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1、内分泌科护理查房 糖尿病并酮症酸中毒 并高渗昏迷泌尿系感染病史患者患者 高学英高学英 女女 42 42岁岁 于于2 2月月2121号号9 9点因点因“多尿烦渴，多尿烦渴，多饮一年余，神志不清三天急诊入院。入院后问多饮一年余，神志不清三天急诊入院。入院后问详细病史，大儿子代诉患者于去年详细病史，大儿子代诉患者于去年4 4月份无诱因出月份无诱因出现多尿，烦渴，多饮。未引起重视未诊治。现多尿，烦渴，多饮。未引起重视未诊治。4 4月月1515日先后因四肢疼痛，腰部胀痛先后在洪湖及同济日先后因四肢疼痛，腰部胀痛先后在洪湖及同济医院就诊，诊断不明，患者一直在自行服用抗风医院就诊，诊断不明，患者一直在自行服
2、用抗风湿药物（具体用药不详），一周前患者开始出现湿药物（具体用药不详），一周前患者开始出现精神差，乏力，纳差，恶心，呕吐。三天钱出现精神差，乏力，纳差，恶心，呕吐。三天钱出现间断神志不清，家属未送医院，今昏迷加重入院。间断神志不清，家属未送医院，今昏迷加重入院。病程中患者无抽搐，无吐白沫。病程中患者无抽搐，无吐白沫。入院查体T35.8 P106次/分 R24次/分 Bp测不出，神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射存在，全身皮肤弹性差，干枯，颜面部无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。HR106次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及。入院辅助检查及诊断1.测手指随机血
3、糖为:HI,抽血查血糖为正常参考值为之间，血二氧化碳结合力正常参考值为22-28之间，查尿酮体2+，尿糖4+，结合以上结果即可诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒。入院辅助检查及诊断2.患者为中年女性，既往无糖尿病史，现1）血糖高，2）血钠高正常参考值为135-148之间，3）血渗透压高为正常参考值为270-320之间，临床诊断以超过350即可确诊为高渗，因此终上所述即可诊断为2型糖尿病并高渗昏迷3.患者尿白细胞2+，高倍镜下可见72个白细胞，血常规白细胞正常参考值为4-10，因此诊断为泌尿系感染 住院经过患者于患者于2 2月月2121号号9AM9AM昏迷入院后，经过快速，大量昏迷入院后，经过快速，大
4、量补液，抗休克，扩管，升压，降血糖，抗感染治补液，抗休克，扩管，升压，降血糖，抗感染治疗后于疗后于9 9：30AM30AM意识清楚之后根据患者的病情，意识清楚之后根据患者的病情，給予相应的治疗和处理，患者在入院后即給予相应的治疗和处理，患者在入院后即2121号晚号晚上上6 6点体温开始逐渐升高，最高达点体温开始逐渐升高，最高达38.638.6，根据医，根据医嘱给与补液，抗感染，头部冷敷后，体温逐渐恢嘱给与补液，抗感染，头部冷敷后，体温逐渐恢复于复于2626好恢复正常，泌尿系感染得到控制。患者好恢复正常，泌尿系感染得到控制。患者血糖在经过健康教育和治疗后空腹血糖控制在血糖在经过健康教育和治疗后空
5、腹血糖控制在6-6-7mmoL/L7mmoL/L之间，餐后患者血糖在之间，餐后患者血糖在7-10mmoL/L7-10mmoL/L之之间。患者住院期间自身症状得到控制于间。患者住院期间自身症状得到控制于3 3月月1 1号好号好转出院。转出院。护理诊断/问题1.体液不足休克2.意识障碍3.发热4.舒适的改变恶心，呕吐5.自理缺陷6.营养失调低于机体需要护理诊断/问题7.7.活动无耐力活动无耐力8 8焦虑焦虑9.9.知识的缺乏知识的缺乏10.10.有皮肤完整受损的危险有皮肤完整受损的危险11.11.潜在并发症潜在并发症低血糖低血糖12.12.潜在并发症潜在并发症感染（呼吸道，皮肤，足部，口感染（呼吸
6、道，皮肤，足部，口腔感染腔感染 ）13.13.潜在并发症潜在并发症血栓栓塞血栓栓塞 体液不足休克 护理计划（一）相关因素：1）与大量脱水，血溶量不足有关 2)感染 3）饮食不当有关（二）预期目标：1）患者生命体征稳定 2）患者体液平衡 （三）护理措施1.立即将患者安置在急救病房。取去枕平卧位，头偏向一侧，清除呼吸道分泌物。同时遵医嘱给与氧气吸入，上心电监护仪。2.快速使用静脉留置针建立静脉通道，遵医嘱予以抗休克，补液，降糖，升压剂等药物快速静脉滴注，根据病情调整输液滴速.同时向患者家属讲解留置针的目的和注意事项。（三）护理措施3.遵医嘱使用升压药时，密切监测患者血压的变化，并根据血压情况调整输
7、液滴速。4.遵医嘱合理使用抗生素，消除诱因。5.严密观察患者意识和生命体征的变化。及时报告医生，并准确记录。6.观察患者皮肤弹性及温度，适当调高室内温度，注意保暖。7.准确记录24h出入水量。（四）评价 1.患者意识清楚.2.患者生命体征稳定.3.患者24h出入水量平衡.意识障碍 护理计划（一）相关因素：与感染，高血糖，饮食不当有关（二）预期目标：患者意识清楚 （三）护理措施1.1.将患者安置在急救病床后，取去枕平卧，头偏将患者安置在急救病床后，取去枕平卧，头偏向一侧，清理呼吸道，防止发生误吸。并使用床向一侧，清理呼吸道，防止发生误吸。并使用床档，防止发生坠床！档，防止发生坠床！2.2.遵医嘱
8、予以低流量氧气吸入，保持患者呼吸道遵医嘱予以低流量氧气吸入，保持患者呼吸道的通畅，改善大脑缺氧，每天更换给氧管和湿化的通畅，改善大脑缺氧，每天更换给氧管和湿化瓶。并向患者家属讲解氧疗的目的。瓶。并向患者家属讲解氧疗的目的。3.3.严密观察患者意识情况，勤监测并了解患者生严密观察患者意识情况，勤监测并了解患者生命体征的变化。及时报告医生，并记录。命体征的变化。及时报告医生，并记录。（三）护理措施4.遵医嘱上导尿管。严格执行无菌技术操作。同时每天更换引流袋，尿道口消毒。5.遵医嘱给与补液，扩溶，抗感染，降糖等对症支持治疗，消除诱因。（四）评价 1.患者意识清楚.2.生命体征稳定.3.原有的症状改善
9、。发热 护理计划（一）相关因素：与泌尿系感染，机体抵抗力下降有关.（二）预期目标：1）患者体温恢复正常。2)患者泌尿系感染得到控制 （三）护理措施1.严密观察患者体温的变化，每4-6h监测一次及时报告医生，并绘制在三测单上。2.向患者及家属讲解发热的原因，及现在所采取的治疗措施，使其配合。3.遵医嘱合理使用抗生素，消除诱因。采取物理降温时，注意观察降温的效果。4.遵医嘱上导尿管时，严格执行无菌技术操作。并每天更换引流袋，尿道口消毒。（三）护理措施5.发热时鼓励患者多饮水。退热出汗时，及时更换衣服，同时注意保暖。6.保持室内空气的流通，每天通风2次，每次15-30分钟，但避免直吹风。7.指导患者
10、注意多休息，进食高维生素，高膳食纤维，优质蛋白易消化的流质或半流质饮食 （四）评价 1.患者体温恢复正常。2.患者采取降温措施后体温好转。舒适的改变 护理计划（一）相关因素：与恶心，呕吐有关（二）预期目标：患者不舒适的感觉逐渐减轻 （三）护理措施1.为患者采取去枕，平卧位，有利于口腔的呕吐物排出。同时向患者和家属讲解相关的知识，以取得配合。2.患者呕吐后，立即给与漱口，保持口腔的清洁和舒适感。3.及时清理患者衣物和床单上的呕吐物，以减少对患者刺激感，诱发恶心，呕吐。（三）护理措施4.观察患者呕吐物的量，和性质，及时告诉医生，并记录。5.遵医嘱使用止吐药，观察用药效果。6.给患者创造安静舒适的环
11、境，保持室内空气的新鲜，避免环境的刺激。7.安慰患者，消除其紧张情绪，鼓励患者保持最佳心理状态。（四）评价 患者舒适感恢复良好 自理缺陷 护理计划（一）相关因素：1）与意识障碍 2）活动无耐力有关（二）预期目标：1）患者在卧床期间生活得到满足.2)患者在逐渐恢复原来的日常生活自理水平 （三）护理措施1.1.患者昏迷期间做好个人的卫生护理工作。患者昏迷期间做好个人的卫生护理工作。2.2.加强巡视病房，及时发现问题，及时解决。加强巡视病房，及时发现问题，及时解决。3.3.患者意识清楚后，协助患者取舒适的体位，同患者意识清楚后，协助患者取舒适的体位，同时协助患者漱口，进食以及个人的卫生等生活护时协助
12、患者漱口，进食以及个人的卫生等生活护理。理。4.4.将患者经常使用的生活用品放在床头易拿取的将患者经常使用的生活用品放在床头易拿取的地方，以减少患者寻找东西时的体力消耗。地方，以减少患者寻找东西时的体力消耗。5.5.将呼叫器放在患者手边，以便随时使用，听到将呼叫器放在患者手边，以便随时使用，听到铃响立即应答。铃响立即应答。（三）护理措施6.6.向患者和家属提供有关疾病治疗及预后的相关向患者和家属提供有关疾病治疗及预后的相关信息，强调正面效果，以增强患者自我照顾的能信息，强调正面效果，以增强患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明健康是需要不断的自我力和信心，并向患者说明健康是需要不断的自我努力和
13、运动才能很快的恢复，应适当的减少卧床努力和运动才能很快的恢复，应适当的减少卧床休息时间休息时间.7.7.在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分的在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分的自理活动和运动，活动中让患者有足够的时间，自理活动和运动，活动中让患者有足够的时间，缓慢进行或提供多次短暂的休息时间，或者給予缓慢进行或提供多次短暂的休息时间，或者給予较多的协助，以避免患者过劳。同时又增加患者较多的协助，以避免患者过劳。同时又增加患者的自我价值的自我价值 （四）评价 患者的自理能力增加.营养失调 护理计划（一）相关因素：1）大量脱水 2）摄入不足 3)恶心，呕吐，食欲减退 4）糖、蛋白质、脂肪代
14、谢紊乱有关（二）预期目标：患者每日摄入量与机体需要量保持平衡 （三）护理措施1.机体需要量不足时指导患者增加卧床休息时间，以减少机体消耗量。2.遵医嘱静脉給予补充能量及止吐药物。3.患者出现恶心，呕吐时，及时清理干净。同时保持病室的空气流通，为患者提供一个舒适，安静的就餐环境。4.和患者家属为患者制定合理饮食，指导患者少食多餐，并提供足够的进餐时间。（四）评价 1.患者恢复以前进食量.2.患者恶心，呕吐症状好转 活动无耐力 护理计划（一）相关因素：1)长时间卧床 2）营养摄入减少 （二）预期目标：1）患者能进行交替活动和休息 2)患者活动耐力逐渐增加 （三）护理措施1.患者卧床休息时间，协助患
15、者翻身，按摩。鼓励患者在醒来的时候做些缓慢的四肢运动，或者协助患者做被动动作。2.在患者耐力范围内可协助患者适当做些运动如：坐在床上或者床旁椅上，开始坐起时，动作缓慢，预防体位性低血压，每次坐起时间由开始的20分钟，逐渐增加。（三）护理措施3.患者活动耐力逐渐开始增加后，可协助患者做些床边运动，运动前先做些准备工作如多穿衣服，注意保暖。移开板凳，防止跌倒损伤。运动中根据情况给予协助。4运动后观察患者的生命体征情况，并准确记录。5.向患者讲解营养的摄入对身体恢复的重要性。（四）评价 1.患者的活动能力逐渐恢复.2.患者在活动中需要帮助减少.3.患者活动时的呼吸，脉搏无异常 焦虑 护理计划（一）相
16、关因素：1）环境的陌生 2）监护仪的使用 3）对预后生活发生发生的改变（二）预期目标：1）患者能说出焦虑的心理感受 2)适应环境 3)情绪稳定，积极配合治疗 （三）护理措施1.患者意识清醒后，立即向患者介绍周围的环境，及主治医生和管床护士，消除其陌生感。2.耐心向患者讲解有关疾病的知识，以及现在在所采取的治疗和各种监护仪使用的目的，注意事项。使其积极配合。3.帮助患者结识病友，建立良好的病患关系。4.在进行各种诊疗和护理时动作轻，柔，稳。使其感到安全和放心。（三）护理措施5.5.耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常
17、生活、前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作工作 6 6建立良好的护患关系与患者家属一起多关心，安建立良好的护患关系与患者家属一起多关心，安慰，体贴，患者。慰，体贴，患者。7 7经常巡视病房，多与患者沟通，耐心听取患者的经常巡视病房，多与患者沟通，耐心听取患者的倾诉和提问，了解其心理想法。給予耐心的解释，倾诉和提问，了解其心理想法。給予耐心的解释，帮助患者树立战胜疾病的信心。帮助患者树立战胜疾病的信心。8 8指导患者采用放松疗法：如缓慢深呼吸，放松全指导患者采用放松疗法：如缓慢深呼吸，放松全身肌肉，或听轻音乐。身肌肉，或听轻音乐。（四）评价 1.患者焦虑程度减轻.2.患者可以正确的诉说
18、采取减轻焦虑的方法.知识的缺乏 护理计划（一）相关因素：1）新确诊的疾病 2）对此疾病知识的不了解 3）缺乏信息的来源（二）预期目标：患者能了解疾病的诊断，治疗和预后的健康宣教 （三）护理措施1.耐心向患者和家属讲解有关疾病的知识，治疗，临床表现和诱发因素，使其了解。2.向患者讲解胰岛素治疗的目的，种类注射部位以及作用的时间.并指导患者三餐前及睡前应注射胰岛素。3.向患者和家属讲解血糖监测的目的，时间，以及每个时间段所监测的意义和注意事项。（三）护理措施4.告知患者应进食低糖，低脂，低热量，优质蛋白，高膳食纤维，高维生素饮食，同时讲解饮食的目的及其重要性。5.指导患者运动的方法及种类。并教会病
19、人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等 6.指导患者保持乐观的心态，避免情绪的紧张和情绪的抑郁。7.向患者做预后健康宣教的指导。（四）评价 1.患者对疾病知识以基本了解.2.患者能讲述饮食的要求.3.患者能诉说自我监测血糖的重要性.4.患者以了解预后的健康指导.有皮肤完整受损的危险 护理计划（一）相关因素：1）长期卧床，局部受压 2）营养摄入减少 3）机体抵抗力下降（二）预期目标：患者住院期间全身皮肤完好无损 （三）护理措施1.卧床时，每2h协助患者翻身1次，按摩局部骨隆突出处，并注意翻身时避免推，拉拖的动作，以免皮肤损伤。2.保持床单位的整齐，清洁，干燥，无碎屑。出汗多的时候，及
20、时抹干，更换干净的衣物。3.每天早晚用温水擦浴，按摩，促进血液循环，保持皮肤的清洁。（三）护理措施4.指导患者合理饮食，改善营养不良的状态，增强抵抗力。5.协助患者剪指甲，告知患者，皮肤瘙痒时，不能硬抓皮肤，以免抓破皮肤，引起感染，可用温水擦浴，缓解瘙痒症状。（四）评价 1.患者皮肤受压部位无受损的情况发生。2.患者皮肤清洁程度良好。潜在并发症低血糖 护理计划（一）相关因素：1）小剂量持续胰岛素使用 2）不合理饮食（二）预期目标：患者住院期间无低血糖发生 （三）护理措施1.向患者及家属讲解低血糖发生的原因，及其临床表现。2.告知患者及家属预防低血糖的重要性。3.按时监测血糖，了解血糖的情况，观
21、察血糖的波动，预防低血糖的发生。4.告知患者低血糖发生后的处理措施，指导患者随身准备升糖的食物如饼干，糖果等。（四）评价 1.患者对低血糖以了解.2.患者住院期间无低血糖的发生潜在并发症感染（呼吸道，皮肤，口腔，足部感染）护理计划（一）相关因素：1）机体抵抗力下降 2）泌尿系感染 3）饮食不规律 4）高血糖有利于某些细菌生长（二）预期目标：1）患者住院期间无上呼吸道，口腔感染的症状和特征 2）患者了解预防并发症的措施 （三）护理措施1.1.向患者及家属讲解并发症发生的原因，预防措向患者及家属讲解并发症发生的原因，预防措施及其重要性。并使其理解，积极配合治疗。施及其重要性。并使其理解，积极配合治
22、疗。2.2.保持病房空气的新鲜，流通。保持病房空气的新鲜，流通。3.3.遵医嘱合理使用抗生素，预防诱因。遵医嘱合理使用抗生素，预防诱因。4.4.指导患者活动时注意保暖，防止呼吸道感染。指导患者活动时注意保暖，防止呼吸道感染。5.5.指导病人皮肤保健指导病人皮肤保健 ，经常用中性肥皂和温开水，经常用中性肥皂和温开水洗澡洗澡 ，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害 （三）护理措施6.6.为患者执行治疗时，严格遵守无菌技术操作原为患者执行治疗时，严格遵守无菌技术操作原则。则。7.7.指导患者合理饮食，适当体育锻炼，加强机体指导患者合理饮食，适当体育锻炼，加强机体抵抗力。抵抗力。
23、8.8.协助患者做好口腔护理，保持口腔的清洁和舒协助患者做好口腔护理，保持口腔的清洁和舒适。适。9.9.指导患者足部保健指导患者足部保健 ，每日以温水洗脚，不宜泡，每日以温水洗脚，不宜泡得太久，抹干后穿清洁、干燥、无补丁或破洞的得太久，抹干后穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。袜子，鞋袜宽松适宜。（三）护理措施10.按时监测患者的体温变化，了解其变化的原因。11.定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面 （四）评价 1.患者早期无感染症状发生.2.患者体温以恢复正常.潜在并发症血栓栓塞 护理计划（一）相关因素：与高血糖，大量脱水有关（二）预期目标：患者住院期间无血栓栓塞发生 （三）护理措施1.向患者讲解脑血栓发生的原因，及其预防措施，使其配合治疗。2.患者在卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励患者下床活动，以促进静脉回流。3.密切患者观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况.（三）护理措施4.遵医嘱给予活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少血栓形成的药物。5.观察患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现.6.按时监测血糖，了解和观察血糖的情况，及时报告医生并记录。（四）评价 1.患者早期无脑血栓形成的表现.2.患者对脑血栓知识基本了解.