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1、小儿热性惊厥与化脓性脑膜炎b一、小儿惊厥的发病率：一、小儿惊厥的发病率：bb约约8%8%的人一生中至少经历过的人一生中至少经历过1 1次惊厥次惊厥bb其中约其中约50%50%为发生于儿童时期的高热惊厥，其为发生于儿童时期的高热惊厥，其发生率约为发生率约为28%28%bb小儿惊厥的发生率约为成人的小儿惊厥的发生率约为成人的10151015倍倍bb小儿惊厥是儿科常见的重要的急症小儿惊厥是儿科常见的重要的急症b二、小儿惊厥的常见病因：二、小儿惊厥的常见病因：bb（一）感染性：（一）感染性：（一）感染性：（一）感染性：bb1.1.颅内：中枢神经系统感染颅内：中枢神经系统感染bb2.2.颅外：高热惊厥、
2、中毒性脑病、破伤风颅外：高热惊厥、中毒性脑病、破伤风bb（二（二（二（二)非感染性：非感染性：非感染性：非感染性：bb1.1.颅内：癫痫、占位性病变、颅内：癫痫、占位性病变、bb颅脑损伤、颅脑畸形颅脑损伤、颅脑畸形bb2.2.颅外：代谢紊乱、食物颅外：代谢紊乱、食物bb或药物中毒、心肾疾病等或药物中毒、心肾疾病等b三、临床表现：三、临床表现：bb（一）典型惊厥发作：（一）典型惊厥发作：意识丧失，全身骨骼肌意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩，继之痉挛性收缩。不自主、持续地强直性收缩，继之痉挛性收缩。常见于癫痫的大发作。常见于癫痫的大发作。bb（二（二)乳幼儿惊厥：乳幼儿惊厥：只有肢体阵
3、挛性发作，但只有肢体阵挛性发作，但破伤风则以强直性发作为主。破伤风则以强直性发作为主。bb（三）新生儿惊厥：（三）新生儿惊厥：更不典型。更不典型。bb（四）高热惊厥的临床特点四）高热惊厥的临床特点bb1.1.多见于多见于6 6月月33岁小儿，岁小儿，6 6岁后罕见岁后罕见bb3.3.惊厥多发生于病初体温骤升时，常见于上感惊厥多发生于病初体温骤升时，常见于上感bb4.4.惊厥为全身性、次数少、时间短、恢复快，无异常神惊厥为全身性、次数少、时间短、恢复快，无异常神经征经征bb7.3050%7.3050%患儿以后发热时亦可惊厥，一般到学龄期不患儿以后发热时亦可惊厥，一般到学龄期不再发生再发生(五五)
4、惊厥持续状态惊厥持续状态:bb惊厥持续惊厥持续3030分钟分钟/或反复惊厥在间歇期仍意识或反复惊厥在间歇期仍意识不清者。不清者。b四、诊断：四、诊断：bb诊断依据诊断依据bb4.4.误服毒物、药物史误服毒物、药物史bb8.8.伴随临床表现如肾炎、高血压等伴随临床表现如肾炎、高血压等bb五、辅助检查五、辅助检查：bb4.4.其他：包括眼底、硬膜下穿刺、其他：包括眼底、硬膜下穿刺、bbEEGEEG、头颅头颅X X平片、头颅平片、头颅B B超、超、bb头颅头颅CT/MRICT/MRI情况情况压力（压力（kPa)kPa)外观外观潘氏试潘氏试验验白细胞数白细胞数（x108/Lx108/L）蛋白（蛋白（g
5、/L)g/L)氯化物氯化物（mmol/L)mmol/L)正常正常5.3245.324清清 -5 50.20.4 0.20.4 2.24.42.24.4化脑化脑高高混浊混浊+数百数百 数千数千多核为主多核为主明显增加明显增加明显减低明显减低结脑结脑较高阻塞较高阻塞时低时低毛玻璃毛玻璃样样+数十数十 数百数百淋巴为主淋巴为主增高，阻塞时增高，阻塞时更高更高减低减低病脑病脑正常或较正常或较高高清或不清或不太清太清+/-+/-+正常正常 数百数百淋巴为主淋巴为主正常或稍增正常或稍增（1.0)2.0)2.0)减低减低中毒性脑中毒性脑病病较高较高清清-+-+正常正常正常或稍增正常或稍增正常正常高热惊厥高热
6、惊厥正常或稍正常或稍高高清清-正常正常正常正常正常正常 各种情况的脑脊液的改变各种情况的脑脊液的改变b六、治疗：六、治疗：bb（一）一般治疗（一）一般治疗bb（二）止惊（二）止惊bbmg/kg(mg/kg(最大量最大量1010mgmg）静注（每分钟静注（每分钟1212mg),5mg),5分分钟生效，必要时钟生效，必要时1515分钟分钟bb重复重复bb（三）对症治疗（三）对症治疗bb（四）病因治疗（四）病因治疗febrile convulsions发病率 是一种常见的年龄依赖性疾病 国外：4%国内：1.15.9%在小儿惊厥疾病中占18.430%占住院的各种惊厥疾病中69.8%占急诊病人28%必须
7、排除颅内感染或其它导致惊厥的器质性或代谢异常性疾病后方能确诊。伴发热复发性的惊厥并不都是高热惊厥伴发热复发性的惊厥并不都是高热惊厥FC2.有某些轻微脑损伤,但以目前的医疗水平不能发现,遗传因素不明确FC的遗传学的遗传学目前至少已发现4个不同的常染色体显性遗传FC基因位点:q或FEB1:.8q1321位点日后易出现颞叶癫痫p或家族代代均为单纯型FC癫痫附加症(失神发作、肌阵挛-站立不能、失张力发作等。两型的各自特点1年龄6月6岁2无神经系统疾病史3发作时体温38度4发作类型为全身性、对称性,时间短，很少10分钟5惊厥次数少,一次疾病多只一次6神经系统检查正常7热退后(1周)脑电图正常8预后良好单
8、纯型单纯型复杂型高热惊厥复杂型高热惊厥1可发生于任何年龄2可有神经系统疾病史,如脑外伤、HIE、中毒等3低热也可发生4惊厥发作类型可为一侧性、限局性5惊厥持续时间长，可持续1020分钟6惊厥次数多、反复发作7神经系统检查可不正常，如病理反射、颅神经麻痹、偏瘫等8脑电图在热退一周后仍可异常9预后差：反复发作、癫痫、智能或行为异常典型性（单纯性）典型性（单纯性）不典型性（复杂性）不典型性（复杂性）发病年龄发病年龄6 6个月个月33岁常见岁常见任何年龄任何年龄发生时间发生时间发热发热2424h h内，内，T T骤升时，骤升时，T38.5T38.5CC发热的任何时间，发热的任何时间，T38T 1015
9、1015minmin1 1次发热病程中次发热病程中抽搐发作次数抽搐发作次数一般只一般只1 1次次可数次可数次神经系统检查神经系统检查正常正常可有局限的阳性体征可有局限的阳性体征1010天后天后EEGEEG结果结果正常正常异常异常预后预后较好较好一部分可将来发展为癫痫一部分可将来发展为癫痫 单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥的区别单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥的区别复发及对预后的影响首次后，约3040%患儿可能再次发作，其中一半以上会有一次以上多次复发。75%的再次发作在首次后1年内，90%在2年内。发生脑损伤的临床指征发生脑损伤的临床指征1.严重、频发的发作史Fc与癫痫的关系与癫痫的关系1.FC转
10、为癫痫的年龄较早，75%发生于首次FC后的头3年,在1年内转为癫痫的占46%。2.可转为各型癫痫,全身性发作占6986%,部分性发作占28%,未见失神发作3.FC持续状态可转为难治性癫痫部分发作继发癫痫的危险性1首次发作前已存在肯定的神经系统异常或发育落后2复杂型高热惊厥3一级亲属（父母或同胞子女）有癫痫史若无上述危险因素，7岁时癫痫发生率为1%，具1项危险因素，2%，具23项危险因素时，10%。另起病年龄1岁,FC持续状态,反复发作惊厥阈逐渐降低，FC 发作5次以上，或24小时内发作2次以上，每次发作持续20分钟以上或不对称发作，FC一周后EEG异常等。防治工作1惊厥发作的现场急救2复发的防
11、治：1）间歇性短程用药：指征：1.有1520分钟以上长时间的发作史间歇性短程用药：间歇性短程用药：一旦发热立即经直肠或口服mg/kg.d，mg/kg，mg/kg.d,维持用药到体温稳定,恢复正常,复发可减少2/3以上。2）长期连续用药：）长期连续用药：指征：1有2次或更多次低热（1212岁：以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见。岁：以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见。bb（二）机体的免疫与解剖缺陷：再发性脑炎（二）机体的免疫与解剖缺陷：再发性脑炎b二、流行病学：流行病学：bb不同时期、不同地区的主要致病菌不同不同时期、不同地区的主要致病菌不同bb注意发病季节特点注意发病季节特点注意发病季节特点注意发病季
12、节特点bb脑膜炎双球菌：多在冬春季发病脑膜炎双球菌：多在冬春季发病肺炎链球菌：多在冬季发病 B型流感嗜血杆菌：多见于冬季b三、病理：、病理：bb全脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和全脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面脊髓表面 均有不同程度的炎性物质所覆盖。均有不同程度的炎性物质所覆盖。脑膜炎双球菌：渗出物脑膜炎双球菌：渗出物-顶、顶、枕、小脑枕、小脑 肺炎链球菌致病：渗出物肺炎链球菌致病：渗出物 稠厚稠厚-大脑表面，大脑表面，尤其在额叶。尤其在额叶。b四、发病机制：四、发病机制：bb1.1.血行播散（菌血症或败血症）血行播散（菌血症或败血症）bb3.3.先天畸形致直接感染先天畸
13、形致直接感染-罕见。罕见。b五、临床表现：五、临床表现：bb(一）儿童化脑一）儿童化脑一）儿童化脑一）儿童化脑：多呈典型的化脑表现，其症多呈典型的化脑表现，其症状、体征分状、体征分3 3组即组即bb1.1.感染中毒症状：发热、头痛、精神萎靡感染中毒症状：发热、头痛、精神萎靡bb2.2.脑膜刺激征：颈抵抗（脑膜刺激征：颈抵抗（+），克氏征、布氏征），克氏征、布氏征均（均（+).+).bb3.3.大脑功能障碍：呕吐、头痛、易激惹、惊厥，大脑功能障碍：呕吐、头痛、易激惹、惊厥，II II、IIIIII、VIVI、VIIVII、VIIIVIII颅神经受累或肢体瘫痪，颅神经受累或肢体瘫痪，视乳头水肿。视
14、乳头水肿。bb（二）新生儿化脑：（二）新生儿化脑：bb表现面色差、精神萎靡、拒食，有阵哭及两眼凝视，或发生惊厥。前囟饱满，易发生呼吸及循环衰竭。bb（三）婴儿化脑（三）婴儿化脑：bb2月2岁患儿常表现发热、呕吐、嗜睡、惊厥，囟门未闭者出现囟门饱满，脑膜刺激症状多不明显。病前常有上感史。bb（四）并发症表现：（四）并发症表现：bb小儿化脑病程中易发生并发症。bb关于惊厥：关于惊厥：bb惊厥发生于惊厥发生于2030%2030%的病人，多见于较年幼病儿的病人，多见于较年幼病儿或病程较长、病情较重的病人。惊厥在起病时或病程较长、病情较重的病人。惊厥在起病时或在或在4 4天内发生天内发生-多不影响预后；
15、若惊厥持续多不影响预后；若惊厥持续44天天-往往病情难治或预后差。往往病情难治或预后差。b六、并发症：六、并发症：bb（一）硬膜下积液（一）硬膜下积液（一）硬膜下积液（一）硬膜下积液：发生率约发生率约30%30%，1818个月以下个月以下bb的婴儿发病率高。但其中的婴儿发病率高。但其中8590%8590%可无症状。可无症状。bb指征：指征：bb.长期发热，治疗中体温不退或热退后数日后又复升。长期发热，治疗中体温不退或热退后数日后又复升。bb.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大。病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大。bb.症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。症状好转后又复出
16、现惊厥、呕吐、意识障碍。bb颅透光试验，头颅。行硬膜下穿刺放液颅透光试验，头颅。行硬膜下穿刺放液20302030次。次。bb正常硬膜下积液正常硬膜下积液2 2，0.40.4。（二）脑性低钠血症二）脑性低钠血症：因炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致低钠血症和血浆渗透压降低。（三）脑室管膜炎（三）脑室管膜炎：指征治疗中高热不退、前囟饱满、频繁惊厥，严重者可致呼衰，示脑室稍扩大。脑室穿刺示脑室液：）.细菌培养或涂片（），与脑脊液相同。）.6。）.，或。）.炎症表现比脑脊液明显。存在（）或（）（）（）均可确诊。bb（四）脑积水四）脑积水bb（五）其他（五）其他：bb.颅神经受累失明、耳聋；颅神经受累失明、
17、耳聋；bb.脑实质病变癫痫、脑实质病变癫痫、智力低下、肢体瘫痪。智力低下、肢体瘫痪。3.3.消化道应急性溃疡等。消化道应急性溃疡等。b七、实验室检查：七、实验室检查：bb.血象血象bb.脑脊液：对可疑者争取内作腰穿。脑脊液：对可疑者争取内作腰穿。bb腰穿指征：）不明原因惊厥或昏迷；腰穿指征：）不明原因惊厥或昏迷；bb ）脑膜刺激征（）；）脑膜刺激征（）；bb ）前囟饱满或紧张；）前囟饱满或紧张；bb ）月婴儿不明原因的发热和中毒面容。）月婴儿不明原因的发热和中毒面容。bb.细菌学检查：脑脊液涂片、培养，血培养。细菌学检查：脑脊液涂片、培养，血培养。bb.免疫学检查免疫学检查bb.其他：、头颅、
18、头颅超。其他：、头颅、头颅超。腰穿禁忌症腰穿禁忌症1.颅内压增高征明显。2.严重的心肺功能受累和休克。3.腰穿部位皮肤感染。b八、诊断：八、诊断：bb 根据患者的症状、bb 体征、bb 实验室检查需注意的问题：需注意的问题：bb.婴儿期化脑表现常不局限于神经系统，可婴儿期化脑表现常不局限于神经系统，可以腹泻、呕吐起病，易误诊肠炎、肺炎。以腹泻、呕吐起病，易误诊肠炎、肺炎。bb.疾病早期多曾应用抗生素，细菌感染部分疾病早期多曾应用抗生素，细菌感染部分受抑，临床表现不很典型，脑脊液不典型，易受抑，临床表现不很典型，脑脊液不典型，易误诊。误诊。bb.重症感染性疾病如败血症、重症肺炎或免重症感染性疾病
19、如败血症、重症肺炎或免疫低下病儿在诊治过程中易忽略感染向颅内扩疫低下病儿在诊治过程中易忽略感染向颅内扩散，从而延误继发化脑的诊断。散，从而延误继发化脑的诊断。b九、鉴别诊断：九、鉴别诊断：bb.新型隐球菌脑炎；颅高压突出。新型隐球菌脑炎；颅高压突出。bb.脑膜炎：复发性脑膜脑膜炎：复发性脑膜炎，可自行缓解，肾上腺皮质激素有效。炎，可自行缓解，肾上腺皮质激素有效。bb十、治疗：十、治疗：bb（一）抗生素治疗一）抗生素治疗一）抗生素治疗一）抗生素治疗：抗生素的正确选择及使用是化脑：抗生素的正确选择及使用是化脑治愈的关键。治愈的关键。bb首先要根据患者的年龄、发病季节、症状、脑脊液检首先要根据患者的
20、年龄、发病季节、症状、脑脊液检查结果，分析可能的致病细菌。查结果，分析可能的致病细菌。bb第二，要掌握各种抗生素的抗菌谱、作用位点及主要第二，要掌握各种抗生素的抗菌谱、作用位点及主要副作用。副作用。bb第三，要注意各种抗生素透过血脑屏障的能力。第三，要注意各种抗生素透过血脑屏障的能力。bb第四，为及早、彻底消灭颅内病灶致病菌，抗生素使第四，为及早、彻底消灭颅内病灶致病菌，抗生素使用应早期、足量、静脉途径给药。除菌必治外，一般用应早期、足量、静脉途径给药。除菌必治外，一般至少至少8 8小时给药一次，全疗程不减量，一般不改途径，小时给药一次，全疗程不减量，一般不改途径，以免脑膜炎症恢复期，以免脑膜
21、炎症恢复期，BBBBBB通透性减低使药物在脑脊液通透性减低使药物在脑脊液浓度下降浓度下降 ，造成治疗不彻底及复发。，造成治疗不彻底及复发。b用药原则：用药原则：b早期、静脉、快速杀菌、b毒性低、易透过血脑屏障、b剂量足、疗程长。.病原未明：病原未明：首选头孢三嗪（）或头孢噻肟（）另可选用氨苄青霉素300和氯霉素100。.病原明确：病原明确：参考药物敏感试验用药。成功的治疗脑脊液常在达到无菌。治疗时间、期限是根据致病菌及临床过程来决定的。一般要在临床症状消失、脑脊液恢复正常后按不同致病菌继续用药日。治疗化脑的抗生素选择治疗化脑的抗生素选择致病菌致病菌推荐的抗生素（疗程）推荐的抗生素（疗程）流感嗜
22、血杆菌流感嗜血杆菌氨苄、氯霉素、头孢呋新、头孢三嗪（周）氨苄、氯霉素、头孢呋新、头孢三嗪（周）肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素、头孢噻肟（周）青霉素、头孢噻肟（周）脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素（天）青霉素（天）菌菌头孢噻肟、丁胺卡那霉素（新生儿周）头孢噻肟、丁胺卡那霉素（新生儿周）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌、氨基糖甙类、头孢噻肟、头孢呋、氨基糖甙类、头孢噻肟、头孢呋新、万古霉素、利福平（新生儿周）新、万古霉素、利福平（新生儿周）新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎氨苄、氨基糖甙类、头孢呋新、丁胺卡那霉素、头孢三氨苄、氨基糖甙类、头孢呋新、丁胺卡那霉素、头孢三嗪（周）嗪（周）bb（二）其它对症、支持疗法及并发
23、症治疗bb.退热、止惊、降颅压退热、止惊、降颅压bb.肾上腺皮质激素的应用：地塞米松肾上腺皮质激素的应用：地塞米松.，日。能减少丧失听力及其他，日。能减少丧失听力及其他神经系统后遗症的发生率。神经系统后遗症的发生率。bb.并发症的处理：并发症的处理：bb）硬膜下积液：穿刺放液，必要时手术）硬膜下积液：穿刺放液，必要时手术bb）脑室管膜炎：侧脑室引流，并注入药物）脑室管膜炎：侧脑室引流，并注入药物bb）脑性低钠血症：适当限液、补钠盐。）脑性低钠血症：适当限液、补钠盐。b十一、预后：十一、预后：bb以下情况患儿病情较重，可能影响预后。以下情况患儿病情较重，可能影响预后。bb.年龄小、体质差、免疫功
24、能低下。年龄小、体质差、免疫功能低下。bb.抗生素治疗较迟，病程中反复出现惊厥，抗生素治疗较迟，病程中反复出现惊厥，意识障碍较严重。意识障碍较严重。bb.脑脊液为脓性，常规示持续偏低，脑脊液为脓性，常规示持续偏低，bb含量一直较高。含量一直较高。bb.抗生素应用后体温不退，体征改善不显抗生素应用后体温不退，体征改善不显提示病原菌毒力强或对抗生素耐药。提示病原菌毒力强或对抗生素耐药。b十二、出院医嘱：十二、出院医嘱：bb.如在足疗程停药，无病情反复，脑脊液如在足疗程停药，无病情反复，脑脊液bb正常，可不带药。正常，可不带药。bb.注意一般营养支持，避免感染。注意一般营养支持，避免感染。bb.有神经系统后遗症者，如肢体瘫痪、有神经系统后遗症者，如肢体瘫痪、bb智力障碍、癫痫等，应予以相应药物治疗智力障碍、癫痫等，应予以相应药物治疗bb和功能康复。和功能康复。预防用药预防用药1。流感嗜血杆菌：患儿出院前应服利福平20mg/kgd，4天；家中若有4岁的小儿接触者,全家人均应同样服用.2.脑膜炎双球菌患儿的全部接触者,均应服利福平20mg/kgd，或磺胺类药物2天.3.被动免疫预防:疫苗。再见再见