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1、脑出血的分型、分期治疗保定市第二中心医院 Emergency department 2012-03-23病 因n脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成n血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少n血流动力：高血压、偏头痛n其他：药物、酒精、肿瘤病理基础n脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）n脑水肿、颅高压病理基础n脑脊液循环障碍n脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）临床征象
2、n全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征n局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害n内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变n轻重差别n血肿部位、大小n继发缺血、水肿、CSF循环障碍n全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能诊断n临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害n影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况nCT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿n1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失n血肿增大n体积增加50%以上，或2次相差 20ml血肿扩大 提示的因素n病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒
3、，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝依据脑受损征象，可分为nI级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；nII级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；nIII级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；nIV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；nV级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：基底节区出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血
4、；脑干出血基底节区nI：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑n(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）丘脑出血nI：血肿局限于丘脑；:血肿扩展至内囊；：血肿扩展至下丘脑或中脑n(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）治疗 目标、方向、原则目标：n减少清除血肿，恢复正常功能方向：n改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；n减轻病理生理损害：脑保护原则：n维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；n及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等基本疗法及实施步骤n内科治疗：血压调控，抗脑水
5、肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等n手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术基本疗法及实施步骤n病因：注意寻找病因及相应处理n康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 基本疗法及实施步骤n支持治疗（气道、营养、循环）n抗脑水肿，降低颅内压n高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术n脑保护基本疗法及实施步骤n血肿清除n开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大n穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进n脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次基本疗法及实施步骤n全身情况n
6、一般处理：安静、护理、营养、防治合并症n调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控n纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒脑出血分型治疗n手术适应证n血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据n原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。适应症确定的具体条件n观察治疗，同时做好手术准备n嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在n血肿量3060mln中线移位0.51cmn急症手术（具备其中2条）n浅昏迷或昏迷n双侧瞳孔不等大，光反应迟钝n血肿
7、60mln中线结构位移1cm不宜手术n深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直n肝、肾等脏器损害或消化道出血基底节区出血n内科疗法：血肿 30mL、脑干池正常n手术治疗血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术；n破入脑室，尚可加脑室引流丘脑出血n内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状n手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。脑叶出血n内科疗法:血肿30mLn手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术小脑出血n大多数须手术，除非症状轻，出血量
8、10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。脑干出血n大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。急性期（个月）n血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施n内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药n脱水疗法：脑水肿、颅内高压n手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍恢复期（26个月）n改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量n促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等n康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）后遗期（6个月）n继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗谢谢！