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1、预防防导管相关性血流感染管相关性血流感染 美国美国CDC2011CDC2011指南解指南解读读 IVA Marketing1导管相关性血流感染导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=-X 1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日
2、导管相关血流感染：美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个百万个百万个CVCCVC，4 4百万个百万个百万个百万个PICCPICC，5 5百万个百万个百万个百万个动动脉脉脉脉导导管，管，管，管，以及以及以及以及1 1亿亿8 8千万个外周千万个外周千万个外周千万个外周导导管在使用。管在使用。管在使用。管在使用。1,500,000中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉导导导导管日管日管日管日/年年年年 血流感染（血流感染（血流感染（血流感染（BSIBSI）发发发发生率生率生率生率：例次例次/1000导导管日管日 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国
3、不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字，但数字在下降，数字，但数字在下降，数字，但数字在下降，数字，但数字在下降，19901990年年年年代以来，估代以来，估代以来，估代以来，估计计每年有：每年有：每年有：每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total 粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%，归归因死亡率：因死亡率：因死亡率：因死亡率：1%-25%1%-25%（2%2%）住院日延住院日延住院日延住院日延长长：5-205-20
4、天天天天 每病例花每病例花每病例花每病例花费费8 8千千千千-5-5万美金万美金万美金万美金3美国美国联邦医邦医疗保保险与医与医疗救助服救助服务中心中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出日后出院的病人，如出现以下八以下八类情况，情况，CMS将不再支付将不再支付给医院相关医院相关费用用1.手手术留下异物留下异物2.空气栓塞空气栓塞3.配血不合配血不合4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.褥褥疮6.血管内血管内导管相关感染管相关感染7.手手术部位感染冠状部位感染冠状动
5、脉搭脉搭桥术后的后的纵隔炎隔炎8.医院内医院内获得的外得的外伤骨折，脱臼，骨折，脱臼，颅内内损伤，挤压伤，烧伤，其他外，其他外源性的影响源性的影响45造成造成CRBSICRBSI的的污污染源染源51）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；3)某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管；4)由于输入污染的液体导致CRBSI。教育、培教育、培训训和人和人员员配置配置1.教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类
6、)2.对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)3.仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。(IA类)4.确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关(IB类)20112011年美国年美国CDCCDC指南指南CRBSICRBSI预防中，加入防中，加入维护的的BundleBundle植入植入 bundles导管插入核管插入核查表表手手卫生生穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉最大屏障保最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮
7、肤维护 bundle擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15m）使用抗菌使用抗菌导管管含洗必泰的含洗必泰的贴膜膜抗菌抗菌剂封管封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉立即拔出不需要的中心静脉导管管7容易产生遗漏手掌手背2022/10/288手手卫生生手手卫生生可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）酒精类手消毒液是卫生保健的标准手手卫生生在进行置管和血管内导管护理时
8、应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能病人直接接触的可能手接触的程度和手接触的程度和频率率表面被体液或表面被体液或环境来源微生物境来源微生物污染的潜在可染的潜在可能（如能（如污渍、灰、灰尘和水）。和水）。11物表清物表清洁消毒消毒仪器器表面表面的屏障保的屏障保护在在进行病人行病人护理理时频繁地被
9、手套接触繁地被手套接触容易被体液容易被体液污染染难以清以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC12最大化无菌屏障最大化无菌屏障预防措施防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更换导丝时采用最大化无菌采用最大化无菌屏障屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾
10、相比较。MSB组具有较小的导管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及，P=0.06)。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。中心静脉中心静脉导管（管（CVCCVC）1.1.在在选择置管部位置管部位前，前，须权衡降低感染并衡降低感染并发症和增加症和增加机械机械损伤并并发症（如气胸、刺入症（如气胸、刺入锁骨下骨下动脉、脉、锁骨下骨下静脉裂静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管塞，置管错位）的位）的风险。（。（AA）2.2.对于成人，于成人，避免避免选择股静脉股静脉作作为
11、穿刺点。（穿刺点。（AA）2022/10/2814尽量使用尽量使用锁骨下静脉骨下静脉皮肤消毒皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的应用用 当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明
12、显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料部位可使用含洗必泰的海绵敷料。导导管管维护维护的的规规定定外周留置外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析及透析导管管不常规更换导管，有临床指证时更换动脉脉导管和管和压力力传感器感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导导管管维
13、护维护的的规规定定输注装置的更注装置的更换对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。19无无针输针输液接液接头头使用无针连接系统接入静脉输液管。使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）无针接头每72小时更换一次。为了降低感染率，无针接头的更换频率不应小于72小时
14、一次。正正压接接头增加增加CRBSI风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头21冲封管装置冲封管装置首首选单剂量小瓶及量小瓶及预充式冲洗器充式冲洗器进行行导管冲封管管冲封管降污染防止针刺伤高效率23抗菌抗菌药物封管、抗菌物封管、抗菌导管冲洗和管冲洗和导管封管管封管预防防 对于于长期置管患者，期置管患者，虽然最大程度地然最大程度地执行无行无菌操作技菌操作技术，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用史，可用预防防性抗菌性抗菌药物溶液封管。（物溶液封管。（）抗生素封管、抗菌抗生素封管、抗菌导导管冲洗和管冲洗和导导管封管管封管预
15、预防防对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。(II类)p研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者p抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶p尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。全身性全身性预预防防应应用抗生素用抗生素不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB类)CVC、PICC及血液透析及血液透析导导管的更管的更换换u禁
16、止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析导管或肺动脉导管。(IB类)u 禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。(II类)u对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。(IB类)u对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。(IB类)u如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。(IB类)u使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。(II类)确保确保预预防防CRBSI措施效果的提升措施效果的提升n通过将多种策略“捆绑”在一起，采用具有医院特色的或是以协作为基础的创新方式，从而改善以循证为基础的操作依从性。(IB类)n循证医学更好地转化为临床实践n多个不同角度采取措施，将几项策略捆绑在一起来提高循证医学指南的依从性“When we all work together,we all win together”降低导管相关性感染！势在必行！