅。无简易操作卡供随时查阅。 2022-1-8jsccl-xubin技术要素5.3(14条) -检测仪器覆盖
45、分析所有过程的品种、数量满足要求覆盖分析所有过程的品种、数量满足要求可控状态：标志、档案、状态、使用可控状态：标志、档案、状态、使用安全安全5.3.2设备（在安装时及常规使用中）应显示出能够设备（在安装时及常规使用中）应显示出能够达到规定的性能标准，并且符合相关检验所要求的达到规定的性能标准，并且符合相关检验所要求的规格。实验室管理层应建立程序，用于定期监测并规格。实验室管理层应建立程序，用于定期监测并证实设备、试剂及分析系统已适当校准并处于正常证实设备、试剂及分析系统已适当校准并处于正常功能状态。同时还应有文件化的预防维护程序并记功能状态。同时还应有文件化的预防维护程序并记录，该程序至少应遵
46、循制造商的建议。录，该程序至少应遵循制造商的建议。2022-1-8jsccl-xubin校验周期与内容频度：首次（新安装）；频度：首次（新安装）； 后续（主要部件维修，强制周期如后续（主要部件维修，强制周期如 每年，不定期）每年，不定期）内容：内容：血细胞分析仪：背景计数、精密度及携带污染在说明血细胞分析仪：背景计数、精密度及携带污染在说明书规定的范围内（如仪器无规定，精密度应小于室间书规定的范围内（如仪器无规定，精密度应小于室间质评允许范围的质评允许范围的1/4，携带污染小于，携带污染小于2%）全自动生化分析仪：加样准确度、携带污染率，温控，全自动生化分析仪：加样准确度、携带污染率，温控，吸
47、光度零点漂移、杂闪光、准确度、重复性、线性等吸光度零点漂移、杂闪光、准确度、重复性、线性等仪器说明书标示的指标在规定范围内仪器说明书标示的指标在规定范围内PCR仪：温度准确度及升降速率；荧光本底；激发及仪：温度准确度及升降速率；荧光本底；激发及吸收波长的准确度、杂闪光、重复性、线性吸收波长的准确度、杂闪光、重复性、线性校准/检定的资质附件？附件？工程师？工程师？2022-1-8jsccl-xubin加样器合格标准水合格标准2022-1-8jsccl-xubin关于自校准仅限辅助设备仅限辅助设备程序文件及作业指导书程序文件及作业指导书应用标准应用标准校准人的资质校准人的资质计量证计量证环境与器具
48、的校准证明环境与器具的校准证明实验数据实验数据结论结论修正因子修正因子如是比对可以放宽人员资质。如是比对可以放宽人员资质。2022-1-8jsccl-xubin仪器设备校准清仪器设备校准清单单分析仪器分析仪器辅助仪器辅助仪器温湿度、温度温湿度、温度计、加样器计、加样器离心机离心机按专业组汇总按专业组汇总的校准计划的校准计划科科资资产产编编码码资资产产名名称称规规格格型型号号 存存放放地地点点 责责任任人人 最最后后校校准准时时间间 校准（检测）结果校准（检测）结果 校校准准单单位位转转速速偏偏差差 噪噪声声 定定时时精精度度 制制冷冷效效果果 温温度度偏偏差差 2022-1-8jsccl-xu
49、bin需要校验（检定）的仪器设备温湿度计：环境、冰箱、冷库等温湿度计：环境、冰箱、冷库等加样设备：移液器、血沉管等加样设备：移液器、血沉管等离心机（转速、温度）离心机（转速、温度）制水机（电导仪）制水机（电导仪）分析仪器分析仪器2022-1-8jsccl-xubin检测仪器状态维持状态维持维护保养维护保养保养程序、操作手册保养程序、操作手册 严格按照仪器使用手册编写，严格按照仪器使用手册编写， 包括日、周、月、季、半年、年包括日、周、月、季、半年、年标识（时间、名称）标识（时间、名称）记录记录2022-1-8jsccl-xubin2022-1-8jsccl-xubin5.3.4 应保持影响检验
50、性能的每件设备的记录，应保持影响检验性能的每件设备的记录，至少应包括：至少应包括：a) 设备标识；设备标识；b) 设备的制造商名称、型号、序列号或其他唯一性识别；设备的制造商名称、型号、序列号或其他唯一性识别；c) 制造商的联系人和电话（适用时）；制造商的联系人和电话（适用时）；d) 到货日期和投入运行日期；到货日期和投入运行日期；e) 当前的位置（适用时）；当前的位置（适用时）；f) 接收时的状态（例如新品，使用过，修复过）；接收时的状态（例如新品，使用过，修复过）；g) 制造商的说明书或其存放处（如果有）；制造商的说明书或其存放处（如果有）；h) 证实设备可以使用的设备性能记录；证实设备可