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1、重型颅脑损伤的监测与处理重型颅脑损伤的监测与处理 我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提高救治水平。如何提高救治水平？如何提高救治水平？规范化规范化 1有一个规范化的救治体系救治体系 神经外科神经外科 -神经救治 监护室监护室 -生命救治 手术室手术室 CTCT室室2能实施规范化的救治措施救治措施 1）早期迅速专科专科救治 2）正确进行生命支持生命支持和神经救治神经救治如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。一旦确立颅内高压存在
2、，就应立即采取措施控制颅内高压。包括过度通气过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水脱水和手术手术治疗。早期处理的要点早期处理的要点：呼吸呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO260mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅、吸氧。血压血压：伤后早期低血压90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压维持基本血压。甘露醇甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行 。过度通气过度通气：可迅速降低颅内压,但持续PaCO230mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧不利于神经功能恢复。镇静剂镇静剂：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨折患者
3、应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。脑疝处理脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。因此，对无脑疝无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过度通气治疗。对有脑疝有脑疝征象者，应权衡评估决定生命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和紧急手术。颅脑创伤的监测颅脑创伤的监测一般监测一般监测一、生命体征一、生命体征 监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对神经外科病员具有十分重要的意义。各种脑内病变，尤其是脑内重要部位的病变，都可影响生命体征。当颅内压升到一定程度时，可引起生命体征的明显变化，出现血压升高血压升高、脉搏减慢脉搏减慢、呼呼吸减慢吸减慢即“二慢一高二慢一高”,
4、这常提示病员即将甚至已经发生了脑疝，应进行紧急检查和处理。二、意识二、意识 监测意识变化是神经外科最重要的观察指标之一，意识障碍有无与轻重，在一定意义上反映了颅脑病情的轻重。目前，判断意识状态主要使用格拉期哥昏迷记分法昏迷记分法(GCSGCS),由睁眼睁眼反应、言语言语反应及运运动动反应等三部分组成，总分最高1515分,最低3 3分。总分越低，表明意识障碍越严重，8 8分分以下即为昏迷昏迷。凡在监测过程中,GCS计分不断下降，即表示意识障碍不断加重，病情在加重或恶化，必须引起充分注意。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(GCSGCS)分级和记分法分级和记分法 睁眼睁眼记分言语言语记分运动运动记分正常睁眼
5、4 回答正确 5按吩咐动作6呼唤睁眼3 回答错乱 4刺痛时能定位5刺痛时睁眼2 语句不清 3刺痛时躲避4无反应1只能发音 2刺痛时肢体屈曲(去皮质强直)3无反应 1刺痛时肢体过伸(去脑强直)2无反应 1三、神经系统体征三、神经系统体征 神经系统阳性体征是多种多样的，在普遍监测的基础上，应重点监测瞳孔瞳孔大小和肢体肢体活动两项内容，并要特别注意与病员进入监护病房时的体征进行对比，动态动态观察。凡在监测过程中病员出现：二慢一高二慢一高,GCSGCS下降下降，瞳孔散大瞳孔散大和肢体偏瘫肢体偏瘫中任一征象，都应立即进行CT等检查，尽早明断及处理。颅内压监测颅内压监测1指征指征：CT异常或GCS8分。2
6、方法方法：1）硬膜外腔测压法2）硬膜下腔测压法3）脑组织内测压法4）脑室内测压法5）蛛网膜下腔测压法脑室内测压法脑室内测压法方法简单简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测监测。能准确地记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液外引流引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。是颅脑损伤最常用、最准确的金标准金标准方法。硬膜外腔测压法硬膜外腔测压法：将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量，优点优点：硬脑膜可以防止脑内感染；缺点缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。硬膜下腔
7、测压法硬膜下腔测压法：将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点优点：较硬膜外腔法准确；缺点缺点：发生颅内感染机会增多。蛛网膜下腔测压法蛛网膜下腔测压法：是传统的标准标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压真实情况，因而临床上应慎用慎用。脑组织内测压法脑组织内测压法：多功能监护仪冲洗液压力换能器测测压压设设备备3意义意义：)颅内压正常值：成人正常kPa。轻度增高：kPa，中度增高：kPa，重度增高：kPa。)指导治疗阈:kPakPa，预后一般较好，不需常规降颅压治疗。kPa，开始降颅压治
8、疗。若用药后很快下降并能维持35小时以上，此类患者预后一般较好。kPakPa，压力变化振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者预后往往预后不良 。4优点优点：1）过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统传统的神经系统检查方法的神经系统检查方法如神志变化、瞳孔对光反应、腱反射、足底反应等来评估病情，后来使用格拉斯哥昏迷评分及柯兴氏反应格拉斯哥昏迷评分及柯兴氏反应等作为术后监测手段。事实上，上述监测对脑水肿颅内压增高不很灵敏且与颅内压高低缺乏始终一致的相关性；而且每位医师的临床经验不同其检查结果也有差异。不先进不先进2）在ICU病房应用颅内压监测技术，能实时监测颅内压力变化，在颅内压增
9、高的临床症状和体征尚未出现以前发现如颅内血肿、脑水肿、脑脊液循环障碍等并发症的迹象。因此，能使以往根据临床经验评估和间接推测颅内压的方法变为客观的数字化的变为客观的数字化的术后持续监护术后持续监护。先进先进3）经脑血肿腔、脑室内置管监测颅内压有如下优点：指导医师进行正确的抗脑水肿抗脑水肿治疗。既能监测颅内压又能引流血肿引流血肿。能利用引流管间断排放颅内液体调调控控颅颅内内压压水平减少使用脱水药物。诊断治疗双重作用诊断治疗双重作用CTCT监测监测颅骨损伤：CT发现颅骨骨折的机会仅相当于颅骨片颅骨片的20。但它可以查出颅骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度。脑挫裂伤：早期：脑水肿区中出现多发散在斑点
10、状高密度出血灶；后期：随出血灶吸收变为低密度影。脑干挫伤MRIMRI优于优于CTCT。弥漫性脑损伤：此类损伤症状重，CT检查阳性率不高阳性率不高。1）脑水肿与脑肿胀：脑沟回因肿胀而消失，脑实质密度性降低为水肿、等密度为血管扩张充血；全脑肿胀全脑肿胀：脑室、脑池普遍受压或封闭；单侧肿胀单侧肿胀：患侧脑室和脑池受压、封闭，且向对侧移位 。2）弥散性轴索损伤：为白质及中线结构的撕裂伤，偶见灶性出血。CT常不显示，需MRIMRI确诊确诊。蛛网膜下腔出血：CT见与蛛网膜下腔、脑池和脑室分布一致的高密度影。外伤性硬膜下积液：在一侧或两侧额顶部凸面见的新月状低密度影。有时与慢性硬膜下血肿很难区别，MRIMR
11、I可确认积液与脑脊液信号是一致的。颅内血肿：CT能直接显示颅脑损伤的病理改变病理改变位置、大小和分布。1）硬膜外血肿：在硬脑膜与颅骨间形成梭形梭形或凸透镜形高密度影。2）硬膜下血肿：在脑组织表面形成一个包绕局部大脑半球的新新月月状影。急急性（3d）：高高密度；在头顶和颅底的血肿需冠扫确诊。亚亚急性(4d3w)：高或等等密度；等密度易误诊，关键是注意发现患侧脑灰白质的交界面整体弧形向内移，脑沟消失，脑室和中线向对侧移位。延迟46的增强扫描能发现血肿边缘强化。慢慢性（3w）：混杂或低低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：变为低密影，边缘渐变为双凸透镜形。3）脑内血肿：对大、小脑半球阳性率高
12、，但对后颅窝尤其是脑干血肿较小时阳性率低，此时MRIMRI由于CT。多田明计算公式多田明计算公式：血肿量（ml）=最大长轴最大短轴层厚（cm）后遗症CT表现：1）脑软化脑软化：受损脑组织坏死、吸收可形成软化灶，表现为局限性低密度区，CT值与脑脊液接近，无明显占位效应。后期因软化灶回缩可引起邻近脑室代偿扩张。2）脑积水脑积水：双侧脑室、三脑室、四脑室、脑底池扩大。3）脑萎缩脑萎缩：严重颅脑损伤后30可发生脑萎缩，表现为皮质萎缩、脑池扩大、脑沟加宽，白质萎缩时患侧脑室扩大、脑室向同侧移位。4）脑穿通畸形脑穿通畸形：受损脑组织坏死、吸收、囊变且与脑室系统相通。表现为边界清楚、与脑室相通的囊变低密度影
13、，无明显占位效应。对于重型颅脑损伤患者，如GCSGCS评分降低，颅内压颅内压升高可以判断病情严重。由于CT影像也可用于重型颅脑损伤患者的分析病情和评估预后（如CTCT发现颅内大的血肿占位，中线结构明发现颅内大的血肿占位，中线结构明显移位、脑室压闭、环池封闭显移位、脑室压闭、环池封闭者等改变，均提示病情严重），因此有的神经病理、神经放射和神经外科工作者对颅脑损伤的临床类型产生了多种新的CTCT分类法分类法。目前虽还未广泛应用，但这些方法确对临床工作有非常积极的推动作用。蛛网膜下腔出血Fisher法分级表级别CT表现血管痉挛1级CT未见蛛网膜下腔出血低2级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度1.0mm低
14、3级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度1.0mm高4级CT见脑内血肿形成或脑室内有积血高脑电生理监测脑电生理监测 脑电生理活动的检查及监测对重症神经外科病员的病情判断、病灶定位、预后评价等均有实用意义，特别是对一些未发生形态学改变的脑功能性损害，更具有特殊的价值，是神经外科重症监护中的一项重要内容。由于脑电图的表现多种多样，深层次的分析涉及很多专科知识，这里仅对自发电位自发电位脑电图和诱发电位诱发电位脑电图两大类作基本介绍。一、自发电位脑电图一、自发电位脑电图 成人在觉醒时的自发电位脑电图是以波为基本波形，两侧频率基本对称，波幅正常，偶有少量散在慢波。在监护室进行监测的神经外科危重病员，主要有两大
15、类两大类脑电图表现：1.正常脑电活动正常脑电活动减弱减弱或或消失消失 一切有肿瘤，血肿、脓肿、异物等脑内病变的部位均没有脑神经细胞电生理活动，因此在这些病变部位的脑电图表现为局限性脑电波消失局限性脑电波消失；而在病变附近的脑组织常因缺血缺氧发生脑功能下降，脑电生理活动减弱而出现慢波。若出现双侧广泛性广泛性、持续性脑电持续性脑电波消失波消失时，称为等电位脑电图，提示全脑功能已发生广泛性甚至完全性不可逆性损害，可能已经发生脑死亡。2.2.发作性发作性异常异常脑电活动脑电活动 为病变部位神经细胞异常放电所致，在脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。对癫痫癫痫的诊断和定位有特殊价值。二
16、、诱发电位脑电图二、诱发电位脑电图诱发电位脑电图是指以一定形式的刺激作用于人体的感官或神经，诱发脑皮质神经细胞电生理活动而记录到的脑电图变化，较自发电位脑电图检查更准确和客观。常用的方法有以下三种三种：1.1.体感诱发电位体感诱发电位(SPE)(SPE)指在神经末梢给予电刺激后，刺激点对侧头皮相应部位记录到的脑皮层电位变化。SPE有助于对内囊内囊、顶叶顶叶、弥漫性大脑皮层弥漫性大脑皮层等部位损害的判断。2.2.视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)(VEP)指给视网膜以光刺激后，在双侧枕叶头皮上记录到的电位变化。VEP有助于视神经通路视神经通路上病变的诊断。3.3.听觉诱发电位听觉诱发电位(AEP
17、)(AEP)指给受试者以声音刺激，在双侧头皮上记录到的大脑皮质电位变化。用于监测脑干听觉通路听觉通路产生的电活动，故亦称脑干听觉诱发电位(BAEP)。AEP检查不受年龄、听力、意识状况以及麻醉等因素的影响，是一种客观、准确的方法，特别是在对各种脑干病变脑干病变及脑死亡脑死亡的判断方面,有其独特的作用价值。脑电双频指数（脑电双频指数（bisbis）脑电双频指数（bispectral index）是将脑电图的功率和频率经双频分析作出的混合信息拟合成一个最佳数字,用0-100分度表示，数字减少时表示脑皮层抑制加深。BIS能迅速反应大脑皮层功能状况能迅速反应大脑皮层功能状况,被认为是评估意被认为是评估
18、意识状态以及镇静深度的最为敏感准确的客观指标，识状态以及镇静深度的最为敏感准确的客观指标，是目前应用最为广泛最为广泛的以脑电图为基础的意识水平客观监测方法，能够有效的避免镇静不足和镇静过度，减少镇静药物的用量，减轻病人的痛苦和减少并发症的发生。脑电图术中监测脑电图术中监测脑电图术中监测脑电图术中监测 EEG是反应大脑功能变化的客观、灵敏的指标外科手术行癫痫灶源切除时，必须记皮层脑电图，根据皮层EEG的结果切除病理的脑组织，手术过程中由于出血,手术操作对脑细胞的损伤,脑电活动也必然有所反映，过去由于其他电设备的干扰,脑电记录需要停用其他设备尤其是电刀的使用而限制了EEG的应用,近年来，随着科学技
19、术的发展,克服了电干扰，从而使EEG的术中监测成为可能并被广泛应用于神经外科手术中的监测、ICU重病监测、全身麻醉过程麻醉深度的监测与脑血管病介入放射时脑功能的监测.在脑电监测中不仅有原始图形的监测,同时还有通过计算机处理后的动态脑电地形图、压缩功率谱阵图,峰值频率趋势曲线图等形式，可以直观灵敏地显示脑功能变化的情况。脑电图的临床应用脑电图的临床应用t昏迷和脑死亡评定t手术和麻醉监测t颅内占位性病变t癫痫的诊断和分类t肝性脑病的早期诊断t药物监测t脑血管疾病脑功能评价t脑外伤脑损伤的评定颅脑创伤的治疗颅脑创伤的治疗血压及呼吸复苏血压及呼吸复苏许多研究分析评价低血压、低血氧、年龄、GCS评分瞳孔
20、和颅内压变化等指标与患者的预后关系，结果表明低血压低血压和低血氧低血氧显著增加颅脑损伤患者的死残率。有研究分析表明250ml高张盐水较250ml生理盐水升高血压更明显，总液体需要量减少，存活率提高。降颅内压治疗降颅内压治疗病因治疗：颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑积水等扩大颅腔容积：骨窗减压减少颅腔内容：清除坏死和液化的脑组织，高渗脱水药、过度通气、冬眠低温 药物：甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆、激素、钙离子拮抗剂手术指征手术指征：凡颅脑创伤发生开放性损伤开放性损伤或颅颅内血肿内血肿、颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术。轻、中型轻、中型闭合性颅脑创伤很少需要开颅手术，重型重型颅脑创伤约1/31/3需要手术。急性脑受压、脑疝急性脑受压、脑疝病例，手术是决定性的抢救措施，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，才有获救希望。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤，尤其是穿透性脑损伤，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。颅脑损伤合并其他脏器严重伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。对于GCSGCS5 5分分、年龄年龄7575岁岁的老年人，尽管CT检查适于外科手术，由于无论手术与否预后均不良，一般选择非手术治疗为宜。