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1、“8.5”“8.5”车辆伤害事故分析车辆伤害事故分析 事事故故发发生生在在调调车车二二班班将将停停在在装装油油区区二二线线的的23节节重重车车牵牵出装油区，到达预定地点与调车场的出装油区，到达预定地点与调车场的26节空车对挂过程中。节空车对挂过程中。2010年年8月月5日日凌凌晨晨2:12分分左左右右，机机车车拉拉着着重重车车以以5Km/h（每每秒秒米米，非非常常缓缓慢慢）的的速速度度向向前前行行驶驶。按按照照预预先先分分工工，当当第第五五节节车车厢厢行行驶驶到到预预定定下下车车地地点点时时，范范爱爱军军从从右右侧侧下下车车北北行行20米米，向向班班长长周周海海涛涛等等人人发发出出车车地地距距
2、离离信信号号，待车辆驶过后向空车停靠处行走，准备下一步对挂工作。待车辆驶过后向空车停靠处行走，准备下一步对挂工作。一、事故经过一、事故经过 当当重重车车被被牵牵出出达达到到预预定定位位置置，连连接接员员王王晨晨按按照照计计划划完完成成自自己己的的任任务务后后，发发现现张张犇犇负负责责的的道道岔岔尚尚未未开开通通，于于是是走走向向该该道道岔岔并并大大声声询询问问张张犇犇，但但未未得得到到回回应应。随随后后王王晨晨动动手手扳扳通通了了该该道道岔，并发出推进的信号。岔，并发出推进的信号。一、事故经过一、事故经过 2：18分分左左右右，当当机机车车牵牵着着重重车车向向空空车车方方向向推推进进大大约约两
3、两节节车车厢厢时时，正正在在向向空空车车方方向向行行走走的的范范爱爱军军听听到到张张犇犇的的求求救救声声，他他立立即即循循声声跑跑过过去去，发发现现张张犇犇躺躺在在距距离离他他下下车车地地点点约约2米米多多的的钢钢轨轨旁旁，满满身身是是血血，急急忙忙用用对对讲讲机机报报告告班班长长周周海海涛涛，周周海海涛涛立立即即通通知知司司机机停车。停车。一、事故经过一、事故经过 周周海海涛涛等等人人到到达达出出事事地地点点后后，看看到到张张犇犇仰仰面面躺躺在在铁铁轨轨一一侧侧，右右上上臂臂和和右右腿腿下下肢肢被被车车轮轮完完全全轧轧断断。周周海海涛涛立立即即用用电电台台通通知知调调度度员员和和机机务务队队
4、值值班班队队长长。2：21-2：22期期间间，副副司司机机史史明明使使用用手手机机先先后后向向天天津津120、天天津津大大港港医医院院（63109379）和和油油田田总总医医院院（25921111）报报警请救。警请救。（链接动漫链接动漫）一、事故经过一、事故经过 大大约约2：40左左右右，大大港港油油田田职职工工总总医医院院救救护护车车赶赶到到，经经现现场场初初步步急急救救后后，载载着着伤伤员员3点点10分分左左右右抵抵达达总总医医院院抢抢救救室实施抢救，室实施抢救，3点点50分，抢救无效死亡。分，抢救无效死亡。一、事故经过一、事故经过 事故发生后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港事故发生
5、后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析事故原因。事故原因。二、原因分析二、原因分析 （一）（一）人的不安全行为是导致事故的直接原因人的不安全行为是导致事故的直接原因人的不安全行为是导致事故的直接原因人的不安全行为是导致事故的直接原因 根根据据地地方方事事故故调调查查组组认认为为，张张犇
6、犇生生前前患患有有低低血血糖糖，其其父父母母证证实实曾曾在在家家中中有有过过突突发发昏昏厥厥的的现现象象。调调查查组组对对当当事事人人尸尸体体进进行行查查验验，其其头头部部左左侧侧有有被被硬硬物物撞撞击击的的痕痕迹迹。分分析析当当事事人人在在第第十十一一节节车车厢厢下下车车过过程程中中，突突发发疾疾病病，头头脑脑昏昏厥厥，身身体体失失衡衡撞撞击击到到车车体体某某个个部部位位后后，坠坠落落到到车车轮轮下下遭遭到到车车辆辆伤害。伤害。二、原因分析二、原因分析 （二）现场物的不安全状态是事故的间接原因（二）现场物的不安全状态是事故的间接原因 经经对对现现场场罐罐车车防防护护装装置置、库库区区照照明明
7、条条件件、连连接接员员经经常常行行走走的的区区域域等等现现场场条条件件进进行行评评估估，认认为为现现场场物的不安全状态是导致事故的间接原因。物的不安全状态是导致事故的间接原因。二、原因分析二、原因分析 1 1、油油罐罐车车尾尾部部连连接接员员站站位位的的平平台台只只在在一一侧侧设设置置护护栏栏，另另一一侧侧没没有有护护栏栏，且且存存在在80Cm80Cm80Cm80Cm的的空空隙隙，足足以以使使人人由由此此跌跌落落到到车厢底部。车厢底部。二、原因分析二、原因分析 2、生生产产现现场场照照明明条条件件差差。机机务务队队调调车车现现场场没没有有安安装装专专用用照照明明设设施施，晚晚间间作作业业的的光
8、光源源一一是是靠靠远远处处煤煤场场的的一一座座照照明明塔塔提提供供，二二是是靠靠调调车车员员手手里里的的信信号号灯灯，现现场场照明不足增加了事故发生概率。照明不足增加了事故发生概率。二、原因分析二、原因分析 3、连连接接员员行行走走区区域域地地面面不不平平整整。调调车车现现场场铁铁路路两两侧侧地地面面大大部部分分明明显显低低于于道道床床高高度度，没没有有设设置置安安全全下下车车专专用用地地点点，存存在在调调车车作作业业人人员员滑滑倒倒的的危危害害因因素素，尤尤其其遇遇有有恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。二、原因分析二、原因分析下车行走下车行走区域不平区域
9、不平整整二、原因分析二、原因分析 管理缺陷管理缺陷 事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不足。足。二、原因分析二、原因分析 1 1、员工应急救护素质差、员工应急救护素质差 调查结果显示，从调查结果显示，从8 8月月5 5日日2 2点点1818分发现伤者到急救车分发现伤者到急救车2 2点点4040分分到达事发现场，虽然启动了应急响
10、应程序，值班队长、班长及全到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。二、原因分析二、原因分析二、原因分析二、原因分析 2 2、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力 一一是是现现场场照照明明不不足足。东东北北销销售售公公司司千千米米桥桥油油库库调调车车场场属属于于甲甲方方资资产产，由由转转运运库库在在调调车车作作业业时时使使
11、用用。在在面面积积为为3232平平方方千千米米的的作作业业区区域域内内，没没有有设设置置专专门门的的照照明明系系统统。对对此此，转转运运库库只只是是向向甲甲方方作作过过口口头头反反映映，问问题题一一直直未未得得到到解解决决也也没有采取进一步措施，一直在不良的照明条件下作业。没有采取进一步措施，一直在不良的照明条件下作业。二二是是连连接接员员下下车车地地点点不不平平整整。甲甲方方千千米米桥桥油油库库调调车车场场铁铁道道线线两两侧侧连连接接员员下下车车地地点点地地面面没没有有达达到到平平整整规规范范的的要要求求，存存在连接员下车时滑倒或者扭伤的风险。在连接员下车时滑倒或者扭伤的风险。二、原因分析二
12、、原因分析 3 3、铁路系统自动化水平低，本质安全程度差、铁路系统自动化水平低，本质安全程度差 依依据据铁铁路路技技术术管管理理规规程程规规定定，铁铁路路的的建建设设应应采采用用先先进进、成成熟熟、经经济济、适适用用、可可靠靠的的技技术术，实实现现技技术术设设备备标标准准化化、模模块块化化、信信息息化化，而而转转运运库库的的铁铁路路系系统统因因资资金问题一直没有升级改造，金问题一直没有升级改造，二、原因分析二、原因分析 存存在在工工艺艺落落后后、设设备备陈陈旧旧、管管理理手手段段落落后后等等不不足足，调调车车现现场场缺缺少少信信号号系系统统连连锁锁装装置置、视视频频监监视视系系统统、自自动动扳
13、扳道道系系统统等等，落落后后的的生生产产条条件制约了安全生产。件制约了安全生产。二、原因分析二、原因分析 4、特殊岗位员工管理存在缺陷、特殊岗位员工管理存在缺陷 经经调调查查分分析析，发发现现机机车车连连接接员员上上下下车车身身体体失失衡衡导导致致车车辆辆伤伤害害是是该该岗岗位位的的主主要要危危害害因因素素，连连接接员员身身体体素素质质是是有有效效落落实实风风险险控控制制措措施施的的基基本本条条件件。然然而而，当当事事人人张张犇犇身身患患禁禁忌忌症症，怕怕失失去去岗岗位位有有意意隐隐瞒瞒，单单位位也也没没有有开开展展员员工能力评价，为事故发生埋下了隐患。工能力评价，为事故发生埋下了隐患。二、原
14、因分析二、原因分析 5 5、专业管理制度不规范、专业管理制度不规范 物物资资供供销销公公司司以以及及转转运运库库未未将将技技术术设设备备、行行车车组组织织、信信号号显显示示等等技技术术和和管管理理要要求求，结结合合实实际际，系系统统整整合合，并并形形成成企企业业标标准准执执行行，而而是是仅仅执执行行地地方方铁铁路路技技术术管管理理规规程的有关规定。程的有关规定。二、原因分析二、原因分析 事事故故发发生生后后，我我们们按按照照事事故故发发生生规规律律，运运用用体体系系管管理理思思维维，本本着着“四四不不放放过过”原原则则，在在全全面面分分析析评评价价的的基基础础上上，对对“8.5”“8.5”事事
15、故故进进行行了了认认真真反反思思，应应汲汲取四个方面的教训，并制定相应的风险防范措施。取四个方面的教训，并制定相应的风险防范措施。三、教训与防范三、教训与防范 1 1、员员工工的的个个人人安安全全素素质质与与队队伍伍执执行行力力不不高高，成成为为企企业安全生产水平提升的主要矛盾。业安全生产水平提升的主要矛盾。铁铁路路技技术术管管理理规规程程（铁铁道道部部令令第第29号号）规规定定：身身体体条条件件不不符符合合拟拟任任岗岗位位职职务务要要求求的的，不不得得上上岗岗作作业业。此此次次事事故故调调查查显显示示，当当事事人人张张犇犇无无论论其其生生理理条条件件和和心心理理条条件件，显显然然不不能能够够
16、满满足足机机车车连连接接员员应应该该具具备备的的基基本本要要求求，企企业业没没有有根根据据岗岗位位任任职职条条件件，进进行行认认真真的的员员工工健健康康检检查查和和能能力力评评价价，以以至至在在关关键键岗岗位位、高高风风险险操操作作环环境境下下，员员工个体素质成为导致事故的重大隐患。工个体素质成为导致事故的重大隐患。三、教训与防范三、教训与防范 此此次次事事故故表表明明，现现场场员员工工急急救救、自自救救素素质质差差，面面对对险险情情没没有有在在第第一一时时间间对对伤伤者者实实施施紧紧急急包包扎扎，一一味味等等待待“120”“120”的的救救助助，失失去去了了挽挽救救生生命命的的宝宝贵贵时时机
17、机。虽虽然然转转运运库库在在20092009年年7 7月月，曾曾经经邀邀请请油油田田总总医医院院急急救救中中心心的的专专家家，对对员员工工进进行行了了急急救救常常识识的的现现场场培培训训，但但是培训的效果与实际应急的需要显然存在差距。是培训的效果与实际应急的需要显然存在差距。三、教训与防范三、教训与防范 为为此此，我我们们要要求求各各单单位位，重重新新梳梳理理关关键键岗岗位位用用人人条条件件，落落实实员员工工能能力力评评价价制制度度，深深化化专专业业知知识识与与技技能能考考核核。同同时时，把把人人身身伤伤害害急急救救处处置置知知识识的的培培训训和和演演练练，纳纳入入公公司司日日常常培培训训计计
18、划划，纳纳入入岗岗位位作作业业指指导导书书，把把第第一一时时间间的的应应急急措措施施，作作为为各各类类专专项项预预案案的的基基本本要要求求，并认真组织落实。并认真组织落实。三、教训与防范三、教训与防范 2 2、物物的的不不安安全全状状态态就就是是隐隐患患，不不及及时时整整改改最最终终会会导导致致事事故故的的发发生生。事事故故金金字字塔塔和和冰冰山山理理论论表表明明：物物的的不不安安全全状状态态，构构成成了了潜潜在在的的事事故故。轨轨迹迹交交叉叉理理论论进进一一步步说说明明，当当人人的的不不安安全全行行为为与与物物的的不不安安全全状状态态发发生生交交集集时时，等等待待我我们们的的便便是是事事故故
19、。事事故故调调查查显显示示，连连接接员员站站位位的的平平台台护护栏栏不不完完整整、生生产产现现场场照照明明条条件件差差、连连接接员员行行走走区区域域地地面面不不平平整整等等等，都为事故发生积累了等，都为事故发生积累了“物物”的条件。的条件。三、教训与防范三、教训与防范 3 3、相相关关方方互互相相协协调调，共共同同落落实实安安全全责责任任和和措措施施，是是有有效效控制现场风险的保障。控制现场风险的保障。调调查查显显示示，甲甲乙乙双双方方签签订订的的20102010年年度度安安全全生生产产协协议议中中明明确确规规定定，甲甲方方必必须须为为乙乙方方提提供供符符合合安安全全标标准准的的作作业业场场所
20、所和和设设备备设设施施。事事实实上上，甲甲方方提提供供的的调调车车作作业业现现场场，照照明明设设施施不不足足、没没有有设设置置上上下下车车安安全全位位置置等等。不不符符合合铁铁路路技技术术管管理理规规程程（铁铁道道部部令令第第2929号号）有有关关规规定定。虽虽然然乙乙方方向向甲甲方方作作过过口口头头反反映，但一直没有解决，表明沟通和协调不够。映，但一直没有解决，表明沟通和协调不够。三、教训与防范三、教训与防范 4 4、安安全全生生产产不不能能忽忽视视任任何何环环节节和和部部位位，任任何何疏疏忽忽都都会导致无法挽回的损失。会导致无法挽回的损失。作作为为油油气气勘勘探探开开发发为为主主的的企企业业，一一个个时时期期以以来来，我我们们将将安安全全生生产产的的工工作作重重点点放放在在油油气气生生产产单单位位和和工工程程技技术术服服务务单单位位，一一定定程程度度上上对对相相对对边边缘缘的的后后勤勤服服务务性性单单位位下下的的功功夫夫小小，在在小小工工种种操操作作风风险险的的预预防防与与控控制制措措施施上上研研究究的的不不深深、制定的不细、执行的不严。制定的不细、执行的不严。三、教训与防范三、教训与防范