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1、脑卒中脑卒中的康复治疗的康复治疗湘雅博爱康复医院神经康复中心谢仁明主任医师1脑卒中脑卒中的概念的概念脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括出血性出血性卒中卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）（脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性缺血性卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）作）2脑卒中患者的医疗问题早期：诊断急救主要在综合医院神经科解决。恢复期：二级预防功能康复这两个问题主要在康复专科医院解决。3脑卒中患者的主要障碍脑卒中患者的主要障碍运动障碍运动障碍（偏瘫及肌张力、不自偏瘫及肌张力、不自主主运动、协调运动异常及平衡功运动、协调运动异常
2、及平衡功能）能）言语语言障碍言语语言障碍（失语、构音、吞咽）（失语、构音、吞咽）感觉障碍感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）（普通感觉及特殊感觉）失用症和失认症失用症和失认症智力和精神障碍智力和精神障碍意识障碍意识障碍二便障碍二便障碍4卒中卒中会出现哪些并发症？会出现哪些并发症？肩肩-手综合手综合征征（发病后（发病后13个月，发生率个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率个月之内，发生率60-80%）关节挛缩关节挛缩骨质疏松骨质疏松深静脉血栓形成深静脉血栓形成直立性低血压直立性低血
3、压二便障碍二便障碍5卒中卒中患者的运动障碍患者的运动障碍*肌肉无力肌肉无力*肌肉痉挛肌肉痉挛*异常运动异常运动*步态异常步态异常*运动保持困难运动保持困难6典型的痉挛模式：上肢典型的痉挛模式：上肢7典型的痉挛模式：下肢典型的痉挛模式：下肢8脑卒中康复脑卒中康复为什么要开展脑卒中康复为什么要开展脑卒中康复脑卒中康复治疗目的脑卒中康复治疗目的脑卒中康复治疗对象脑卒中康复治疗对象脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则919971997年年,美国美国389389万脑卒万脑卒中生存中生存66个月中个月中48%48%有偏瘫，有偏瘫，22%22%不能行走，不能行走，24%-53%24%-53%生生活活完完全全
4、或或部部分分不能自理，不能自理，11%-68%11%-68%有抑郁症，有抑郁症，12%-18%12%-18%失语失语脑卒中致残率高脑卒中致残率高1/31/3有有明明显显的的残残疾疾,老老年患者居多年患者居多80-90%80-90%有运动障碍有运动障碍36-54%36-54%有感觉障碍有感觉障碍国内资料国内资料80%80%有有 不不 同同 程程 度度 残残 疾疾（19961996）10脑卒中康复治疗目的脑卒中康复治疗目的预防、早期发现、及时处理预防、早期发现、及时处理合并症及并发症合并症及并发症预防预防复发及其它与复发有关的疾病复发及其它与复发有关的疾病训练最大限度的训练最大限度的生活自理生活自
5、理促进病人和家庭的促进病人和家庭的社会适应性社会适应性鼓励与鼓励与社区一体化社区一体化（integrationintegration）提高病人的提高病人的生存质量生存质量（quality of lifequality of life）11康复治疗的方法包括哪些？康复治疗的方法包括哪些？现代康复现代康复手法手法电刺激治疗电刺激治疗训练指导训练指导药物药物传统康复传统康复中医中药（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）中医中药（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）针灸针灸推拿按摩导引推拿按摩导引其他其他12脑卒中康复治疗对象脑卒中康复治疗对象WHOWHO脑卒中专家论坛（脑卒中专家论坛（19801980）效果理想
6、效果理想：积极康复治疗：积极康复治疗病情病情稳定稳定有明显的有明显的功能障碍功能障碍 具备基本的学习和掌握技巧的具备基本的学习和掌握技巧的能力能力效果不理想效果不理想：维持性康复治疗：维持性康复治疗严重认知缺陷严重认知缺陷不能学习和掌握新知识不能学习和掌握新知识即使给予最大的帮助也不能耐受治疗即使给予最大的帮助也不能耐受治疗13适应征：适应征：病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；和得到控制；有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大
7、小便控制障碍、认知功能障碍或吞障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；咽障碍等；有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；从事康复活动；预计可以达到康复治疗的目的。预计可以达到康复治疗的目的。14禁忌征禁忌征病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症压过高
8、、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；状仍在进行发展中等；伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等）伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；，糖尿病酮症、急性心肌梗死等；存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。病等。15中止训练的情况中止训练的情况1 1、心率在、心率在150150以上，或比安静时增加以上，或比安静时增加5%5%以上以上2 2、心率在、心率在5050次次/分以下分以下3 3、
9、收缩压上升、收缩压上升40mmHg40mmHg或舒张压在或舒张压在20mmHg20mmHg以上以上4 4、舒张压下降、舒张压下降20mmHg20mmHg以下以下5 5、期外收缩频发（每分钟、期外收缩频发（每分钟1010次）次）6 6、意识障碍及偏瘫加重、意识障碍及偏瘫加重7 7、出现眩晕、恶心、头痛症状、出现眩晕、恶心、头痛症状8、出、出现现呼吸困呼吸困难难及心及心绞绞痛痛16脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则早期开始早期开始病情稳定病情稳定急性期开始急性期开始介入介入ICUICU循序渐进循序渐进运动功能运动功能 日常生活活动（日常生活活动（ADLADL）生活质量生活质量强化训练强化训练治疗
10、处方治疗处方时间时间剂量剂量17脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则主动参与主动参与病人及其家属病人及其家属各部门协作各部门协作临床科室与康复科临床科室与康复科医生、治疗师、护士医生、治疗师、护士持之以恒持之以恒急性期：发病急性期：发病1 1个月内个月内恢复期：发病后恢复期：发病后2 2年内年内后遗症期：后遗症期：2 2年以后年以后18康复小组成员康复小组成员n心理医师心理医师n康复治疗师（康复治疗师（OT）n康复医师康复医师n物理治疗师（物理治疗师（PT）n作业治疗师（作业治疗师（ST）n言语治疗师言语治疗师n康复护士康复护士n康复工程人员及社会工作者康复工程人员及社会工作者19 上下楼梯训
11、练上下楼梯训练 平地行走训练平地行走训练 ADL ADL训练训练(以以IADLIADL为主）为主）站立平衡训练站立平衡训练(静态静态/动态动态,原地步行）原地步行）坐坐-起训练起训练（坐位平衡（坐位平衡,站起站起-坐下）坐下）认知功能训练认知功能训练 床床-椅转移训练椅转移训练 ADL ADL训练训练(BADL(BADL为主）为主）床上坐起及床边坐位训练床上坐起及床边坐位训练(静态静态/动态）动态）床上运动床上运动(良姿位良姿位,主动主动/被动）被动）脑卒中康复治疗程序示意图脑卒中康复治疗程序示意图注：注：BADLBADL：基本日常生活活动基本日常生活活动 LIADL LIADL：复杂日常生活
12、活动：复杂日常生活活动20运动疗法运动疗法体位治疗体位治疗肢体功能训练肢体功能训练神经发育疗法神经发育疗法平衡功能训练平衡功能训练步行训练步行训练21翻身训练翻身训练向患侧翻身向患侧翻身错误方式错误方式22体位治疗（床边）体位治疗（床边）良姿位良姿位(positioning)抗痉挛位抗痉挛位仰卧位仰卧位上肢伸展位上肢伸展位下肢屈曲位下肢屈曲位侧卧位侧卧位健侧健侧患侧患侧23体位治疗（床边）体位治疗（床边）半卧位半卧位床头柜及食物放在患侧床头柜及食物放在患侧24体位治疗：从患侧接近患者体位治疗：从患侧接近患者25体位治疗：坐位体位治疗：坐位坐在椅子上坐在椅子上/轮椅上轮椅上26肢体功能训练肢体功
13、能训练桥式运动桥式运动双桥单桥双桥单桥肢体活动肢体活动被动被动主动助力主动助力主动主动27运动训练常用的一些器械-康复机器人28电动跑台（可减重训练）29脊柱训练系统30等速肌力测试训练仪31作业治疗改善手功能功能指向性专项训练32可升降的整体橱柜33决定脑血管病预后的因素决定脑血管病预后的因素内在因素内在因素外在因素外在因素1、脑损伤程度脑损伤程度病病变变性性质质（出出血血、梗梗塞塞）病变部位病变部位病变大小病变大小病情进展逐势病情进展逐势2 2、患者个体因素、患者个体因素 年龄年龄生活史：烟、酒嗜好生活史：烟、酒嗜好营养状况营养状况脑脑血血管管病病史史，心心、肺肺、肾肾内科并发症内科并发症
14、1 1、治疗开始时间、治疗开始时间2 2、药物、手术、药物、手术3 3、护理、护理4 4、继发并发症、继发并发症5 5、家庭照顾、家庭照顾6 6、经济能力、经济能力7 7、康复开始时间、康复开始时间34影响康复预后不理想的因素影响康复预后不理想的因素123456789101112软瘫持续一个月以上软瘫持续一个月以上呈去脑强直或去皮质层强直呈去脑强直或去皮质层强直缄默症（缄默症（akinetic mutisnmakinetic mutisnm）和闭锁综合征和闭锁综合征（Locked in SyndroLocked in Syndro）长时间昏迷或植物状态长时间昏迷或植物状态长时间大小便失禁长时间
15、大小便失禁两侧性偏瘫两侧性偏瘫半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并抑郁、痴步抑郁、痴步精神症状精神症状深部障碍深部障碍小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹35脑血管疾病的恢复过程脑血管疾病的恢复过程 运动功能：三个月内最快，运动功能：三个月内最快，6个月内都有恢复。个月内都有恢复。言语、认知、家务及工作技能：言语、认知、家务及工作技能：2年内都还有进一步年内都还有进一步的恢复的可能。的恢复的可能。约有约有5%的患者会有持续性恢复。的患者会有持续性恢复。故应进行长期康复训练。故应进行长期康复训练。361.上肢功能
16、的恢复：上肢功能的恢复：若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，以后有可能实现实用手或辅助手的功能。以后有可能实现实用手或辅助手的功能。如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出现如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出现手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。372.下肢功能的恢复：下肢功能的恢复：一般认为，一般认为，95%的患者恢复到平台期的的患者恢复到平台期的时间为发病后时间为发病后4-11周。周。90%偏瘫者能站立。偏瘫者能站立。75%偏瘫者能行走。偏瘫者能行走。38言语吞咽功能障碍言语吞咽功能障碍失语症
17、、构音障碍失语症、构音障碍影响沟通能力影响沟通能力吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒息。息。以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治疗。疗。康复后果：康复后果：部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获功能。功能。一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽功能。功能。39认知功能障碍认知功能障碍40%以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能障碍。障
18、碍。注意力注意力记忆力记忆力理解力理解力判断力判断力定向力定向力自知力自知力认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者可通过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高可通过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高生活自理能力。生活自理能力。40心理、情绪障碍心理、情绪障碍否认否认震惊震惊焦虑焦虑抑郁甚至违拗、消极抑郁甚至违拗、消极接受接受应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配合程度，改善预后。合程度，改善预后。
19、41二便障碍二便障碍与脑卒中后损伤的部位有关与脑卒中后损伤的部位有关与卧床有关。与卧床有关。42二便障碍二便障碍便秘者：适当多进水、蔬菜、香蕉等。便秘者：适当多进水、蔬菜、香蕉等。大便失禁者，注意护理，流质饮食中减少脂大便失禁者，注意护理，流质饮食中减少脂肪含量，增加纤维素；直肠电刺激。肪含量，增加纤维素；直肠电刺激。尿失禁：应进行膀胱功能训练、直肠电刺激、尿失禁：应进行膀胱功能训练、直肠电刺激、针灸、骶神经节电刺激针灸、骶神经节电刺激尿潴留：少见，应及时导尿。并进行排尿训尿潴留：少见，应及时导尿。并进行排尿训练。练。43脑卒中后常见其他问题与并发症问题脑卒中后常见其他问题与并发症问题痉挛痉挛
20、疼痛（肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征）疼痛（肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征）疲劳疲劳睡眠障碍睡眠障碍以上问题均应进行相应的康复评定和处理。以上问题均应进行相应的康复评定和处理。44高压氧治疗高压氧治疗在半年内能改善脑组织缺血半暗带的供血，对于改善相应的脑功能有效。45高压氧舱46中风患者及家属怎样中风患者及家属怎样配合康复治疗？配合康复治疗？要充分认识到康复治疗的重要性要充分认识到康复治疗的重要性在康复医生的治疗及监护下，在康复医生的治疗及监护下，尽量早期尽量早期的进的进行康复治疗，若病情允许，行康复治疗，若病情允许，尽快进行尽快进行强化治强化治疗（每天疗（每天4-6小时的训练）。小时的训练）
21、。要学会转移、搬运病人的技巧要学会转移、搬运病人的技巧不能盲目追求不能盲目追求“能走能走”，而是要，而是要“走好走好”。给予患者充分的关爱，但不能给予患者充分的关爱，但不能“无微不至无微不至”定期门诊，综合治疗，定期门诊，综合治疗，预防再中风。47预防再中风低盐低脂饮食。按时服药：控制血糖、血脂、血压。运动训练，改善体质。定期门诊找医生就诊。48我院脑卒中康复治疗的特色与优势专业的康复团队：康复医师+临床医师+康复治疗师+湘雅医院神经内科教授查房。专业、齐全的康复治疗设备：一般康复设备+高压氧+全省唯一的康复机器人。专业的康复工程团队与设备：专业制做及选配各种偏瘫康复支具。49系统、综合的康复治疗安排治疗性康复：运动训练；言语吞咽治疗；认知心理治疗；声、光、电刺激；预防性康复：防止废用综合征；防止感染；防止深静脉血栓。中西医结合：中药+针灸。50全国一流的康复医学中心全国一流的康复医学中心向您招手向您招手51高压氧舱星级病房VIP病室会客中心53