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1、Philips Forum1脓毒症的监护与治疗原则脓毒症的监护与治疗原则Philips Forum2 概概 述述 严重创伤、休克、感染、缺血、大手术严重创伤、休克、感染、缺血、大手术 感感 染染 SIRSSIRS脓毒症脓毒症MODSSEVERE SEPSIS低血压低血压SEPTIC SHOCKPhilips Forum3概概 述述危重病患者病情危重、危重病患者病情危重、复杂，有更强救治时复杂，有更强救治时间性和不确定性。间性和不确定性。监护概念应更强调和监护概念应更强调和具备综合性。具备综合性。Philips Forum4概概 述述器官功能器官功能组织代谢组织代谢病原微生物病原微生物营养状态营
2、养状态综合监护综合监护成为成为临床医生新的应用临床医生新的应用理念。理念。Philips Forum5（二）内脏血液循环监测（二）内脏血液循环监测1.1.尿尿 量量 间接估价内脏血流灌注水平，间接估价内脏血流灌注水平，30ml/hr15Z015和为标准，发现两者的相关系数为：。和为标准，发现两者的相关系数为：。Philips Forum9液体液体液体液体复苏复苏复苏复苏低灌注低灌注低氧血症低氧血症炎症因子炎症因子激活释放激活释放低血容量低血容量/休克休克脓毒症脓毒症,MODS液体复苏液体复苏Philips Forum10 早期液体复苏的目的是迅速恢复有效早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和
3、维持血压正常水平，保证器官司血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。和组织的灌注。各器官的不同复苏需要，如脑、内脏各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能续的时间过长，虽有可能“成功地成功地”复苏，复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。死继发性脓毒症。Philips Forum11 一、初始复苏一、初始复苏对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始血压或乳酸酸中毒），一经诊
4、断应立即开始复苏。复苏。血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。但已有低灌注的患者。Philips Forum12 最初最初6h6h，复苏指标：，复苏指标：（1 1）中心静脉压中心静脉压8 812mmHg12mmHg（2 2）平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg，尿量，尿量 （3 3）中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度 70%70%。（4 4）红细胞压积达红细胞压积达30%30%以上以上Philips Forum13晶体液与胶体液复苏晶体液与胶体液复苏 危重病患者液体复苏中使用晶体危重病患者液体复苏中使用
5、晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论。果，最为理想的复苏液尚无定论。Philips Forum14 SAFESAFE研究入选研究入选70007000例危重患者，随机分例危重患者，随机分为白蛋白组为白蛋白组34993499例，生理盐水组例，生理盐水组35013501例。例。研究结果表明，研究结果表明，ICUICU危重患者使用危重患者使用4%4%白白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、械通气时间、肾脏替
6、代治疗时间、ICUICU留置留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。出现器官衰竭比例也相似。Philips Forum15白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为组较生理盐水组输液量少，比例为1 1：，两：，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。差异。也有异议，也有异议，SAFESAFE的结论并未能含盖创伤和颅的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体
7、液。仍应是补晶体液。Philips Forum16高渗液体复苏高渗液体复苏 7.5%7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能更好地储存血管内容量。更好地储存血管内容量。高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活率。率。Philips Forum17“组液复苏组液复苏”的观点的观点在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗
8、在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿剂以加强心肾功能的支持。剂以加强心肾功能的支持。同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生与病死率。与病死率。Philips Forum18 二、抗感染治疗二、抗感染治疗抗感染治疗前细菌培养极为重要抗感染治疗前细菌培养极为重要至少应有两个血培养，一个取自皮下至少应有两个血培养，一个取自皮下血管，另一
9、个取自血管内通路装置血管，另一个取自血管内通路装置其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养Philips Forum19最初选择足够广谱、能覆盖所有可能病最初选择足够广谱、能覆盖所有可能病原菌的抗生素原菌的抗生素限制抗生素的使用以减少二重感染和细限制抗生素的使用以减少二重感染和细菌耐药产生非常重要菌耐药产生非常重要对严重脓毒症和感染性休克针对明确病对严重脓毒症和感染性休克针对明确病原菌的敏感药物选择原菌的敏感药物选择 Philips Forum20三、正性肌力药的应用三、正性肌力药的应用增加心脏指数增加心脏
10、指数(CI)(CI)，两个大的试验（包括严，两个大的试验（包括严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常值所带来的益处。供超过正常值所带来的益处。复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流依赖性组织缺氧。（依赖性组织缺氧。（A A类）类）Philips Forum21小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率
11、、还是相继预后（存活率、ICUICU留治时间、住留治时间、住院时间、心律失常）均无不同。院时间、心律失常）均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾功能的治疗。（功能的治疗。（B B类）类）Philips Forum22去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时低血压的首选药物。低血压的首选药物。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效。压方面较多巴胺更有效。多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引起心动过速并致心律失常。（起
12、心动过速并致心律失常。（D类）类）Philips Forum23四、激素的应用四、激素的应用严重脓毒症或感染性休克，不应使用严重脓毒症或感染性休克，不应使用300mg/d300mg/d以上的皮质激素。以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论：为治疗感染性休克或严分析的结论：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的（效或有害的（A A类）类）Philips Forum24感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激压药才
13、能维持血压时，推荐静脉内给皮质激素，给氢化可的松素，给氢化可的松200200300mg/d300mg/d，共，共7 d7 d。一个多中心，随机、对照研究（一个多中心，随机、对照研究（RCTRCT）显示，）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不足（用足（用ACTHACTH后可的松增加后可的松增加9g/dl9g/dl）患者）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。休克的复苏率显著增加，死亡率下降。Philips Forum25五、机械通气五、机械通气 脓毒症引起脓毒症引起ALIALI或或ARDSARDS，当患者满足如下：，当患者满足如下：可唤醒可唤醒 不用
14、血管活性药而使血流动力学稳定不用血管活性药而使血流动力学稳定 无新的潜在危重状态无新的潜在危重状态 需要低通气量和呼气末压需要低通气量和呼气末压 面罩或鼻管即能供给所需的面罩或鼻管即能供给所需的FiOFiO2 2时，时，应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气。停止机械通气。Philips Forum26ALIALI和和ARDSARDS患者的机械通气患者的机械通气应避免高潮气量和高平台压。应在应避免高潮气量和高平台压。应在1 12h2h内将内将潮气量降到潮气量降到6ml/kg6ml/kg，维持吸气末平台压，维持吸气末平台压30cm 30cm H
15、H2 2O O为目标。为目标。大样本试验显示大样本试验显示,6ml/kg,6ml/kg潮气量（与潮气量（与12ml/kg12ml/kg潮气量对照）同时使平台压潮气量对照）同时使平台压30cmHO230cmHO2，结果，结果患者的总死亡率降低患者的总死亡率降低9%9%。Philips Forum27 六、深静脉血栓形成预防六、深静脉血栓形成预防严重脓毒症患者应接受严重脓毒症患者应接受小剂量肝素小剂量肝素或低分或低分子量肝素以预防深静脉血栓。对高危患者子量肝素以预防深静脉血栓。对高危患者则应用药物和机械相结合的治疗。则应用药物和机械相结合的治疗。七、应激性溃疡的预防七、应激性溃疡的预防应给所有严重
16、脓毒症患者以预防应激性溃应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗疡的治疗;H;H2 2受体抑制剂较硫糖铝更有效，受体抑制剂较硫糖铝更有效，大系列临床试验已肯定这种治疗对所有大系列临床试验已肯定这种治疗对所有ICUICU内患者的益处。内患者的益处。Philips Forum28 八、血液制品八、血液制品 红细胞输注红细胞输注 当当HbHb时开始输红细胞，使时开始输红细胞，使HbHb升至升至7 79g/dl9g/dl。严重脓毒症患者输红细胞可增加氧供，但并不增加严重脓毒症患者输红细胞可增加氧供，但并不增加氧耗。氧耗。7g/dL7g/dL作为输红细胞的阀值与最初作为输红细胞的阀值与最初6h6h复
17、苏期复苏期间有低中心静脉血氧饱和度患者的红细胞压积目标间有低中心静脉血氧饱和度患者的红细胞压积目标值为值为30%30%。红细胞生成素的应用红细胞生成素的应用 红细胞生成素不应作为严重脓毒症伴发贫血的红细胞生成素不应作为严重脓毒症伴发贫血的特异治疗，仅在肾衰所致红细胞生成抑制时使用。特异治疗，仅在肾衰所致红细胞生成抑制时使用。抗凝血酶抗凝血酶 不推荐抗凝血酶治疗严重脓毒症或感染性休克。不推荐抗凝血酶治疗严重脓毒症或感染性休克。Philips Forum29 九、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂九、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂需要镇静时，可每日间断或持续小剂量滴注镇静剂，需要镇静时，可每日间断或持续小剂量
18、滴注镇静剂，直至患者安静，但可清醒，则可以缩短机械通气时直至患者安静，但可清醒，则可以缩短机械通气时间和间和ICUICU内留治时间，并降低气管切开率。内留治时间，并降低气管切开率。十、肾替代治疗十、肾替代治疗在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的液体平衡处理手段。研究支持间断或持续肾替代治液体平衡处理手段。研究支持间断或持续肾替代治疗对危重患者急性肾衰是同样有效的，但间断血液疗对危重患者急性肾衰是同样有效的，但间断血液透析对血流动力学不稳定患者是难以耐受的。
19、透析对血流动力学不稳定患者是难以耐受的。Philips Forum30 十一、重组人活化蛋白十一、重组人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）高死亡危险（高死亡危险（APACHEAPACHE2525，脓毒症引起的休克、，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDSARDS。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPCrhAPC改改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。善了脓毒症所致
20、多器官功能衰竭患者的存活率。Philips Forum31 十二、血糖控制十二、血糖控制严重脓毒症患者应维持血糖严重脓毒症患者应维持血糖150mg/dL150mg/dL（）。（）。303060min60min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h4h监测一次。监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在以维持血糖在8080110mg/dL110mg/dL显著改善了存活率。显著改善了存活率。试验资料分析，当血糖维持在试验资料分析，当血糖维持在8080110mmHg110mmHg时，效果时，效果最好，血糖达到最好，血糖达到150mg/dL150mg/dL目标时也改善了临床后果目标时也改善了临床后果且可减少低血糖的危险。且可减少低血糖的危险。Philips Forum32谢谢 谢谢 Thank you for attention