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1、第五章泌尿系统疾病病人的护理李李钦钦第四节肾病综合征病人的护理 学习目标学习重点：学习重点：肾病综合征病人身体状况；饮食护理及肾病综合征病人身体状况；饮食护理及用药护理。用药护理。学习难点：学习难点：肾病综合征的病因；免疫抑制剂和激素肾病综合征的病因；免疫抑制剂和激素的用药护理。的用药护理。疾病概要肾病综合征是以肾病综合征是以大量蛋白尿大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症低蛋白血症(血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L)、水肿水肿和和高脂血症高脂血症为基本特征的临床综合征，为基本特征的临床综合征，其中前两项为诊断的必备条件。其中前两项为诊断的必备条件。肾病综合征可分为原发性和继发性两大
2、肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。类。疾病概要原发性肾病综合征指原发于肾本身的肾原发性肾病综合征指原发于肾本身的肾小球疾病，包括急性肾炎、急进性肾炎、慢小球疾病，包括急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性炎症所致的肾损害。性炎症所致的肾损害。继发性肾病综合征是指继发于全身性或继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病及过敏性紫癜等。本节仅讨论原发性肾病病及过敏性紫癜等。本节仅讨论原发性肾病综合征。综合征。护理评估（一）健康史（一）健康史询问病人有无急性肾炎、
3、急进性肾炎及询问病人有无急性肾炎、急进性肾炎及慢性肾炎等病史；有无系统性红斑狼疮、糖慢性肾炎等病史；有无系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变、淋巴瘤及尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等病史；有无发热、咳嗽、咳多发性骨髓瘤等病史；有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染、尿路刺激征和劳累等诱因；痰、皮肤感染、尿路刺激征和劳累等诱因；有无家族史。有无家族史。护理评估（二）身体状况（二）身体状况1大量蛋白尿大量蛋白尿2低蛋白血症低蛋白血症主要是大量蛋白尿所致。主要是大量蛋白尿所致。3水肿水肿是肾病综合征最突出的体征。是肾病综合征最突出的体征。严重水肿病人可合并胸腔、腹腔和心包积液。
4、严重水肿病人可合并胸腔、腹腔和心包积液。4高脂血症高脂血症表现为高胆固醇血症和表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白增高。白及极低密度脂蛋白增高。护理评估5并发症并发症（1）感染：是肾病综合征常见的并发症，）感染：是肾病综合征常见的并发症，以呼吸道、泌尿道和皮肤感染最多见。以呼吸道、泌尿道和皮肤感染最多见。（2）血栓、栓塞：多数病人血液呈高凝）血栓、栓塞：多数病人血液呈高凝状态，病人可发生血栓和栓塞，以肾静脉血状态，病人可发生血栓和栓塞，以肾静脉血栓最多见。栓最多见。（3）急性肾衰竭。）急性肾衰竭。护理评估（三）心
5、理（三）心理-社会状况社会状况本病病程长、易复发、预后差，病人和本病病程长、易复发、预后差，病人和家属可出现焦虑和悲观情绪。家属可出现焦虑和悲观情绪。护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查1尿液检查尿液检查尿蛋白定性为尿蛋白定性为+，24小时尿蛋白定量超过，尿中可有红细胞小时尿蛋白定量超过，尿中可有红细胞和管型等。和管型等。2血液检查血液检查血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度血中胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白增高。脂蛋白增高。3肾功能检查肾功能检查肾衰竭时，血尿素氮和肾衰竭时，血尿素氮和血肌酐升高，内生肌酐清除率降低。血肌酐升高，内生肌酐清除
6、率降低。护理评估（五）治疗要点（五）治疗要点（五）治疗要点（五）治疗要点 治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治并发症。主要治疗方法是：治并发症。主要治疗方法是：治并发症。主要治疗方法是：治并发症。主要治疗方法是：抑制免疫与炎症反抑制免疫与炎症反抑制免疫与炎症反抑制免疫与炎症反应：常用药物有泼尼松、环磷酰胺和环孢素。应：常用药物有泼尼松、环磷酰胺和环孢素。应：常用药物有泼尼松、环磷酰胺和环孢素。应：常用药物有泼尼松、环磷酰胺和环孢素。利利利利尿：轻度水肿病人，口服氢氯噻嗪
7、，或加服氨苯蝶尿：轻度水肿病人，口服氢氯噻嗪，或加服氨苯蝶尿：轻度水肿病人，口服氢氯噻嗪，或加服氨苯蝶尿：轻度水肿病人，口服氢氯噻嗪，或加服氨苯蝶啶，或联合应用呋塞米和螺内酯。啶，或联合应用呋塞米和螺内酯。啶，或联合应用呋塞米和螺内酯。啶，或联合应用呋塞米和螺内酯。提高血浆胶体提高血浆胶体提高血浆胶体提高血浆胶体渗透压：静脉输入血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗渗透压：静脉输入血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗渗透压：静脉输入血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗渗透压：静脉输入血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗透压，加快吸收组织水分进入血液循环，随尿排出。透压，加快吸收组织水分进入血液循环，随尿排出。透压，加快吸收组织
8、水分进入血液循环，随尿排出。透压，加快吸收组织水分进入血液循环，随尿排出。减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管通托普利，扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管通托普利，扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管通托普利，扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管通透性等，减少蛋白尿。透性等，减少蛋白尿。透性等，减少蛋白尿。透性等，减少蛋白尿。护理诊断及合作性问题1体液过多体液过多与低蛋白血症致血浆胶体与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。渗
9、透压下降等有关。2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与大量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3潜在并发症：感染、急性肾衰竭、血潜在并发症：感染、急性肾衰竭、血栓、栓塞。栓、栓塞。护理目标病人水肿减轻或消失。病人水肿减轻或消失。食欲改善，进食量增加，营养食欲改善，进食量增加，营养状况逐步好转。状况逐步好转。护理措施（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察（三）用药护理（三）用药护理（四）心理护理（四）心理护理（五）健康指导（五）健康指导护理措施一般护理1休息与活动休息与活动凡有严重水肿明显、低蛋白血症者，需凡有严重水肿明显、低蛋白
10、血症者，需卧床休息。长期卧床或水肿严重病人，要经卧床休息。长期卧床或水肿严重病人，要经常变换体位，预防压疮；水肿消失和一般情常变换体位，预防压疮；水肿消失和一般情况好转时，可起床活动。病情好转后或激素况好转时，可起床活动。病情好转后或激素用量减少时，可适当锻炼，如户外散步、早用量减少时，可适当锻炼，如户外散步、早晨耐寒锻炼等，以不感到疲劳为宜。保持病晨耐寒锻炼等，以不感到疲劳为宜。保持病室内环境的清洁、室温的恒定，防止呼吸道室内环境的清洁、室温的恒定，防止呼吸道感染。感染。护理措施一般护理2口腔护理口腔护理每日早晚刷牙两次，预防口腔炎，刷牙每日早晚刷牙两次，预防口腔炎，刷牙时选用软毛刷，动作轻
11、柔，防止损伤牙龈及时选用软毛刷，动作轻柔，防止损伤牙龈及口腔黏膜。饭后用苏打水漱口，每日口腔黏膜。饭后用苏打水漱口，每日23次，次，预防霉菌感染。预防霉菌感染。护理措施一般护理3 3饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。供给足够的热量供给足够的热量供给足够的热量供给足
12、够的热量。脂肪脂肪脂肪脂肪：少进富含饱和脂肪酸：少进富含饱和脂肪酸：少进富含饱和脂肪酸：少进富含饱和脂肪酸食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富含可溶性纤维的食物。含可溶性纤维的食物。含可溶性纤维的食物。含可溶性纤维的食物。限制水、钠摄入限制水、钠摄入限制水、钠摄入限制水、钠摄入：低盐饮：低盐饮：低盐饮：低盐饮食；高度水肿且少尿时严格控制进水量；仅有下肢食；高度水肿且少尿时严格控制进水量；仅有下肢食；高度水肿且少尿时严格控制进水量；仅有下肢食；高度水肿且少尿
13、时严格控制进水量；仅有下肢水肿，尿量在水肿，尿量在水肿，尿量在水肿，尿量在1000ml/d1000ml/d左右，可不限制水摄入。左右，可不限制水摄入。左右，可不限制水摄入。左右，可不限制水摄入。补充各种维生素及微量元素补充各种维生素及微量元素补充各种维生素及微量元素补充各种维生素及微量元素。护理措施病情观察监测生命体征、体重、腹围及出入液量监测生命体征、体重、腹围及出入液量的变化，结合身体状况和辅助检查结果判断的变化，结合身体状况和辅助检查结果判断病情进展。病情进展。如是否合并感染；有无肾静脉、下肢静如是否合并感染；有无肾静脉、下肢静脉、冠状血管及脑血管血栓或栓塞；有无肾脉、冠状血管及脑血管血
14、栓或栓塞；有无肾衰竭。衰竭。护理措施用药护理1 1糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症、满月脸疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症、满月脸疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症、满月脸疏松、继发感染、类肾上腺皮质
15、功能亢进症、满月脸及向心性肥胖等不良反应。使用过程中应注意：及向心性肥胖等不良反应。使用过程中应注意：及向心性肥胖等不良反应。使用过程中应注意：及向心性肥胖等不良反应。使用过程中应注意：起起起起始用量要足：如泼尼松起始量为始用量要足：如泼尼松起始量为始用量要足：如泼尼松起始量为始用量要足：如泼尼松起始量为1mg/1mg/（kgdkgd）,共服共服共服共服8 81212周。周。周。周。撤减药要慢：足量治疗后每撤减药要慢：足量治疗后每撤减药要慢：足量治疗后每撤减药要慢：足量治疗后每1 12 2周减少周减少周减少周减少原用量的原用量的原用量的原用量的10%10%，减至，减至，减至，减至20mg/d2
16、0mg/d时易出现反跳，应维持时易出现反跳，应维持时易出现反跳，应维持时易出现反跳，应维持数周再减，减至数周再减，减至数周再减，减至数周再减，减至5 510mg/d10mg/d时，可改为隔日疗法，时，可改为隔日疗法，时，可改为隔日疗法，时，可改为隔日疗法，即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。维持维持维持维持用药要久：维持最小有效剂量用药要久：维持最小有效剂量用药要久：维持最小有效剂量用药要久：维持最小有效剂量1 1年或更长时间。年或更长时间。年或更长时间。年或更长时间。护
17、理措施用药护理2免疫抑制剂免疫抑制剂在使用环磷酰胺的过程中，可出现恶心、在使用环磷酰胺的过程中，可出现恶心、呕吐、白细胞计数减少、肝功能损害、脱发、呕吐、白细胞计数减少、肝功能损害、脱发、性腺抑制和出血性膀胱炎等不良反应，与糖性腺抑制和出血性膀胱炎等不良反应，与糖皮质激素联合应用可减轻或避免发生。长期皮质激素联合应用可减轻或避免发生。长期使用环孢素可出现肝肾毒性、多毛、牙龈增使用环孢素可出现肝肾毒性、多毛、牙龈增生、血压升高和高尿酸血症等。用药过程中生、血压升高和高尿酸血症等。用药过程中应定期进行血液、尿液、肝肾功能和血生化应定期进行血液、尿液、肝肾功能和血生化检查，注意监测血药浓度。检查，注
18、意监测血药浓度。护理措施用药护理3利尿剂利尿剂用药期间应严密监测生命体征，准确记用药期间应严密监测生命体征，准确记录录24h出入液量，定期复查电解质和血气分析出入液量，定期复查电解质和血气分析结果，发现问题及时报告医师处理。结果，发现问题及时报告医师处理。护理措施心理护理向病人说明治疗经过及康复后可进行正常向病人说明治疗经过及康复后可进行正常工作、生活和学习，使其对治疗及预后有一工作、生活和学习，使其对治疗及预后有一定了解，减轻悲观心理，树立战胜疾病的信定了解，减轻悲观心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。心，积极配合治疗与护理。护理措施健康指导1 1疾病知识指导疾病知识指导疾病知识指
19、导疾病知识指导 向病人讲解疾病发生的原因向病人讲解疾病发生的原因向病人讲解疾病发生的原因向病人讲解疾病发生的原因和诱因。指导病人注意个人卫生，保持室内空气清和诱因。指导病人注意个人卫生，保持室内空气清和诱因。指导病人注意个人卫生，保持室内空气清和诱因。指导病人注意个人卫生，保持室内空气清新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，必要时带口罩。教会病人自我监测水肿、尿蛋白和必要时带口罩。教会病人自我监测水肿、尿蛋白和必要时带口罩。教会病人自我监测水肿、尿蛋
20、白和必要时带口罩。教会病人自我监测水肿、尿蛋白和肾功能变化，定期随访。肾功能变化，定期随访。肾功能变化，定期随访。肾功能变化，定期随访。2 2生活指导生活指导生活指导生活指导 指导病人注意休息，并适度活动，指导病人注意休息，并适度活动，指导病人注意休息，并适度活动，指导病人注意休息，并适度活动，以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮以免发生肢体血栓等并发症。指导病人合理安排饮食。食。食。食。3 3用药指导用药指导用药指导用药指导 坚持遵医嘱服药，尤其使用激素坚持遵医嘱服药，尤其使用激素坚持遵医嘱服药，尤其使用激素坚持遵医嘱服药，尤其使用激素时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。护理评价病人水肿是否减轻或消失。病人水肿是否减轻或消失。食欲有无改善，进食量有无增加，食欲有无改善，进食量有无增加，营养状况有无好转。营养状况有无好转。