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1、青光眼的诊断与治疗青光眼的诊断与治疗复旦大学附属中山医院老年科复旦大学附属中山医院老年科沈继平沈继平 流行病学流行病学 青光眼是我国的常见致盲眼病。人群中的发病率约为021164。2022/10/282青光眼的概念 当眼球内的压力（眼压）超越了眼球内部组织，特别是视神经所能承受的限度，引起视神经萎缩视神经萎缩和视野缺损视野缺损时，称为青光眼（glaucoma）。2022/10/283 眼压眼压 眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。kPa（11-21mmHg）双眼差kPa（5mmHg）24小时波动kPa（8mmHg）正常眼压青光眼正常眼压青光眼 眼压在正常范围，却发生了典型青光眼视神经萎 缩和
2、视野缺损。确认正常眼压及病理眼压，对青光眼的诊断和治疗都有一定意义。2022/10/284l房水循环房水循环1 房水自睫状突生成后 后房 前房 前房角的小梁网 Schlemm管 巩膜内的集合管 睫状前静脉。2 少量房水通过虹膜或脉络膜上腔吸收。2022/10/285影响眼压的因素影响眼压的因素l 睫状突生成房水的速率，房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压。l三者的平衡状态破坏，房水不能顺利流通，眼压即可升高。l青光眼的治疗也是要恢复这种平衡，降低眼压，保存正常视功能。2022/10/286l分类分类l 急性闭角Gl 虹膜膨隆型G l 闭角型G 慢性闭角Gl 虹膜高褶型Gl1、原发性G 慢性单
3、纯性Gl 开角型Gl 正常眼压Gl2、继发性Gl 婴幼儿型Gl3、先天性G 青少年型Gl 先天性G伴其他先天异常2022/10/287病因l2.诱因 阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物l1.局部解剖因素 眼轴较短、角膜较小、前房浅、房角狭窄，而且晶状体较厚，位置相对靠前，使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时的阻力增加，后房压力相对高于前房，推挤虹膜向前膨隆，前房更浅，房角更窄。这就是闭角型青光眼的瞳孔阻滞机制。一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即告关闭，眼压急剧升高，引起急性发作。2022/10/288 临床表现及分期临床表现及分期l在急性发作前无自觉症
4、状，但前房浅，虹膜膨隆，房角狭窄等表现一定诱因条件下，如暗室域歇后眼压明显升高者诊断为急性闭角型青光眼临床前期。l闭角型青光眼是双侧性眼病。2022/10/2892.先兆期先兆期 一过性或反复多次的小发作（1）症状：多出现在傍晚时分，突感雾视、虹视，可能有患侧额部疼痛，或伴同侧鼻根部酸胀。上述症状历时短暂，休息后自行缓解或消失。2022/10/2810（2）体征：lA)kPa （40mmHg）以上lB)眼局部轻充血或不充血lC)角膜上皮水肿呈轻度雾状，水肿之角膜具有色散效应，是产生虹视的原因。lD)前房极浅lE)但房水无混浊lF)房角大范围关闭lG)瞳孔稍扩大，光反射迟钝但不消失。l小发作缓解
5、后，除具有特征性浅前房外，大多不留永久性组织损害。2022/10/28113.急性发作期急性发作期 症状：剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，常降到指数或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状。2022/10/2812急性闭角型青光眼，眼部充血，角膜雾状急性闭角型青光眼，眼部充血，角膜雾状混浊，瞳孔固定、散大混浊，瞳孔固定、散大2022/10/2813体征：l眼睑水肿l 混合性充血或伴球结膜水肿l 角膜上皮水肿，裂隙灯下上皮呈小水珠状l Kp(+)色素细点状l 前房极浅，周边部前房几乎完全消失。如虹膜有严重缺血坏死，房水可有混浊，甚至出现絮状渗出物。l房角完全关闭，色素沉着 l瞳孔中等散大，常
6、呈竖椭圆形，光反射消失，有时可见局限性后粘连。2022/10/2814晶状体前囊下小片状白色混浊为青光眼斑 眼底多看不清，如能看到眼底，则可见视网膜动脉搏动 kPa （50mmHg）以上。l缓解后，症状减轻或消失，视力好转，眼前段常留下永久性组织损伤，如角膜后色素沉着、怔膜节段性萎缩、色素脱失，局限性后粘连等，瞳孔无法恢复正常形态和大小，青光眼斑。房角有广泛性粘连。可证实有过急性大发作。2022/10/28154.间歇期间歇期诊断标准：有明确小发作后史房角开放或大部开放不用药或单用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平。从理论上讲，急性大发作经过积极治疗后，也可进入间歇期，但实际上由于房角广泛粘连，这
7、种可能性很小。2022/10/28165.慢性期慢性期 急性大发作或反复小发作后，房角已有广泛粘连（通常180。），小梁功能已遭受严重损害者，属慢性期。即使眼压暂时不高，症状缓解，也不可误认为间歇期。2022/10/28176.绝对期绝对期l指高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例。l偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。2022/10/2818 急性闭角型青光眼的发展过程：l 急性大发作 间歇期 慢性期 绝对期l临床前期 发作期 （周边虹膜切除，（周边虹膜切除，先兆期小发作 缩瞳治疗）（对症治疗）缩瞳治疗）（药物）l （滤过性手术）l 2022
8、/10/2819鉴别诊断l 急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼 急性虹膜炎急性虹膜炎 急性结膜炎急性结膜炎症状 剧烈眼痛、头痛，轻度眼痛 异物感 恶心、呕吐 畏光、流泪 分泌物（+）视力 高度减退 不同程度减退 不变充血 混合性 睫状或混合性 结膜充血角膜 雾状水肿 透明Kp（+）透明 Kp（+）色素性 灰白色多见 瞳孔 散大、垂直椭圆形 缩小、不规则 正常前房 浅、房水轻度混浊 正常或浅、房水混浊 正常眼压 明显升高 多数正常 正常2022/10/2820 治治 疗疗原则：1.综合药物治疗缩小瞳孔，使房角开放；2.迅速控制眼压，减少组织损害。3.在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。2022
9、/10/2821l主要缩瞳剂为：12的毛果芸香碱（pilocarpine）。l先兆期小发作：每半小时滴眼一次，23次后一般即可达到缩小瞳孔、降低眼压的目的。l急性大发作：每隔5分钟滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分钟一次，共4次，以后改为每小时一次，如瞳孔括约肌未受损害，一般用药后34小时瞳孔就能明显缩小，可减量至一日4次。2022/10/28222.降低眼压降低眼压l （1）醋氮酞胺（diamox）：能抑制房水产生而降低眼压。一般首次剂量0 5g，以后每日23次，每次0 25g。l （2）-肾上腺能受体阻滞剂 常用0.5噻吗心安（tirnolol），每日滴药2次。其作用机理也是通过抑制房水生成降低眼压。l （3）高渗剂 常用50甘油和20甘露醇。2022/10/28233.辅助治疗辅助治疗l全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。l局部滴用皮质类固醇有利于减轻充血及虹膜炎症反应。2022/10/28244手术治疗手术治疗 l眼压恢复正常以后，施行手术治疗。l（1）周边虹膜切除术：目的在于沟通前后房，解除瞳孔阻滞，平衡前后房压力、减轻虹膜膨隆并加宽房角，防止虹膜周边部再与小梁网接触。l（2）滤过性手术：在小梁功能已遭永久性损害时使用，最常选用的术式是小梁切除术。2022/10/2825 谢谢！2022/10/2826