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1、婴儿黄疸常见疾病葛艳玲云南文山2012-09胆胆红红素素代代谢谢新生儿胆红素代谢特点产生多转运能力不足肝细胞摄取能力不足肝酶活力不足：葡萄糖醛酸转移酶肠肝循环增加：葡萄糖醛酸苷酶新生儿黄疸的分类生理性病理性：早，高，迟，复高间胆与高直胆（淤胆）感染性与非感染性高间接胆红素血症血型不合溶血性：ABO溶血，Rh溶血母乳性：肠肝循环增加遗传或先天代谢性疾病：G-6-PD小儿球形红细胞升高症Crigler-Najjar综合症：葡萄糖醛酰转移酶缺乏(I)或减少(II)Gilbert综合征：肝细胞摄取胆红素及胆红素向微粒体运送障碍，或肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶活性不足高结合胆红素血症感染性TORCHO肝炎病
2、毒ABCEBV梅毒肠道病毒微小病毒B19HHV-6细菌感染药物性非感染性先天性胆道闭锁胆管发育不良新生儿硬化性胆管炎胆总管囊肿遗传代谢性RotorDubin-JonhsonNICCDPFICAlagille遗传代谢性遗传性酪氨酸血症：新生儿期发病者起病急，呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄疸、出血等，肝功能异常，3 9月龄死于肝衰；慢性者1岁后发病半乳糖血症:喂乳类数日即出现呕吐、黄疸、肝肿大，2 5周内发生腹水、出血等肝衰表现遗传性果糖不耐受:人工喂养或喂食加蔗糖的乳制品后出现呕吐、腹泻、低血糖；黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭高结合胆红素血症高结合胆红素血症其他甲低TPN药物性胆汁粘稠综合征先天性
3、胆道闭锁先天性胆道闭锁生后短期内出生后短期内出生后短期内出生后短期内出现现现现黄疸，大便黄疸，大便黄疸，大便黄疸，大便颜颜颜颜色正常或淡黄色正常或淡黄色正常或淡黄色正常或淡黄进进进进展至白陶土色展至白陶土色展至白陶土色展至白陶土色 肝肝肝肝肿肿肿肿大常大常大常大常见见见见，晚期出，晚期出，晚期出，晚期出现现现现脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大结结结结合胆合胆合胆合胆红红红红素升高，素升高，素升高，素升高，转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶轻轻轻轻中度升高，中度升高，中度升高，中度升高，GGT 10GGT 10倍以上升高倍以上升高倍以上升高倍以上升高 肝肝肝肝组织组织组织组织学学学学明明明明显显显显小胆管增生小胆
4、管增生小胆管增生小胆管增生和小胆管栓塞，伴不同程度和小胆管栓塞，伴不同程度和小胆管栓塞，伴不同程度和小胆管栓塞，伴不同程度纤维纤维纤维纤维化化化化和巨和巨和巨和巨细细细细胞胞胞胞转转转转化化化化 （9797）单单单单光子光子光子光子发发发发射射射射计计计计算机化断算机化断算机化断算机化断层显层显层显层显像（像（像（像（SPECT SPECT）、）、）、）、MRCPMRCP、肝胆同、肝胆同、肝胆同、肝胆同位素、肝胆位素、肝胆位素、肝胆位素、肝胆B B超超超超KasaiKasai手术后胆汁流恢复率手术后胆汁流恢复率手术后胆汁流恢复率手术后胆汁流恢复率SokolSokol等：等：等：等：60 d 1
5、20 d 120 d 10%10%20%20%KasaiKasai手术后手术后手术后手术后1010年生存率（非肝移植）年生存率（非肝移植）年生存率（非肝移植）年生存率（非肝移植）YohokuYohoku大学医院大学医院大学医院大学医院 6 0 d 90 d 90 d13%13%胆道闭锁手术时间与预后的关系胆道闭锁手术时间与预后的关系Alagille综合征综合征 常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传(20p12)(20p12)，JAG1JAG1基因缺失或突变基因缺失或突变 临床特征：慢性胆汁淤积（新生儿期可起病）、心脏异临床特征：慢性胆汁淤积（新生儿期可起病）、心脏异常、骨异常（蝴蝶椎）、特征性面容
6、、角膜后胚胎环等常、骨异常（蝴蝶椎）、特征性面容、角膜后胚胎环等 高结合胆红素血症、高结合胆红素血症、TBATBA明显升高明显升高、血转氨酶升高、血转氨酶升高、胆胆固醇固醇和甘油三酯大多三倍以上升高和甘油三酯大多三倍以上升高 肝组织学显示小胆管数量减少，巨细胞转化和胆汁淤积肝组织学显示小胆管数量减少，巨细胞转化和胆汁淤积改变改变Alagille综合征综合征进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)PFICPFIC型（型（BylerByler病）病）FIC1基因突变（18q21-q22）,编码P型ATP酶（ATP8B1），氨基磷脂转运，多种上皮细胞表达（胆管、胃肠道、胰腺和
7、肺）生后36月黄疸，肝脏肿大，胆汁性肝硬化，脂溶性维生素缺乏，皮肤明显搔痒，持续腹泻血清血清血清血清GGTGGT正常正常正常正常 肝组织炎症反应轻，有胆栓形成，电镜下可见特殊的胆汁颗粒 进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)(PFIC)PFIC型 基因ABCB11突变（2q24），编码蛋白BSEP，毛细胆管胆盐转运障碍 进行性胆汁郁积，皮肤搔痒，总胆汁酸水平明显升高，临床临床临床临床表现似表现似表现似表现似PFICPFIC型，无肝外表现型，无肝外表现型，无肝外表现型，无肝外表现血清血清血清血清GGTGGT正常正常正常正常 肝组织表现有巨巨巨巨细细细细胞胞胞胞转转转转化
8、、炎症反化、炎症反化、炎症反化、炎症反应应应应、胆小管增生和、胆小管增生和、胆小管增生和、胆小管增生和纤维纤维纤维纤维化，化，化，化，可可可可较较较较快快快快发发发发展至肝硬化展至肝硬化展至肝硬化展至肝硬化 进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)PFIC 型 MDR3（ABCB4）基因突变，编码毛细胆管膜磷脂酰胆碱转移酶，胆汁中磷脂明显降低婴儿和儿童期起病，表现有严重肝病血清血清血清血清GGTGGT升高升高升高升高 肝组织弥漫性肝细胞损害、胆汁郁积、门管区炎症、胆小管增生及纤维化肝内胆汁淤积相关基因及转运蛋白肝内胆汁淤积相关基因及转运蛋白毛细胆管毛细胆管胆管胆管NIC
9、CD/瓜氨酸血症瓜氨酸血症型型常染色体隐性遗传，精氨酸琥珀酸盐合成酶（常染色体隐性遗传，精氨酸琥珀酸盐合成酶（常染色体隐性遗传，精氨酸琥珀酸盐合成酶（常染色体隐性遗传，精氨酸琥珀酸盐合成酶（ASSASS）缺）缺）缺）缺陷陷陷陷IIII型（成人型）肝特异性型（成人型）肝特异性型（成人型）肝特异性型（成人型）肝特异性ASSASS缺陷，缺陷，缺陷，缺陷，SLC25A13 SLC25A13 基因基因基因基因突突突突变（变（变（变（7q21.3.7q21.3.），编码），编码），编码），编码 CitrinCitrin蛋白蛋白蛋白蛋白（线粒体天冬氨酸谷氨（线粒体天冬氨酸谷氨（线粒体天冬氨酸谷氨（线粒体天冬
10、氨酸谷氨酸载体）酸载体）酸载体）酸载体）糖有氧酵解、糖异生、尿素循环、蛋白质和核苷酸合糖有氧酵解、糖异生、尿素循环、蛋白质和核苷酸合糖有氧酵解、糖异生、尿素循环、蛋白质和核苷酸合糖有氧酵解、糖异生、尿素循环、蛋白质和核苷酸合成过程等障碍成过程等障碍成过程等障碍成过程等障碍NICCD/瓜氨酸血症瓜氨酸血症型型黄疸持续不退、肝脾肿大黄疸持续不退、肝脾肿大 ，转氨酶异常，转氨酶异常，TBATBA升高，升高，低血低血 糖、高乳酸、高氨血症、低蛋白、高脂血症和半乳糖血症，糖、高乳酸、高氨血症、低蛋白、高脂血症和半乳糖血症，甲胎蛋白明显升高甲胎蛋白明显升高甲胎蛋白明显升高甲胎蛋白明显升高 凝血功能轻度异常
11、：补充凝血功能轻度异常：补充K1K1很快纠正很快纠正肝脏病理：弥漫性脂肪变性和胆汁郁积肝脏病理：弥漫性脂肪变性和胆汁郁积 血串联质谱血串联质谱：多种氨基酸异常升高（：多种氨基酸异常升高（酪氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、蛋氨酸、瓜瓜 氨酸氨酸、苏氨酸等、苏氨酸等 尿气色质谱（尿气色质谱（GC-MSGC-MS）：大量半乳糖和半乳糖醇）：大量半乳糖和半乳糖醇 NICCDNICCD治疗特殊奶粉：纽太特，蔼尔舒异食癖：厌糖类淀粉类，喜豆类肉类成人须注意事项避免快速输注甘油果糖，加重疾病甚至导致死亡先天性胆汁酸合成障碍先天性胆汁酸合成障碍3-3-羟基羟基-5-C27-5-C27-类固醇氧化脱氢酶类固醇氧化脱氢酶(
12、3-HSD)(3-HSD)缺陷，缺陷，4-3-4-3-氧固醇氧固醇-5-5还原酶缺陷，氧固醇还原酶缺陷，氧固醇77羟化酶缺羟化酶缺陷陷黄疸、肝肿大、转氨酶升高黄疸、肝肿大、转氨酶升高血清血清GGTGGT和胆汁酸正常和胆汁酸正常肝组织表现可有巨细胞转化、慢性肝炎、胆汁淤肝组织表现可有巨细胞转化、慢性肝炎、胆汁淤积、纤维化等积、纤维化等尿串联质谱检测尿串联质谱检测英国英国英国英国伦伦伦伦敦国王学院医院儿童肝病科敦国王学院医院儿童肝病科敦国王学院医院儿童肝病科敦国王学院医院儿童肝病科新生儿胆汁淤新生儿胆汁淤新生儿胆汁淤新生儿胆汁淤积积积积症的病因分布症的病因分布症的病因分布症的病因分布1991-20
13、08(n=1625)1991-2008(n=1625)本院婴儿肝病综合症病因分布本院婴儿肝病综合症病因分布（347例例）高间胆血症的治疗光疗肝酶诱导剂白蛋白纠酸换血胆汁淤积治疗胆汁淤积治疗熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸151530mg/kg.d 30mg/kg.d 分次口服分次口服分次口服分次口服亲水性、肝细胞保护性胆酸，增加胆流，促进胆酸转运和亲水性、肝细胞保护性胆酸，增加胆流，促进胆酸转运和亲水性、肝细胞保护性胆酸，增加胆流，促进胆酸转运和亲水性、肝细胞保护性胆酸，增加胆流，促进胆酸转运和解毒，保护胆管膜和肝细胞，抗炎。改善胆汁淤积患儿临解毒，保护胆管膜和肝细胞，抗炎。改善胆汁淤
14、积患儿临解毒，保护胆管膜和肝细胞，抗炎。改善胆汁淤积患儿临解毒，保护胆管膜和肝细胞，抗炎。改善胆汁淤积患儿临床和血清生化指标床和血清生化指标床和血清生化指标床和血清生化指标利福平利福平利福平利福平 5 510mg/kg.d 10mg/kg.d 分二次口服分二次口服分二次口服分二次口服缓解瘙痒，降低转氨酶、缓解瘙痒，降低转氨酶、缓解瘙痒，降低转氨酶、缓解瘙痒，降低转氨酶、GGTGGT和和和和AKPAKP水平。诱导疏水性水平。诱导疏水性水平。诱导疏水性水平。诱导疏水性胆酸羟基化，降低毒性胆酸羟基化，降低毒性胆酸羟基化，降低毒性胆酸羟基化，降低毒性 考来烯胺考来烯胺考来烯胺考来烯胺胆汁淤积治疗胆汁淤积治疗外科手术外科手术部分胆汁外分流术或回肠旁置手术部分胆汁外分流术或回肠旁置手术部分胆汁外分流术或回肠旁置手术部分胆汁外分流术或回肠旁置手术（PFIC PFIC 型型型型 型，型，型，型，AlagilleAlagille）阻断肠肝循环，减轻胆汁淤积阻断肠肝循环，减轻胆汁淤积阻断肠肝循环，减轻胆汁淤积阻断肠肝循环，减轻胆汁淤积临床部分缓解（瘙痒、生化、病理、生长发育）临床部分缓解（瘙痒、生化、病理、生长发育）临床部分缓解（瘙痒、生化、病理、生长发育）临床部分缓解（瘙痒、生化、病理、生长发育）肝移植术肝移植术熊去氧胆酸和利福平治疗胆汁淤积的作用机制熊去氧胆酸和利福平治疗胆汁淤积的作用机制